富血小板血漿與濃縮生長(zhǎng)因子修復(fù)糖尿病足創(chuàng)面的臨床觀察

王耀金 王麗英 李永林 陳龍金 薛會(huì)朝

[摘要]目的：探究富血小板血漿（Platelet rich plasma，PRP）與濃縮生長(zhǎng)因子（Concentrated growth factor，CGF）修復(fù)糖尿病足創(chuàng)面的臨床效果。方法：回顧性分析2017年6月-2022年10月筆者醫(yī)院收治的90例糖尿病足患者臨床資料，按照治療方法的不同將患者分為CGF組、PRP組和常規(guī)治療組各30例。統(tǒng)計(jì)比較三組創(chuàng)面換藥次數(shù)、愈合時(shí)間、細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率、不良反應(yīng)及治療總有效率。結(jié)果：三組換藥次數(shù)及創(chuàng)面愈合時(shí)間比較均CGF組＜PRP組＜常規(guī)組（P＜0.05）；治療1、2周后，三組創(chuàng)面細(xì)菌感染陽(yáng)性率比較，均CGF組＜PRP組＜常規(guī)組（P＜0.05）。三組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；CGF組、PRP組總有效率均高于常規(guī)組（P＜0.05）；CGF組與PRP組總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。三組均無(wú)明顯不良反應(yīng)。結(jié)論：CGF和PRP作為血小板活性物質(zhì)，能夠促進(jìn)創(chuàng)面愈合，發(fā)揮抗炎抑菌作用。與PRP相比，CGF更能縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，減少換藥次數(shù)，抑菌效果更好，但兩者在治療總有效率方面效果相當(dāng)。

[關(guān)鍵詞]富血小板血漿；濃縮生長(zhǎng)因子；糖尿病足；組織修復(fù)；創(chuàng)面愈合

[中圖分類號(hào)]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2024）05-0038-04

Clinical Observation of Platelet-rich Plasma and Concentrated Growth Factor in the Repair of Diabetic Foot Wounds

WANG Yaojin1， WANG Liying2， LI Yonglin1， CHEN Longjin1， XUE Huichao3

（ 1.Department of Plastic Surgery， Zhengzhou First People's Hospital， Zhengzhou 450000， Henan， China; 2.Department of Wound Repair， Zhengzhou First People's Hospital， Zhengzhou 450000， Henan， China; 3.Xinxiang Medical University， Xinxiang 453000， Henan， China ）

Abstract： Objective? To investigate the clinical effect of Platelet rich plasma （PRP） and Concentrated growth factor （CGF） in repairing diabetic foot wounds. Methods? The clinical data of 90 patients with diabetic foot admitted to author's hospital from June 2017 to October 2022 were retrospectively analyzed. According to the different treatment methods， the patients were divided into CGF group， PRP group and conventional treatment group， with 30 cases in each group. The number of wound dressing changes， healing time， positive rate of bacterial culture， adverse reactions， and total effective rate of treatment were statistically compared among the three groups. Results? The frequency of dressing change and wound healing time of the three groups were compared with CGF group ＜ PRP group ＜ conventional group （P＜0.05）. After 1 and 2 weeks of treatment， the positive rates of bacterial infection in the three groups were as follows： CGF group ＜ PRP group ＜ conventional group （P＜0.05）. There was statistically significant difference in the total effective rate among the three groups （P＜0.05）. The total effective rates in CGF group and PRP group were higher than those in conventional group （P＜0.05）. There was no significant difference in the total effective rate between CGF group and PRP group （P＞0.05）. There were no obvious adverse reactions in the three groups. Conclusion? As platelet active substances， CGF and PRP can promote wound healing and play an anti-inflammatory and antibacterial role.Compared with PRP， CGF can shorten the wound healing time， reduce the number of dressing changes， and have better bacteriostatic effect; but there is no significant difference in the total treatment efficiency between the two groups.

Key words： platelet-rich plasma; concentrate growth factors; diabetic foot; tissue repair; wound healing

臨床上，引起慢性創(chuàng)面的原因有很多，而糖尿病足是最具代表性的慢性創(chuàng)面之一[1]。糖尿病足治療方法較多，包括常規(guī)清創(chuàng)換藥、各種藥物治療、物理治療及手術(shù)治療等。PRP是第一代血小板衍生物，含多種類型的生長(zhǎng)因子，其中的白細(xì)胞可發(fā)揮抗炎作用。CGF是第三代血小板衍生物，制備流程相對(duì)簡(jiǎn)單，作為自體來(lái)源的血小板活性物質(zhì)。PRP和CGF因其促進(jìn)組織修復(fù)再生的生物學(xué)優(yōu)勢(shì)逐漸被應(yīng)用于創(chuàng)面修復(fù)科、口腔科、骨科等領(lǐng)域。近年來(lái)，有研究分別報(bào)道PRP、CGF治療慢性創(chuàng)面療效確切[2]，但有關(guān)兩者治療糖尿病足的對(duì)比研究報(bào)道較少?；诖?，本研究旨在分析比較PRP、CGF治療糖尿病足的療效，以期為糖尿病足的治療提供參考，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：回顧性分析2017年6月-2022年10月筆者醫(yī)院收治的90例糖尿病足患者臨床資料，按照治療方法的不同將患者分為CGF組、PRP組和常規(guī)治療組，各30例。三組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確糖尿病病史；②糖尿病足創(chuàng)面面積＜12 cm2，Wagner分級(jí)2～3級(jí)；③神志清，能夠積極配合研究。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①治療前近半年有激素或其他血小板制品治療史；②合并嚴(yán)重全身性感染；③合并嚴(yán)重心肺疾病；④合并凝血功能障礙；⑤處于懷孕或哺乳期。

1.3 方法：治療前，監(jiān)測(cè)并控制患者血糖，使患者血糖保持穩(wěn)定。對(duì)糖尿病足創(chuàng)面進(jìn)行一般物理清創(chuàng)，清除壞死組織和分泌物，并行細(xì)菌培養(yǎng)，適當(dāng)搔刮創(chuàng)面及邊緣至輕微滲血，最后用碘伏消毒創(chuàng)面[3]。

1.3.1 CGF組：給予自體CGF治療。①依據(jù)創(chuàng)面大小按需采集患者靜脈血，采血量20～30 ml，將試管對(duì)稱放入Medifuge離心機(jī)（意大利Silfradent公司），調(diào)節(jié)至CGF制備模式并設(shè)置參數(shù)[4]，離心后血液分成3層，中間層即為CGF。②創(chuàng)面清創(chuàng)消毒后，用1 ml注射器將制得的CGF注射于創(chuàng)面基底，每次注射前先回抽注射器，注射后針孔處用棉簽適當(dāng)加壓避免出血，同時(shí)用鑷子輔助將多余的CGF均勻覆蓋創(chuàng)面及創(chuàng)緣，用自粘性軟聚硅酮泡沫敷料覆蓋創(chuàng)面及創(chuàng)周至少2 cm，依據(jù)創(chuàng)面滲透情況常規(guī)外科換藥至創(chuàng)面愈合。

1.3.2 PRP組：給予自體PRP治療。①PRP的制備：依據(jù)創(chuàng)面大小按需采集患者靜脈血，采血量20～30 ml，將樣本放入離心機(jī)初步離心（1 500 r/min，10 min），可見(jiàn)試管中血液分成3層，自上而下分別為貧血小板血漿層、濃縮血小板層和紅細(xì)胞[5]，棄去紅細(xì)胞層后放入新的離心管進(jìn)行二次離心（2 800 r/min，10 min），離心后棄去上層血清，加入激活劑后混勻靜置制得PRP。②創(chuàng)面清創(chuàng)消毒后，用1 ml注射器將制得的PRP注射于創(chuàng)面基底，每次注射前先回抽注射器，注射后針孔處用棉簽適當(dāng)加壓避免出血，同時(shí)用鑷子輔助將PRP均勻覆蓋創(chuàng)面及創(chuàng)緣，用自粘性軟聚硅酮泡沫敷料覆蓋創(chuàng)面及創(chuàng)周至少2 cm，依據(jù)創(chuàng)面滲透情況常規(guī)外科換藥至創(chuàng)面愈合。

1.3.3 常規(guī)組：給予常規(guī)換藥治療。創(chuàng)面清創(chuàng)消毒后，涂抹莫匹羅星軟膏（過(guò)敏者改用多粘菌素軟膏），相對(duì)平坦的創(chuàng)面可覆蓋凡士林紗布，最后用自粘性軟聚硅酮泡沫敷料覆蓋創(chuàng)面及創(chuàng)周至少2 cm，依據(jù)創(chuàng)面滲透情況換藥，每次換藥打開敷料時(shí)注意適當(dāng)將敷料打濕減輕與創(chuàng)面粘連引起的疼痛感，同時(shí)注意觀察肉芽組織的生長(zhǎng)情況，避免破壞新生肉芽組織，依據(jù)創(chuàng)面滲透情況適當(dāng)增加換藥次數(shù)，持續(xù)治療5周，并觀察治療效果。

所有患者換藥后均避免足部過(guò)度活動(dòng)，同時(shí)每周由固定研究人員對(duì)各組創(chuàng)面愈合情況進(jìn)行記錄。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 創(chuàng)面愈合時(shí)間：記錄創(chuàng)面開始治療至完全上皮化所需時(shí)間。

1.4.2 換藥次數(shù)：統(tǒng)計(jì)各組治療期間總換藥次數(shù)。

1.4.3 創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)情況：首次治療前和治療1周、兩周時(shí)對(duì)創(chuàng)面分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)并記錄。

1.4.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況：觀察記錄三組患者接受治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4.5 療效：治療4周后，評(píng)估兩組患者療效。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)面無(wú)紅腫瘙癢癥狀，且疼痛感明顯下降，愈合面積大于70%為顯效；創(chuàng)面疼痛紅腫伴瘙癢癥狀減輕，愈合面積50%～70%為有效；愈合面積不足50%，創(chuàng)面癥狀無(wú)改善甚至出現(xiàn)創(chuàng)面破潰或感染加重為無(wú)效[6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 25.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x?±s）表示，正態(tài)數(shù)據(jù)比較采用方差分析，非正態(tài)數(shù)據(jù)采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例和百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 三組換藥次數(shù)及創(chuàng)面愈合時(shí)間比較：三組換藥次數(shù)及創(chuàng)面愈合時(shí)間比較均CGF組＜PRP組＜常規(guī)組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.2 三組創(chuàng)面細(xì)菌感染情況比較：治療前，三組患者均存在細(xì)菌感染（金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌為主）情況；治療1、2周后，三組創(chuàng)面細(xì)菌感染陽(yáng)性率比較，均CGF組＜PRP組＜常規(guī)組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 三組不良反應(yīng)比較：CGF組中有2例首次治療后出現(xiàn)創(chuàng)面滲血情況，考慮注射器針孔扎破血管所致，給予冰敷壓迫后癥狀緩解；PRP組中有1例治療后出現(xiàn)創(chuàng)周瘙癢，伴少許分泌物滲出，考慮輕微過(guò)敏，無(wú)明顯紅腫現(xiàn)象，觀察半小時(shí)后癥狀消失。三組均無(wú)明顯不良反應(yīng)。

2.4 三組療效比較：三組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；CGF組、PRP組總有效率均高于常規(guī)組（P＜0.05）；CGF組與PRP組總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

2.5 典型病例：某女，57歲，以截肢術(shù)后足底創(chuàng)面難愈合2個(gè)月余為主訴入院，既往糖尿病病史12年。?？撇轶w：右足第二趾缺如，足底可見(jiàn)面積約2.8 cm×2.5 cm不規(guī)則創(chuàng)面，創(chuàng)面基底發(fā)紅，伴少量分泌物。入院后監(jiān)測(cè)血糖，維持血糖穩(wěn)定，創(chuàng)面清創(chuàng)后行CGF治療，定期換藥，治療17 d后創(chuàng)面基本愈合。

3? 討論

機(jī)體組織的完整性受到破壞即形成創(chuàng)面，損傷發(fā)生后機(jī)體啟動(dòng)愈合修復(fù)程序。創(chuàng)面愈合分為炎性滲出期、肉芽組織形成期和瘢痕形成期。一般超過(guò)1個(gè)月未能愈合的創(chuàng)面稱為慢性難愈性創(chuàng)面。慢性創(chuàng)面常伴局部滲出和異味、創(chuàng)緣皮膚發(fā)黑及疼痛感。研究發(fā)現(xiàn)慢性創(chuàng)面生長(zhǎng)因子及其受體利用度下降，基質(zhì)蛋白破壞導(dǎo)致血管病變，促進(jìn)愈合的關(guān)鍵是重建良好的血運(yùn)和再上皮化[7]。近年來(lái)，隨著生活水平提高和生活質(zhì)量改善，糖尿病發(fā)病率逐年增高，我國(guó)糖尿病患者總數(shù)占據(jù)全球首位，與糖尿病治療相關(guān)的醫(yī)療支出占全球第二位，而包括糖尿病足在內(nèi)的慢性創(chuàng)面發(fā)生率也在隨之升高。有學(xué)者從分子機(jī)制探討糖尿病足創(chuàng)面形成的原因，認(rèn)為糖尿病足創(chuàng)面是由細(xì)胞因子分泌的改變和生長(zhǎng)因子的異常產(chǎn)生引起[8]；蛋白酶成分的改變也是糖尿病足發(fā)生的機(jī)制。由于糖尿病足創(chuàng)面發(fā)病機(jī)制不同，其愈合機(jī)制也較復(fù)雜。通常情況下糖尿病患者血漿滲透壓升高會(huì)抑制炎性細(xì)胞如巨噬細(xì)胞的吞噬降解能力，不利于初期創(chuàng)面修復(fù)[9]；糖尿病潰瘍創(chuàng)面難愈合的另外一個(gè)原因是抗感染能力下降。高血糖環(huán)境利于鏈球菌、大腸桿菌生長(zhǎng)繁殖，機(jī)體周圍血管病變使局部組織或臟器抗感染的應(yīng)激反應(yīng)能力下降，機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)被打破，代謝失衡產(chǎn)生機(jī)體免疫防御能力下降，進(jìn)而產(chǎn)生難以控制的感染[10]；如何促進(jìn)以糖尿病足為代表的慢性創(chuàng)面愈合一直是醫(yī)學(xué)界努力的方向。

負(fù)壓創(chuàng)面引流技術(shù)是糖尿病足臨床中常用的治療方法，該法能夠快速清除細(xì)菌，并有一定的誘導(dǎo)血管生成作用；在糖尿病足早期應(yīng)用動(dòng)脈微灌注療法有助于改善微循環(huán)，延緩病情進(jìn)展，降低創(chuàng)面破潰率和截肢率[11]；介入治療可以改善下肢血供，改善周圍循環(huán)，促進(jìn)潰瘍愈合；隨著先進(jìn)敷料在臨床的開發(fā)應(yīng)用，糖尿病足創(chuàng)面也可外用敷料提高愈合效果。盡管多種方法應(yīng)用于糖尿病足創(chuàng)面，但創(chuàng)面愈合仍然較為困難。隨著研究的深入，生長(zhǎng)因子療法也被應(yīng)用于慢性創(chuàng)面治療，其臨床療效逐漸受到肯定。

濃縮血小板中的白細(xì)胞具有免疫防御作用，可增強(qiáng)局部抗感染能力，糖尿病足易合并細(xì)菌感染，激活組織異常炎性反應(yīng)產(chǎn)生炎性因子，降解壞死組織同時(shí)也破壞生長(zhǎng)因子。PRP含有的纖維蛋白基質(zhì)支架具有三維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，可維持生長(zhǎng)因子的釋放并提高抗感染效能[12]。CGF由靜脈血經(jīng)變速離心制得。其制備過(guò)程簡(jiǎn)單，且無(wú)需添加外源性激活劑，減少了外源性感染和機(jī)體排異風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。CGF與PRP相比含有更高濃度的生長(zhǎng)因子；且CGF含有CD34+分子，這是區(qū)別于PRP的重要一點(diǎn)，CD34+提示CGF中含有造血干細(xì)胞，為進(jìn)一步促進(jìn)修復(fù)細(xì)胞分化遷移提供可能，有利于微循環(huán)重建與組織修復(fù)[15]；自噬是組織修復(fù)中機(jī)體的自我防御，通過(guò)自噬清除壞死組織，糖尿病足血管病變及持續(xù)的細(xì)菌感染使得細(xì)胞自噬水平下降，生長(zhǎng)因子可提高自噬水平[16]，但是具體機(jī)制仍在研究中。

糖尿病足的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，其治療方法也是遵循個(gè)體化的原則。通過(guò)對(duì)比CGF、PRP在糖尿病足潰瘍創(chuàng)面修復(fù)領(lǐng)域的療效，結(jié)果初步顯示兩者作為血小板活性物質(zhì)，均能縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，減少換藥次數(shù)，減輕細(xì)菌感染率，提高治療有效率。與PRP相比，CGF更能縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，減少換藥次數(shù)，抑菌效果更好，但兩者治療總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于合并貧血、營(yíng)養(yǎng)不良或機(jī)體存在潛在部位炎癥的慢性難愈合創(chuàng)面，PRP和CGF療效是否存在差異及差異的具體程度，需進(jìn)一步大樣本研究。與PRP相關(guān)的各類副產(chǎn)品命名目前尚未統(tǒng)一，制備離心過(guò)程中的紅細(xì)胞成分可能會(huì)抑制單核巨噬細(xì)胞的遷移，引起紅細(xì)胞凋亡，未來(lái)有待深入研究；糖尿病足作為慢性難愈性創(chuàng)面的典型代表之一，長(zhǎng)期難以愈合，伴發(fā)惡變的機(jī)率隨之增高，加快創(chuàng)面愈合是預(yù)防惡變的直接有效措施，未來(lái)尚需進(jìn)一步研究生長(zhǎng)因子療法聯(lián)合其他方法治療糖尿病足創(chuàng)面的療效。

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[收稿日期]2023-03-07

本文引用格式：王耀金，王麗英，李永林，等.富血小板血漿與濃縮生長(zhǎng)因子修復(fù)糖尿病足創(chuàng)面的臨床觀察[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2024，33（5）：38-41.