器官移植適應(yīng)證: 橫觀與縱覽

沈中陽，薛武軍（.天津市器官移植研究中心，南開大學(xué)移植醫(yī)學(xué)研究院，天津3009；.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎臟病醫(yī)院腎移植科，西安交通大學(xué)器官移植研究所， 陜西 西安 7006）

適應(yīng)證是熟知未必詳知、常用未必用準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)概念，是通用名詞——指征（indication）在醫(yī)藥領(lǐng)域的專屬化用語，其融匯指示與征象等基本詞義，用以指向性表述某一臨床措施的具體適用情形、證據(jù)或理由。適應(yīng)證具有指示性與適當(dāng)性雙重基本內(nèi)涵，同時具有復(fù)雜性、時代性兩項基本特征。適應(yīng)證通常是其所屬時代背景下科技進步程度和醫(yī)藥發(fā)展水平的生動寫照，追溯適應(yīng)證變遷歷程可發(fā)掘醫(yī)學(xué)進步的內(nèi)在動力與演進規(guī)律。

關(guān)于適應(yīng)證的定義性表述不盡一致。在我國的《辭?！分卸x為：適合于采用某一治療措施的疾病或情況；在《斯特德曼醫(yī)學(xué)辭典》中定義為：啟動疾病治療或診斷試驗的基礎(chǔ)，其匹配用于疾病病因的認(rèn)知（因果適應(yīng)證）、疾病呈現(xiàn)的癥狀（癥狀適應(yīng)證）以及疾病的性質(zhì)（特定適應(yīng)證）。在證據(jù)醫(yī)學(xué)時代，也有醫(yī)學(xué)典籍將適應(yīng)證簡要概括為：使用某種檢查、藥物、程序或手術(shù)的正當(dāng)理由，旨在強調(diào)適應(yīng)證是啟用某種醫(yī)學(xué)干預(yù)的證據(jù)。適應(yīng)證常以賦予具體內(nèi)涵的適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)（indication criteria）指導(dǎo)和規(guī)范臨床實踐，故應(yīng)避免與表述某一特殊醫(yī)學(xué)狀況的臨床診斷相混淆。當(dāng)前，基于循證醫(yī)學(xué)原理形成的醫(yī)學(xué)指南或共識等，日趨轉(zhuǎn)變?yōu)檫m應(yīng)證的引申表述形式，用以指導(dǎo)臨床實踐。

禁忌證（contraindication）是適應(yīng)證的反義詞，通常指某一診療措施的風(fēng)險明顯大于益處而拒絕接受的原因或理由，用以指示或預(yù)示醫(yī)學(xué)干預(yù)措施的無效或危害，臨床上常用絕對禁忌證和相對禁忌證評估風(fēng)險與預(yù)測結(jié)局。針對某一特定個體而言，適應(yīng)證與禁忌證是并存的矛盾體，常可展現(xiàn)醫(yī)學(xué)診療的整體性、復(fù)雜性和特殊性。與確立適應(yīng)證相比，判別禁忌證往往更具系統(tǒng)性和整體性，查找、發(fā)現(xiàn)、評估及管控禁忌證是臨床診療的重要任務(wù)和臨床決策的必要前提。適應(yīng)證在臨床藥學(xué)領(lǐng)域又特化為“適應(yīng)癥”（label indications），特指某一藥物適用的臨床癥狀或應(yīng)用情形，其反義詞為“禁忌證”（off-label indications），臨床上應(yīng)依據(jù)證據(jù)或理由出具用藥處方［1］。

現(xiàn)代器官移植學(xué)發(fā)軔于20 世紀(jì)初，繼而以1954 年12 月23 日默里（Dr.Joseph E.Murray）教授實施的同卵雙生兄弟間的成功腎臟移植為先導(dǎo)，各實體器官移植相繼跨入臨床應(yīng)用階段，并伴隨社會與科技的進步而日臻成熟與規(guī)范。器官移植學(xué)的基本使命是克服重要臟器的終末期功能衰竭，橫觀與縱覽器官移植適應(yīng)證的演變歷程，將加深器官移植醫(yī)學(xué)特殊性、先進性、復(fù)雜性、時代性的認(rèn)知與思考，進而促進科技創(chuàng)新與學(xué)科發(fā)展。

器官移植適應(yīng)證變遷的內(nèi)在動力源于其特殊內(nèi)在屬性，即征用異體器官資源的社會倫理屬性和免疫排斥異體器官的科技屬性［2］，社會與科技以雙元與整合［3］方式促進新興技術(shù)與交叉學(xué)科的涌現(xiàn)，驅(qū)動器官移植適應(yīng)證的不斷變遷。適應(yīng)證變遷的動因與動機直接來源于器官移植臨床實踐［4］。諸如：為擴大供體資源及其利用，派生了一系列親體移植技術(shù)、邊緣器官修復(fù)與利用技術(shù)、肝移植系列創(chuàng)新技術(shù)（劈離式、輔助式、多米諾式）［5］；為克服同種異體器官排斥反應(yīng)演化出高致敏或ABO 血型不相容器官移植脫敏方案、腎移植供體交換計劃等；為發(fā)揮器官移植技術(shù)的屬性優(yōu)勢，催生了肝移植腫瘤學(xué)的復(fù)興，派生了系統(tǒng)移植腫瘤學(xué)的新興［4］；為避免器官資源浪費，引發(fā)了對肝臟、心臟、肺臟等器官移植“至重者優(yōu)先”（sikest first）適應(yīng)證原則上限的倫理質(zhì)疑［6］。此外，生物醫(yī)藥技術(shù)的進步與創(chuàng)新，正在顯著改變器官移植適應(yīng)疾?。ū透窝椎龋?］和制約疾病（HIV 感染）的臨床結(jié)局，同樣促使了器官移植適應(yīng)證或禁忌證的悄然變化。

總之，社會與科技的不斷進步，始終貫穿在器官移植學(xué)的發(fā)展進程中，并繪就了器官移植適應(yīng)證生動、多彩的歷史畫卷。當(dāng)前，再生醫(yī)學(xué)、異種移植、AI 技術(shù)等正在加速發(fā)展，社會與科技正處于飛速進步的VUCA 時代，器官移植適應(yīng)證也必將呈現(xiàn)出易變性（volatility）、不確定性（uncertainty）、復(fù)雜性（complexity）、模糊性（ambiguity）的演進趨勢。