從“心合小腸”理論探析阿爾茨海默病證治

邱華安 ，劉侃 ，盛望 ，王小菊 ，曾陽(yáng) ，李宇翔 ，何飄 ，樸美虹 ，胡國(guó)恒

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208

阿爾茨海默?。ˋlzheimer disease，AD）屬神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，表現(xiàn)為認(rèn)知障礙、記憶力減退、自主生活能力下降，嚴(yán)重時(shí)影響日常生活。目前，臨床治療AD以膽堿酯酶抑制劑和N-甲基-D-天門冬氨酸（NMDA）受體拮抗劑為主。AD屬中醫(yī)學(xué)“癡呆”“呆病”“健忘”“善忘”范疇，病位在腦，與心、脾、腎相關(guān)，病機(jī)為髓減腦消，神機(jī)失用，病性為本虛標(biāo)實(shí)。筆者以《靈樞·本輸》“心合小腸”為啟發(fā)，認(rèn)為AD因心與小腸功能失調(diào)而發(fā)病，核心病機(jī)為營(yíng)衛(wèi)郁滯，痰瘀阻絡(luò)。并基于“心合小腸”理論遣方用藥，臨床療效顯著，茲介紹如下。

1 “心合小腸”理論基礎(chǔ)

《素問·五藏生成篇》載：“諸血者，皆屬于心?！毙臍獬渑?，血液充盈，脈道通利，生命活動(dòng)得以正常維持。小腸在飲食水谷消化傳導(dǎo)及水液代謝環(huán)節(jié)起重要作用。心與小腸關(guān)系密切，共同作用于人體氣血津液的生成、運(yùn)行及精神活動(dòng)的調(diào)控[1]。

1.1 心與小腸相表里

手少陰心經(jīng)與手太陽(yáng)小腸經(jīng)相互絡(luò)屬，互為表里，心與小腸在生理、病理上關(guān)系密切。唐容川提出“小腸全體，生連油膜……心與小腸交通處，全從包絡(luò)透出，下行達(dá)于油膜，乃與小腸相通”。心與小腸之間通過油膜（三焦）相連接[2]，小腸受盛五谷所化精微上輸于心，奉心化赤而化血；心主血脈，心血下行助小腸化物[3]?！堆C論》載：“心與小腸相為表里，遺熱于小腸則小便赤澀?！毙南导膊〕Ｍㄟ^經(jīng)絡(luò)下移小腸，造成小腸功能失司，小腸功能失調(diào)亦可上傳于心。

1.2 小腸代心氣化，通調(diào)水道

《素問·經(jīng)脈別論篇》載：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。”心陽(yáng)對(duì)全身臟腑起著溫煦作用，水液生成代謝依賴心陽(yáng)推動(dòng)。小腸為心之腑，同屬于火，又稱赤腸，主水液。心陽(yáng)溫煦，則小腸得以氣化飲食水谷中水液，使水液中質(zhì)清的部分隨脾氣向上輸布，濡潤(rùn)臟腑；質(zhì)濁的部分下入膀胱，化為小便排出體外。若心熱下移，小腸郁熱內(nèi)結(jié)，則大便干而小便赤澀；若心陽(yáng)不足，小腸之火受傷則腹痛泄瀉，小便不利。

1.3 小腸化物輸精，助心主神

血液是神志活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，心之氣血充沛，脈道通利，則臟腑氣血沖和，心神清明。小腸為血化之府，是維持心血充沛的關(guān)鍵。水谷進(jìn)入小腸，小腸泌別清濁，精微上奉于心，血乃生成，心血得以充盈；糟粕排泄體外，維持身體氣血、陰陽(yáng)平衡。若小腸功能失司，則精微不生，心血生成不足，可出現(xiàn)精神不佳、善忘失眠等癥；糟粕不降，氣血失和，釀生痰、瘀等病理產(chǎn)物，影響心神清明。因此，小腸功能正常是心血充盈的必要條件，“心合小腸”理論與神志活動(dòng)密切相關(guān)。

2 “心合小腸”與腦-腸軸

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“心主藏神”包含中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能[4]，“心合小腸”可作為“腦-腸”軸的理論基礎(chǔ)。腸道與腦的神經(jīng)遞質(zhì)及神經(jīng)反射功能十分相似，故又有“腹腦”之稱。研究表明，調(diào)節(jié)腸道微環(huán)境在一定程度上可保護(hù)大腦神經(jīng)元，對(duì)人體學(xué)習(xí)、記憶能力的提高起重要作用[5]?！靶暮闲∧c”理論應(yīng)用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)與腸道菌群的相互關(guān)系對(duì)腦部疾病的預(yù)防與治療具有深刻的指導(dǎo)意義[6]。

3 病因病機(jī)

筆者認(rèn)為，AD核心病機(jī)在于心與小腸功能失調(diào)，營(yíng)衛(wèi)郁滯，痰瘀阻絡(luò)?！鹅`樞·大惑論》載：“上氣不足，下氣有余，腸胃實(shí)而心肺虛，虛則營(yíng)衛(wèi)留于下，久之不以時(shí)上，故善忘也?！睜I(yíng)衛(wèi)郁滯于下，難以輸布于上，心神不足，腦中氣血虧虛，髓海失養(yǎng)，神機(jī)失用，發(fā)為癡呆。營(yíng)衛(wèi)郁滯于胃腸是致病關(guān)鍵。心陽(yáng)不足或小腸受寒，氣血不行，水道不通，則痰濁水飲內(nèi)生；心火旺盛或小腸有熱，熱盛傷津，煉液成痰，痰火相結(jié)，氣血逆亂，瘀阻腦絡(luò)；痰瘀日久入腎，腎元不足，腦髓化生乏源，則病情進(jìn)一步惡化。

3.1 髓海失養(yǎng)

《靈樞·天年》載：“血?dú)庖押?，榮衛(wèi)已通，五藏已成，神氣舍心，魂魄畢具，乃成為人?！睔庋?、營(yíng)衛(wèi)、臟腑是人體生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，神是人體生命活力的表現(xiàn)，亦是氣血、營(yíng)衛(wèi)、臟腑功能活動(dòng)的外在反映。營(yíng)衛(wèi)氣血調(diào)和通暢，五臟功能協(xié)調(diào)則人體康健。小腸腑氣不通，阻滯氣血運(yùn)轉(zhuǎn)，營(yíng)衛(wèi)郁滯胃腸，不能上達(dá)，致上部心肺氣血虧虛。心神不足，肺氣不利，腦中氣血虧虛，髓海失養(yǎng)，發(fā)為癡呆。故AD患者多表現(xiàn)為精神不振、少氣懶言、記憶減退。

3.2 痰濁痹阻經(jīng)脈

痰飲是人體津液代謝異常的病理產(chǎn)物，具有阻礙氣機(jī)、壅塞經(jīng)絡(luò)的特點(diǎn)，是老年疾病發(fā)生發(fā)展的重要因素[7]?！侗孀C奇聞》載“痰積于胸中，盤踞于心外，使神明不清而成呆病矣”，明確指出痰濁是癡呆發(fā)病的重要因素之一。心陽(yáng)不足，陽(yáng)氣輸布不暢，氣滯則血行不暢，血不利則為水，水停痰凝；小腸受心所累或受寒邪所侵，致使小腸火衰，氣化失司，水液無(wú)法上布臟腑及下輸膀胱，水飲留聚胃腸，郁而成痰；心與小腸火虛，無(wú)法下降溫暖腎水，致使腎虛有寒，水火未既，腎臟無(wú)法正常制水，痰飲水濕內(nèi)生。痰濁痹阻經(jīng)脈，加劇心之氣血運(yùn)行不暢，使心神失養(yǎng)，出現(xiàn)健忘、失眠等癥；又可上犯蒙蔽清竅，故AD患者可見頭暈、頭痛等臨床表現(xiàn)。

3.3 腦絡(luò)失濡

《血證論》“又凡心有瘀血，亦令健忘”，可以看出瘀血是AD的關(guān)鍵致病因素之一。心與小腸相表里而共主血，心火亢盛易移于小腸，或小腸實(shí)熱循經(jīng)上犯于心，皆可致胃腸津液不足，腸燥失其濡潤(rùn)。血分有熱，心氣不寧則血妄行，灼傷血絡(luò)，瘀血內(nèi)生，患者出現(xiàn)大便秘結(jié)、小便澀少、舌黯紅等癥狀；寒邪侵襲小腸，寒性收引，凝滯血脈，瘀血于內(nèi)，患者表現(xiàn)為腹部冷痛、水谷不化、手足不溫、肌膚甲錯(cuò)。瘀血既阻滯人體氣血運(yùn)行，又影響津液輸布，致虛、瘀、痰并見，致神機(jī)失用，加重AD病情。

4 辨證論治

4.1 調(diào)腑行氣，養(yǎng)心安神

AD患者多為老年人，喜靜而少動(dòng)，脾胃本弱，飲食不慎或外感邪氣易傷及腸腑，影響小腸功能。小腸功能失調(diào)表現(xiàn)為二便異常，若患者飲食肥甘厚膩，小腸氣機(jī)郁滯而傳化不利，則氣郁化生內(nèi)熱。實(shí)熱循經(jīng)上炎，心火亢盛擾亂心神，患者表現(xiàn)為心煩不寐，腹脹便閉、小便短赤，治以通腑泄熱，寧心和營(yíng)。若患者喜食寒涼，陽(yáng)氣不足，易致小腸虛寒，行水不利，飲邪上逆于心，久而損及心陽(yáng)，患者可見心胸疼痛、腹痛腹瀉、小便短少等癥，治以溫腑散寒，調(diào)營(yíng)養(yǎng)心。

4.2 豁痰化瘀，多臟調(diào)燮

AD虛中夾實(shí)，治療時(shí)應(yīng)兼顧豁痰化瘀。老年人或脾胃虛弱，或肺氣失宣，或肝腎不足，致水濕停聚，則生痰飲，故常以理氣健脾、宣肺行水、溫腎助陽(yáng)為法。AD患者病程較長(zhǎng)，氣血失調(diào)日久，易瘀阻血絡(luò)，可見舌黯、舌下脈絡(luò)迂曲、肌膚甲錯(cuò)等癥。治療當(dāng)以行氣活血，祛瘀通絡(luò)。瘀血散則新血得生，榮衛(wèi)疏通，臟氣得養(yǎng)。若患者兼有氣短懶言、腰膝酸軟，考慮脾腎兩虛，髓海不足，當(dāng)雙補(bǔ)脾腎，益氣填精。若患者急躁易怒，面紅目赤，兼有血壓難降，此為肝陽(yáng)上逆，當(dāng)以平肝潛陽(yáng)。

5 遣方用藥

筆者以調(diào)腑行氣，養(yǎng)心安神，豁痰化瘀為基本治法，自制安心助神飲治療AD。該方由人參、白術(shù)、神曲、枳實(shí)、丹參、當(dāng)歸、法半夏、陳皮、石菖蒲、茯苓、酸棗仁、柏子仁組成。方中人參大補(bǔ)元?dú)?，生陰血，氣補(bǔ)則腑氣以通，血隨氣以行，郁滯得散，故能益智添精助神；白術(shù)、神曲健脾和胃益氣；枳實(shí)破氣消積，化痰散痞以通腑；丹參歸心與小腸經(jīng)，專入血分，可內(nèi)達(dá)臟腑而化瘀滯，通脈絡(luò)，養(yǎng)神定志；當(dāng)歸可補(bǔ)血活血，與丹參加強(qiáng)人參通血脈之力；法半夏、陳皮、石菖蒲燥濕健脾，豁痰開竅；茯苓、酸棗仁、柏子仁養(yǎng)心安神。諸藥合用，旨在調(diào)腑行氣，養(yǎng)心安神，豁痰化瘀，以達(dá)營(yíng)衛(wèi)舒暢，氣血沖和，心神充足，腦竅清明療效。若患者久病氣虛較甚，體虛乏力，可加用黃芪、升麻等健脾益氣，兼自汗可加麻黃根、煅牡蠣以斂汗固表；若患者痰瘀日久，見舌紫黯，可加用桃仁、紅花、三七等活血通絡(luò)；若患者久病及腎，見腰背疼痛，骨節(jié)疼痛可加桑椹、枸杞子、續(xù)斷等補(bǔ)腎益精之品。

6 典型病例

患者，男，73歲，2020年5月26日初診。主訴：記憶力進(jìn)行性減退3年余，加重半年?；颊呒覍僭V3年前發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)記憶減退，近事遺忘，并逐漸加重。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“阿爾茨海默病”?；颊呔芊魉?，服用中藥（具體不詳）后諸癥稍緩。半年前患者無(wú)明顯誘因諸癥加重，記憶力明顯減退，特來我處就診?？滔拢河洃洔p退明顯，主動(dòng)交流不多，拒絕入睡，入睡后說夢(mèng)話，精神狀態(tài)較差，稍感胸悶心悸，胸部隱痛，現(xiàn)偶有氣促，動(dòng)則氣喘，雙膝疼痛，納可，排尿稍困難，伴尿不盡感，大便干，1日1行。舌黯紅，苔少，脈細(xì)。既往史：高血壓20 余年，規(guī)律服用“施慧達(dá)10 mg，日一次”，血壓控制尚可。有冠心病、頸椎病病史。查體：血壓138/78 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）23分，語(yǔ)言能力下降，近記憶力減退，計(jì)算力下降。輔助檢查：2019年10月20日外院顱腦及肺部CT示：腦萎縮，肺氣腫。西醫(yī)診斷：阿爾茨海默病。中醫(yī)診斷：癡呆（心腸失調(diào)兼痰瘀內(nèi)阻證）。治法：調(diào)腑行氣，養(yǎng)心安神，豁痰化瘀。治以安心助神飲加減，處方：人參10 g，丹參10 g，當(dāng)歸15 g，白術(shù)10 g、枳實(shí)10 g、茯苓15 g、法半夏10 g，陳皮15 g，石菖蒲10 g，神曲10 g，酸棗仁15 g，炙遠(yuǎn)志10 g，柏子仁15 g，牡丹皮15 g。14劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。

2020年6月12日二診，癥見：記憶減退稍好轉(zhuǎn)，語(yǔ)言不多，納食可，睡眠困難，夜間僅睡3 h左右，胸悶心悸前減輕，仍有氣促喘息，小便稍困難，大便偏干。舌紅，苔少，脈細(xì)。上方有效，守原法，加茯神15 g、苦杏仁10 g。繼服14劑。后間斷服用中藥，隨訪半年，患者記憶減退及睡眠困難等癥逐漸減輕，未訴特殊不適。

按：患者為老年男性，慢性起病，因小腸腑氣不通，營(yíng)衛(wèi)郁久于下，表現(xiàn)為小便難，大便干；心肺之氣不足，故見胸悶心悸，氣促喘息；痰瘀內(nèi)阻，痰火擾心，故見心煩不寐；腦中氣血不足，髓海失養(yǎng)，可見記憶減退。舌質(zhì)黯紅為血分瘀滯之象，脈細(xì)為氣血不足之象。本病當(dāng)調(diào)腑行氣、養(yǎng)心安神以治本，化痰祛瘀通絡(luò)以治標(biāo)，方用安心助神飲加減。二診時(shí)患者諸癥較前好轉(zhuǎn)，仍有睡眠困難及氣促喘息，加用茯神15 g加強(qiáng)寧心安神之力，苦杏仁10 g以降氣平喘，旨在使肺氣肅降、通利腑氣、養(yǎng)心安神、化郁滯，繼服14劑鞏固療效。最終，患者記憶減退、語(yǔ)言減少、睡眠困難等癥緩解。

7 結(jié)語(yǔ)

筆者團(tuán)隊(duì)基于“心合小腸”理論，結(jié)合臨床實(shí)踐，提出心與小腸功能失調(diào)是AD核心病機(jī)，其基本原理是營(yíng)衛(wèi)郁滯、痰瘀阻滯?！靶暮闲∧c”不僅與營(yíng)衛(wèi)、氣血、津液有關(guān)，且對(duì)調(diào)控神志有重要作用。筆者團(tuán)隊(duì)以調(diào)腑行氣，養(yǎng)心安神，豁痰化瘀，多臟調(diào)燮為治療原則，創(chuàng)制安心助神飲為治療AD之主方，經(jīng)臨床驗(yàn)證，療效頗佳，對(duì)于改善患者的癥狀及預(yù)后具有一定臨床意義。