基于抑郁程度、心理痛苦、自理能力分析的腦卒中后抑郁患者自殺傾向的影響因素探討

李清金,韓玉惠,洪春永,江 華,林慶金,楊雅玲,鄭德泉

腦卒中是中老年人群的多發(fā)病,患者不僅有失語、偏癱、意識障礙及視覺缺損等生理功能受損表現(xiàn),還會產(chǎn)生精神、情感、角色功能及社會功能等多方面功能障礙,其中精神方面以腦卒中后抑郁(PSD)最為常見,發(fā)生率為27%～70%,對預(yù)后造成不良影響[1]。除腦卒中相關(guān)癥狀外,言語活動減少、情緒低落及思維遲緩是PSD患者的典型癥狀,在增加不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí),自殺傾向嚴(yán)重[2]。相比健康人群,抑郁癥患者自殺率高出20倍[3]。流行病學(xué)調(diào)查顯示,約2/3的抑郁癥患者存在自殺傾向,10%～15%的患者有自殺行為[4]。自殺給個(gè)體、家庭及社會都帶來了巨大的情感及經(jīng)濟(jì)損失,因此積極識別篩選自殺影響因素,及時(shí)采取針對性干預(yù)措施至關(guān)重要。鑒于此,本研究通過多元線性回歸分析PSD患者自殺傾向的影響因素,以期為臨床及時(shí)采取針對性干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 樣本量確定

據(jù)《醫(yī)學(xué)實(shí)用多元統(tǒng)計(jì)學(xué)》[5]樣本量計(jì)算方法,樣本量選取自變量數(shù)量的10～20倍,本研究擬納入15個(gè)自變量,采取小樣本研究,得出樣本量為150,考慮10%樣本流失率,故本研究樣本量估算為165。

1.2 病例來源

選取2021年1月—2023年1月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的PSD患者165例。入組標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)頭顱MRI、CT檢查確診為腦卒中,意識清醒且無明顯溝通障礙,且符合抑郁癥專家診療共識[6],健康狀況問卷抑郁量表(PHQ-9)評分≥5分,持續(xù)2周以上。排除標(biāo)準(zhǔn):合并心肺及其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者;意識障礙或病情嚴(yán)重?zé)o法配合調(diào)查者;存在其他精神疾病者;存在惡性腫瘤、感染等急慢性嚴(yán)重疾病者;近3個(gè)月內(nèi)發(fā)生影響情緒狀態(tài)的重大事件者。

1.3 數(shù)據(jù)收集

本研究獲得解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇九醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(L2021004)后,追蹤了2021年1月—2023年1月我院收治的165例PSD,在告知患者、家屬并取得同意后,簽署同意書后收入組。對于無法自行完成問卷填寫者,可由經(jīng)管醫(yī)師在患者授權(quán)下代填寫。本次共發(fā)放問卷170份,收回填寫清晰、完整有效的問卷165份(有效率97.06%)。內(nèi)容如下:1)一般資料:涉及年齡、性別、居住地、婚姻狀況、學(xué)歷、經(jīng)濟(jì)收入、主要照顧者、家族史、腦卒中類型、病程、對預(yù)后是否有信心、對治療效果是否滿意、有無自殺未遂經(jīng)歷。2)MINI自殺篩選問卷[7]評分:該量表共6個(gè)條目,得分為累計(jì)分值,總分0～33分,根據(jù)分值可劃分為無風(fēng)險(xiǎn)(0分)、低風(fēng)險(xiǎn)(1～5分)、中風(fēng)險(xiǎn)(6～9分)、高風(fēng)險(xiǎn)(≥10分),評分越高,自殺傾向越明顯。3)PHQ-9[8]評分:該量表共9個(gè)條目,評分范圍0～27分,評分與抑郁程度成正比,其中0～4分為無抑郁、5～9分為輕度抑郁、10～14分為中度抑郁、≥15分為重度抑郁。4)心理痛苦溫度計(jì)(DT)[9]評分:評分與心理痛苦程度成正比,其中≤3分為輕度心理痛苦、4～6分為中度心理痛苦、>6分為重度心理痛苦。5)簡明健康狀況量表(SF-36)[10]評分:該量表共36個(gè)條目,8個(gè)領(lǐng)域,總分100分,評分與生活質(zhì)量成正比,根據(jù)評分可分為較好(>75分)、一般(55～75分)、差(<55分)。6)Barthel指數(shù)(BI)[11]評分:BI評分范圍0～100分,評分與生活自理能力成正比,根據(jù)評分可分為重度功能障礙(≤40分)、中度功能障礙(41～60分)、輕度功能障礙(61～99分)、無障礙(100分)。

1.4 觀察指標(biāo)

1)患者一般情況;2)MINI評分與PHQ-9評分、DT評分、BI評分的相關(guān)性;3)PSD患者自殺傾向的影響因素;4)各影響因素及預(yù)測模型預(yù)測PSD患者自殺傾向的價(jià)值,以及各影響因素重要性排序。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 PSD患者M(jìn)INI評分情況

165例PSD MINI評分(6.65±2.38)分,其中無風(fēng)險(xiǎn)20例、低風(fēng)險(xiǎn)40例、中風(fēng)險(xiǎn)49例、高風(fēng)險(xiǎn)56例,分別占12.12%、24.24%、29.70%、33.94%。

2.2 不同特征PSD患者M(jìn)INI評分

不同經(jīng)濟(jì)收入、PHQ-9評分、DT評分、SF-36評分、BI評分及對預(yù)后是否有信心、對治療效果是否滿意、有無自殺未遂經(jīng)歷的PSD患者M(jìn)INI評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見表1。

表1 不同特征PSD患者M(jìn)INI評分分)

2.3 PSD患者PHQ-9、DT、BI評分現(xiàn)況及與MINI評分的相關(guān)性

165例PSD患者PHQ-9評分(10.58±3.12)分,DT評分(5.33±2.65)分,BI評分(56.38±6.75)分。Pearson相關(guān)性分析顯示:MINI評分與PHQ-9評分、DT評分均呈正相關(guān)(r1=0.777,r2=0.760,P均<0.01),與BI評分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.677,P<0.01)。見圖1。

PSD為腦卒中后抑郁,PHQ-9為健康狀況問卷抑郁量表,DT為心理痛苦溫度計(jì),BI為Barthel指數(shù)。

2.4 PSD患者自殺傾向的影響因素分析

將PSD患者M(jìn)INI評分作為因變量(輸入實(shí)際值),將上述有意義及相關(guān)性的項(xiàng)目作為自變量納入多元線性回歸分析,結(jié)果顯示:經(jīng)濟(jì)收入、PHQ-9評分、DT評分、SF-36評分、BI評分、對預(yù)后有信心、對治療效果滿意、自殺未遂經(jīng)歷是PSD患者自殺傾向的影響因素(P<0.01),見表2。建立回歸模型:MINI評分=-0.489-0.436×經(jīng)濟(jì)收入+0.493×PHQ-9評分+0.476×DT評分-0.489×SF-36評分-0.605×BI評分-0.612×對預(yù)后有信心-0.487×對治療效果滿意+0.508×自殺未遂經(jīng)歷。

表2 PSD患者自殺傾向影響因素的多元線性回歸分析

2.5 ROC曲線對各因素及預(yù)測模型預(yù)測價(jià)值驗(yàn)證

以PSD患者M(jìn)INI評分為因變量,繪制上述影響因素預(yù)測PSD患者自殺傾向風(fēng)險(xiǎn)程度的ROC曲線,進(jìn)一步驗(yàn)證經(jīng)濟(jì)收入、PHQ-9評分、DT評分、SF-36評分、BI評分、對預(yù)后有信心、對治療效果滿意、自殺未遂經(jīng)歷對PSD患者自殺傾向的預(yù)測價(jià)值,結(jié)果顯示均具有良好的預(yù)測價(jià)值,見表3、圖2。

PSD為腦卒中后抑郁,ROC為受試者工作特征,PHQ-9為健康狀況問卷抑郁量表,DT為心理痛苦溫度計(jì),SF-36為簡明健康狀況量表,BI為Barthel指數(shù)。

表3 PSD患者自殺傾向影響因素及預(yù)測模型ROC曲線分析

2.6 PSD患者自殺傾向影響因素重要性排序

運(yùn)用部分標(biāo)準(zhǔn)化方法計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù),計(jì)算公式為β*=βSx/(π/√3),其中β*為部分標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù),β為非標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù),Sx為自變量標(biāo)準(zhǔn)方差。計(jì)算得出β*,即多元線性回歸分析中獨(dú)立影響因素重要性排序前五因素依次為對預(yù)后有信心、BI評分、DT評分、PHQ-9評分、自殺未遂經(jīng)歷,見表4。

表4 PSD患者自殺傾向影響因素重要性排序

3 討論

據(jù)WHO估計(jì),在過去50年間全球自殺發(fā)生率升高了60%左右[12]。我國自殺情況更是不容樂觀,據(jù)了解我國每年自殺人數(shù)占全球的1/4[13]。腦卒中幸存者思想負(fù)擔(dān)重,飽受疾病煎熬,成為自殺高危人群。另有調(diào)查顯示,抑郁癥患者是自殺人群的重要組成部分,占自殺人群的38%左右[14]。本研究對PSD患者自殺傾向評估發(fā)現(xiàn),MINI評分(6.65±2.38)分,處于中等偏下水平,其中低風(fēng)險(xiǎn)占24.24%、高風(fēng)險(xiǎn)占33.94%,低于盧靜茹[15]報(bào)道結(jié)果,可能是由于相比單純抑郁癥患者,存在抑郁癥狀的腦卒中患者身心備受煎熬,心理痛苦嚴(yán)重,生活自理能力及生活質(zhì)量低下,失去目標(biāo)和方向,自殺風(fēng)險(xiǎn)更高。

本研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)濟(jì)收入、PHQ-9評分、DT評分、SF-36評分、BI評分、對預(yù)后有信心、對治療效果滿意、自殺未遂經(jīng)歷是PSD患者自殺風(fēng)險(xiǎn)的影響因素。對于遺留不同程度的后遺癥者無法正常工作,經(jīng)濟(jì)來源中斷,加之長期的康復(fù)費(fèi)用,醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重,由此帶來的恐懼感和不安全感會增加自殺風(fēng)險(xiǎn)[16]。當(dāng)PSD患者對戰(zhàn)勝疾病抱有幻想和信心時(shí),通常會將大部分精力和時(shí)間集中于配合治療及康復(fù)鍛煉上,希望通過自身努力而改變現(xiàn)狀,改善預(yù)后,故自殺想法較少。同時(shí),對治療效果滿意成為PSD患者自殺風(fēng)險(xiǎn)的保護(hù)因素,可能原因在于此類人群通常預(yù)后較好,具有積極樂觀的人生態(tài)度和坦然面對疾病的心態(tài)[17]。目前,生活質(zhì)量對自殺的影響已得到證實(shí)。MOHAMMADI等[18]研究發(fā)現(xiàn),生活質(zhì)量指數(shù)<0.7者出現(xiàn)自殺想法的可能性是生活質(zhì)量指數(shù)為1.0者的9.1倍,本研究也得出了相近的結(jié)論。生活質(zhì)量是PSD患者的保護(hù)因素,這一結(jié)果提示臨床工作中需對PSD患者提供充足的社會支持,以最大程度提高生活質(zhì)量,降低自殺傾向。

另外,本研究經(jīng)Pearson相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn),MINI評分與PHQ-9評分、DT評分呈正相關(guān),與BI評分呈負(fù)相關(guān)。抑郁癥是一種常見的精神障礙,患者會出現(xiàn)嚴(yán)重的、持續(xù)的負(fù)面情緒,對其社交和日?；顒釉斐刹涣加绊慬19]。研究報(bào)道,抑郁是造成自殺的重要原因之一[20]。另有研究發(fā)現(xiàn),隨抑郁程度的加重,患者常感到絕望、無助,尤其是伴有抑郁的腦卒中患者,不良情緒更為嚴(yán)重,常導(dǎo)致產(chǎn)生自殺想法[21]。同時(shí),隨時(shí)間推移,腦卒中病情并未達(dá)到預(yù)期效果,不斷經(jīng)受身心癥狀折磨,PSD患者開始逐步認(rèn)識到病情的嚴(yán)重性及對生活和家人的影響,心理痛苦占據(jù)主導(dǎo)地位,消沉、沮喪、絕望等悲觀情緒隨之涌現(xiàn),甚至出現(xiàn)自殺傾向。湯觀秀[22]發(fā)現(xiàn)隨腫瘤分期的增加,婦科惡性腫瘤患者自殺觀念發(fā)生率呈升高趨勢,本研究得出了一致的結(jié)論。腦卒中是當(dāng)前老齡化社會主要致殘性疾病,常伴發(fā)肢體運(yùn)動功能障礙,表現(xiàn)為肢體無力、半身不遂及協(xié)調(diào)性下降等,一方面致使患者日常生活能力下降,生活質(zhì)量低下;另一方面需他人協(xié)助生活,自我感受負(fù)擔(dān)沉重,產(chǎn)生自殺想法。除此之外,本研究還發(fā)現(xiàn),PHQ-9、DT及BI評分是PSD患者自殺傾向的影響因素,這就提示臨床需加強(qiáng)對PSD患者抑郁、痛苦及自理能力的關(guān)注,及時(shí)采取有效措施,降低其對自殺傾向的影響。在上述基礎(chǔ)上,本研究進(jìn)一步對各因素的預(yù)測價(jià)值及影響因素重要性進(jìn)行分析,結(jié)果顯示:重要性排序前五的因素依次為對預(yù)后有信心、BI評分、DT評分、PHQ-9評分、自殺未遂經(jīng)歷,且其對PSD患者自殺傾向具有良好的預(yù)測價(jià)值。這一結(jié)果提示,對于PSD患者,醫(yī)護(hù)人員可通過加強(qiáng)健康教育、心理疏導(dǎo)及社會支持以協(xié)助患者正確對待疾病,減輕心理痛苦和抑郁癥狀,樹立康復(fù)信心,積極配合治療;同時(shí),可加強(qiáng)延伸護(hù)理,對患者院外神經(jīng)及肢體功能鍛煉進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo),以促進(jìn)其功能恢復(fù),減輕病情,改善預(yù)后,進(jìn)一步降低不良因素對PSD患者自殺傾向的激發(fā)和促進(jìn)作用[23-24]。

綜上,對預(yù)后有信心、BI評分、DT評分、PHQ-9評分、自殺未遂經(jīng)歷是PSD患者自殺傾向重要性排名前五的影響因素,余因素有經(jīng)濟(jì)收入、SF-36評分、對治療效果滿意,臨床可以此為依據(jù)展開有針對性、有側(cè)重點(diǎn)防控措施,以降低PSD患者自殺傾向。