瓜蒂散證淺析*

王勇,蔣濤,卞胡偉,劉金柱,徐晶,錢程

南京中醫(yī)藥大學(xué)常州附屬醫(yī)院,江蘇 常州 213000

《傷寒論》中對于瓜蒂散內(nèi)容的論述簡要,故歷代醫(yī)家對此條文并未有過多的解讀。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為此證的病機(jī)為：“痰涎宿食,壅滯胸脘”,多用于治療痰涎宿食壅滯于胸脘之證。另有一些醫(yī)家發(fā)現(xiàn),其可用于治療急性黃疸,如《奇效良方》中有瓜蒂散“治黃疸,遍身如金色,累效”的記載[1]。亦有使用瓜蒂散出現(xiàn)中毒反應(yīng)的案例,且書中記載其應(yīng)用禁忌較多,當(dāng)代醫(yī)家恐使用不當(dāng)造成不良影響,故本方的臨床應(yīng)用并不廣泛。《傷寒論》中關(guān)于瓜蒂散的信息均藏匿于相關(guān)條文中,筆者從條文出發(fā),聯(lián)系上下文,反復(fù)推敲,結(jié)合臨床,進(jìn)一步探討瓜蒂散應(yīng)用如下。

1 瓜蒂散證

1.1 熱痰與寒痰多數(shù)醫(yī)家結(jié)合《傷寒論》第166條之“此為胸中有寒也”與《傷寒論》第355條之“病人手足厥冷,脈乍緊者,邪結(jié)在胸中”,認(rèn)為此方病機(jī)為“寒痰宿食滯于胸脘”。如《絳雪園古方選注》云：“瓜蒂散乃酸苦涌泄重劑,以吐胸寒者,邪結(jié)于胸,不涉太陽表實(shí)?！盵2]黃元御《傷寒懸解》言：“香豉行其滯,小豆泄其濕,瓜蒂涌其寒痰,若諸亡血虛家,血慣上逆,不可與也?！盵3]但此病機(jī)為寒證,瓜蒂為苦寒之劑,為何寒證以寒藥為君藥治療?有醫(yī)家結(jié)合現(xiàn)代研究,認(rèn)為瓜蒂散中瓜蒂的主要成分為甜瓜素,能刺激胃黏膜的感覺神經(jīng),反射性興奮嘔吐中樞,引起嘔吐[4],但藥理研究中能引起嘔吐的中藥有很多,為何選瓜蒂?筆者認(rèn)為,還應(yīng)當(dāng)從藥物自身的特性進(jìn)行研究。

《醫(yī)方考》曾記載：“瓜蒂苦而善涌,赤小豆平而解熱,淡豆豉腐而勝燥,此古人之宣劑也。”[5]汪昂言：“火氣上沖,喉不得息,食填太陰,欲吐不出。”[6]成無己《傷寒明理論》言：“酸苦相合,則胸中痰熱涌吐而出矣。”筆者認(rèn)為,此方雖以苦寒之品為君藥,但需聯(lián)系《傷寒論》原文,通過《神農(nóng)本草經(jīng)》,結(jié)合法象藥理分析瓜蒂散的作用機(jī)理。

1.2 基于法象藥理分析藥物組成《本草崇原》云：“甜瓜生于蒿高平澤,味甘,臭香,色黃。蓋稟天地中央之正氣,其瓜極甜,其蒂極苦,合火土相生之氣化,故主治大水?！盵7]從生長環(huán)境看,瓜蒂秉中土之氣,瓜甜蒂苦,故兼有火土之化,寒性大減。然其生長于長夏季節(jié),色青曲直,于備化之紀(jì)而得春之木性,故其既可入肝,又可調(diào)中焦之濕熱?？虑僭疲骸捌涞?瓜之生氣所系也,色青味苦,象東方甲木之化,得春升發(fā)之機(jī),故能提胃中之氣,除胸中實(shí)邪。”[8]由此可推斷,瓜蒂秉中土之氣,可作用于中焦,又得春木之性,可入肝。佐香豉宣解胸中邪氣,以輕清宣泄之性助涌吐之力,適用于邪實(shí)無所藉以行,遂結(jié)于胸之證。

1.3 原文分析《傷寒論》第166條言：“病如桂枝證,頭不痛,項(xiàng)不強(qiáng)?！笨芍m出現(xiàn)發(fā)熱、惡風(fēng)、鼻鳴等癥,但其頭頸無恙,可知其非太陽中風(fēng)證,不可發(fā)汗。其“寸脈微浮”并非表證未解,而是邪氣在肺與正氣向外交爭,其勢向外?；颊叨嘤锌韧?痰涎欲出不得之癥,故曰“胸中有寒”,服后未必嘔吐,不斷咳吐痰涎即為對證。該證雖與小青龍湯證相似,但病位不同,且無表證?！靶刂衅τ病蹦撕敖Y(jié)于肺中而不散,致肺肅降失常之證。脾胃之氣,當(dāng)升而不升,當(dāng)降而不降,清濁之氣壅滯于心下,如《傷寒論條辨》所載：“痞,言氣隔不通而痞塞也?！绷硗?原文第166條所言之“胸”與第355條所言之“胸”并不一樣,如同現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所指的氣管與食管,雖同屬胸中,但第355條所言之“胸”指“心下”以上的食道及賁門處。第166條所言之胸,病位在胸肺部。寒痰壅滯胸中宗氣,宗氣逆亂,上沖咽喉,走息道司呼吸失常,故“不得息”,表現(xiàn)為氣喘、痰鳴、呼吸困難?？虑僭疲骸靶刂袨榍逄撝?三陽所受氣,營衛(wèi)所由行?！盵8]吳謙《訂正傷寒論注》亦記載：“胸中者,清陽之府,諸邪入胸府,阻遏陽氣,不得宣達(dá)。”[9]此陽氣乃宗氣爾。

將《傷寒論》第355條與第324條合看,首先看第355條,“心下滿”和“饑不欲食”似乎矛盾,“滿”為何還“饑”?筆者認(rèn)為,此“滿”不同于第166條的寒邪結(jié)于肺,胃陽被遏后脾胃失司所導(dǎo)致的“胸中痞硬”,再結(jié)合第355條的“病在胸中”“心下滿”,認(rèn)為此“胸中”病位當(dāng)為食道及賁門處,“滿”代表邪氣聚于此,故飲食受阻,上下不得交通,雖胃腸饑但不欲食,柯琴因此稱其為“陽明大結(jié)胸”。第355條“脈乍緊”與第324條“脈弦遲者”相似,其“緊”可理解為“弦”。弦者主痰飲,左右關(guān)脈皆可見弦,但《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》記載：“肺飲不弦,但苦喘短氣?！惫实?66條寒飲聚于肺但未見弦脈。

雖弦脈可主寒飲,但弦亦為肝脈本象,陽明胃家受病見弦象,為肝旺而助脾土疏泄痰邪。故以瓜蒂作用于中焦,借自身春木之性,配合酸平之赤小豆、辛香之淡香豉,越上而吐。所以在臨床上用瓜蒂散一定要結(jié)合脈象,脈弦而有力脾胃不虛者,用之最宜,若肝虛不足者,加竹茹、柴胡等;若恐傷胃氣,可加生麥芽顧脾胃而調(diào)肝。無論是寒痰、熱痰等實(shí)邪,或是宿食、誤食毒物等所致結(jié)胸之證,皆可謹(jǐn)遵脈證使用瓜蒂散,服后未必嘔吐,不斷咳吐痰涎即為對證。

1.4 服法注意事項(xiàng)此方“上二味,各別搗篩,為散已,合治之。取一錢匕,以香豉一合,用熱湯七合,煮作稀糜,去滓,取汁合散,溫頓服之。”[10]豆豉本性沉重,煮熟取汁合散頓服,乃取其輕浮之氣。對于服用瓜蒂量多會(huì)引起中毒、量少作用輕微等問題,張志遠(yuǎn)教授在服法上另辟新徑,將赤小豆或者豆豉,加工成面狀,與瓜蒂調(diào)和在一起,使藥物遍布胃黏膜,起到刺激胃黏膜、引起嘔吐的作用[11]。

在服后的注意事項(xiàng)中采取有效的催吐手段可以提高療效,葉天士在患者服藥之后囑咐,多飲水,讓患者俯臥于床上,讓他人抵住患者頭部,用雞毛反復(fù)探咽喉。《醫(yī)方集解》亦記載注意事項(xiàng)：“吐時(shí)須令閉目,緊束肚皮。吐不止者,蔥白湯解之。良久不出者,含砂糖一塊,即吐”[6]。

2 瓜蒂散證與易混證型鑒別

2.1 與三物白散證鑒別《傷寒論》第141條云：“寒實(shí)結(jié)胸,無熱證者,與三物小陷胸湯。白散亦可服?！贝朔綄Ｓ糜诤畬?shí)結(jié)胸之證。方后注言：“病在膈上必吐,在膈下必利,不利,進(jìn)熱粥一杯?！笨芍行沃跋嘟Y(jié)于胸膈脘腹,部位可偏于膈上或膈下。雖然病位與瓜蒂散證大致相同,然癥狀不一,病情輕重有異。從癥狀上看,結(jié)胸病均會(huì)出現(xiàn)按之則痛之證,如《傷寒論》第128條言：“病有結(jié)胸,有臟結(jié),其狀何如?答曰：按之痛,寸脈浮,關(guān)脈沉,名曰結(jié)胸也?！贝俗C寒實(shí)較瓜蒂散證重,壅滯為膿,阻滯不通則為痛。從脈象看,瓜蒂散證多見弦脈,而三物白散證則多見沉遲之脈,若化膿亦可見數(shù)脈,如《外臺秘要》言：“仲景《傷寒論》咳,胸中滿而振寒,脈數(shù),咽干不渴,時(shí)出濁唾腥臭,久久吐膿如粳米粥者,肺癰也,桔梗白散主之”。

2.2 與十棗湯證鑒別《傷寒雜病論》對十棗湯論述為：“病懸飲”“頭痛,心下痞硬滿,引脅下痛,干嘔,短氣,汗出”“咳家,其脈弦,為有水”“夫有支飲家,咳,煩,胸中痛者”等,該證與瓜蒂散證容易混淆。十棗湯證和瓜蒂散證均有可能出現(xiàn)“病如桂枝證”的癥狀,如《傷寒論》第152條云：“其人汗出,發(fā)作有時(shí)?！钡鞘畻棞C有水飲逆亂于頭的“頭痛”之癥。兩者雖均有“短氣咳喘”,十棗湯證多為“引脅下痛”的表現(xiàn),以咳嗽或用力牽引疼痛加劇為鑒別點(diǎn)。

3 《傷寒論》第108條

《傷寒論》第108條言：“傷寒腹?jié)M譫語,寸口脈浮而緊,此肝乘脾也,名曰縱,刺期門?！睔v代醫(yī)家對此條文爭議頗多,多認(rèn)為“腹?jié)M譫語”和“寸口脈浮而緊”是太陽陽明并病。筆者認(rèn)為,此證乃胸有痰飲所致。《脈經(jīng)》言：“浮而緊者名日弦”,此脈見于寸口,與第355條之“脈乍緊也,邪結(jié)在胸中,心下滿而煩”有相似之處,食管與氣管同屬于胸部,若邪聚食道則邪在上焦而陽明胃家受病,《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》指出：“上焦出于胃上口,并咽以上,貫膈而布胸中。”“肺飲不弦,但苦短氣”,故“寸口脈浮而緊”非痰飲阻于肺,乃邪氣在上焦,而受病在中,故見陽明之證。邪氣聚于胸,清濁之氣壅滯、升降失司,《素問·陰陽應(yīng)象大論》言：“濁氣在上,則生瞋脹”,故第108條見“腹?jié)M”。邪氣壅滯而受病于陽明,根據(jù)五行理論,陽明屬土,肝膽屬木,土與木為對宮,木克土,陽明受病則木克之,陽明邪氣壅滯,肝疏泄過急,則肝木亢盛,肝氣盛?！端貑枴ば魑鍤狻吩疲骸案螢檎Z”,肝氣甚則多言甚則譫語。張仲景在治法上刺期門,取肝經(jīng)之募穴而瀉之,直瀉其盛,筆者認(rèn)為此法雖能緩解病情但不能根治,若以瓜蒂散吐出胸中之邪,則上下交通,陽明得解,肝亦隨之而平。

4 小結(jié)

本文從《傷寒論》原文出發(fā),通過病機(jī)、病位以及脈象闡述其理,并對瓜蒂散服法及注意事項(xiàng)進(jìn)行補(bǔ)充,論證了《傷寒論》第108條用瓜蒂散的依據(jù)及易混證型?；谝陨戏治?筆者認(rèn)為,瓜蒂散并非峻猛不可用之方,只要明確病位病機(jī),辨證準(zhǔn)確,均可應(yīng)用。