40~80 Hz鈥激光微通道經(jīng)皮腎鏡與輸尿管軟鏡手術(shù)治療腎結(jié)石患者的療效比較

（1.蚌埠醫(yī)學院研究生院，安徽蚌埠 233000；2.嘉興市第一醫(yī)院泌尿外科，浙江嘉興 314000）

Compareison of the efficacy of mPCNL and RIRS using 40-80 Hz holmium laser in the treatment of renal calculi

DING Qiang1，2， XIE Wenhua2， HE Yi1，2

（1. Graduate School of Bengbu Medical College，Bengbu 233000；2. Department of Urology，The First Hospital of Jiaxing City， Jiaxing 314000， China）

ABSTRACT：Objective To compare the clinical efficacy of high frequency holmium laser in the treatment of 2-3 cm renal calculi by minimally invasive percutaneous nephrolithotomy （mPCNL） and retrograde intrarenal surgery （RIRS）. MethodsThe clinical data of 105 patients with a solitary 2-3 cm renal calculus treated during Oct. 2020 and Oct. 2022 were retrospectively analyzed. The patients were divided into two groups， including 52 cases in the RIRS group and 53 cases in the mPCNL group. The one-stage stone clearance rate， operation time， hemoglobin decline within 24 hours， inflammatory indicators within 24 hours after operation， postoperative complications， hospital stay and hospitalization costs were compared between the two groups.Results There were no significant differences in the preoperative general data， one-stage stone clearance rate， inflammatory indicators within 24 hours and incidence of postoperative complications between the two groups

（Pgt;0.05）. The RIRS group had less decrease of hemoglobin than the mPCNL group [1（6.35±2.00） g/L vs. （12.25±5.72） g/L， P=0.001]， shorter hospital stay [1（5.13±0.82） d vs. （7.92±1.59） d， P＜0.001]， lower hospitalization costs [1（15221.52±796.46） yuan vs. （19514.51±909.98） yuan， P＜0.001]， but longer operation time [1（58.17±7.67） min vs. （49.60±4.52） min， P＜0.001].Conclusion Both mPCNL and RIRS are safe and effective in the treatment of 2-3 cm renal calculi with 40-80 Hz holmium laser， and the one-stage stone clearance rate is similar. Although RIRS needed longer operation time than mPCNL， it has the advantages of less surgical trauma， faster postoperative recovery and shorter hospital stay， and is more prospective in the treatment of 2-3 cm renal calculi.

KEY WORDS：retrograde intrarenal surgery；minimally invasive percutaneous nephrolithotomy；renal calculi；high frequency holmium laser；percutaneous nephrolithotomy

摘要：目的 比較微通道經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（mPCNL）和輸尿管軟鏡碎石術(shù)（RIRS）兩種方式下利用高頻率鈥激光治療2～3 cm腎結(jié)石的臨床療效。方法 回顧性分析嘉興市第一醫(yī)院泌尿外科2020年10月—2022年10月收治的105例單發(fā)2～3 cm腎結(jié)石患者的臨床資料，其中52例采用RIRS利用40～80 Hz鈥激光碎石（RIRS組），53例采用mPCNL利用40～80 Hz鈥激光碎石（mPCNL組）。比較兩組的結(jié)石一期清除率、手術(shù)時間、24 h內(nèi)血紅蛋白（Hb）下降量、術(shù)后24 h內(nèi)炎癥指標、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間、住院費用。結(jié)果 兩組患者術(shù)前基本資料、一期清除率、術(shù)后24 h內(nèi)炎癥指標及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。RIRS組較mPCNL組術(shù)后24 h內(nèi)Hb下降量更少[1（6.35±2.00）g/L vs.（12.25±5.72）g/L，P=0.001]，住院時間較短[1（5.13±0.82）d vs.（7.92±1.59）d，P＜0.001]，住院費用更少[1（15221.52±796.46）元 vs.（19514.51±909.98）元，P＜0.001]，而手術(shù)時間更長[1（58.17±7.67）min vs.（49.60±4.52）min，P＜0.001]。結(jié)論 在鈥激光頻率為40～80 Hz情況下行mPCNL和RIRS治療2～3 cm腎結(jié)石均安全有效，且一期清石率相近，而RIRS雖較mPCNL的手術(shù)時間長，但具有手術(shù)創(chuàng)傷更小、術(shù)后恢復(fù)更快、住院時間更短的優(yōu)點，在2～3 cm腎結(jié)石的治療中可能更具優(yōu)勢和前景。

關(guān)鍵詞：輸尿管軟鏡碎石術(shù)；微通道經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)；腎結(jié)石；高頻率鈥激光；經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)

中圖分類號：R692.4 ""文獻標志碼：ADOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2024.01.013

收稿日期：2023-07-06 """修回日期：2023-08-01

通信作者：何屹，主任醫(yī)師，研究生導師。E-mail： 84748480@qq.com

作者簡介：丁強，住院醫(yī)師，碩士研究生在讀。研究方向：泌尿外科尿石癥及腫瘤。E-mail：492747396@qq.com

謝文華，住院醫(yī)師，碩士。研究方向：泌尿外科尿石癥及腫瘤。E-mail：479927747@qq.com。系共同第一作者

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）作為治療＞2 cm腎結(jié)石的首選治療方式，具有手術(shù)時間短、清石率高等優(yōu)點[11]REF_Ref18291＼r＼h，但也會發(fā)生大出血、感染、腎功能損害等并發(fā)癥[12]REF_Ref18353＼r＼h。微通道經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，mPCNL）較常規(guī)PCNL的并發(fā)癥發(fā)生率更低、出血量更少、止痛藥物使用更少[13]。輸尿管軟鏡碎石術(shù)（retrograde intrarenal surgery， RIRS）作為＜2 cm結(jié)石的首選手術(shù)治療方式，隨著技術(shù)發(fā)展，亦逐步成為治療2～3 cm腎結(jié)石的可選術(shù)式，但其存在清石率低、手術(shù)時間長、耐用性差等缺點[14]REF_Ref18539＼r＼h。兩種術(shù)式的缺點制約了其在腎臟大體積結(jié)石中的臨床應(yīng)用。隨著碎石能量設(shè)備的進步和手術(shù)技巧的提高，臨床上也在不斷探索mPCNL和RIRS治療2～3 cm腎結(jié)石的可行性和有效性。本文對105例2～3 cm的單發(fā)腎結(jié)石患者進行碎石手術(shù)，術(shù)中利用摩西Pulse 120 Hz鈥激光設(shè)備獨有的高頻率輸出（40～80 Hz）進行碎石，取得了良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集嘉興市第一醫(yī)院泌尿外科2020年10月—2022年10月收治的單發(fā) 2～3 cm腎結(jié)石患者105例作為研究對象。納入標準：①一側(cè)腎盂內(nèi)單顆結(jié)石；②年齡在18～70歲；③經(jīng)泌尿系彩超、腎-輸尿管-膀胱攝影（kidney ureter bladder，KUB）、全腹部的X線計算機斷層掃描（computed tomography，CT）、靜脈腎盂造影（intravenous pyelogram，IVP）等相關(guān)輔助檢查診斷結(jié)石最大徑為2～3 cm；④所有患者患腎均無解剖結(jié)構(gòu)異常，對側(cè)腎臟功能均正常；⑤術(shù)前血常規(guī)、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)均提示無活動性感染；⑥無凝血功能障礙。排除標準：①未糾正的全身出血性疾病；②嚴重心臟疾病和肺功能不全而無法耐受手術(shù)者；③妊娠；④未控制的糖尿病和原發(fā)性高血壓??；⑤未接受治療的急性尿路感染或腎結(jié)核；⑥孤立腎（功能性或解剖性）結(jié)石合并腎腫瘤；⑦嚴重脊柱畸形；⑧服用抗凝藥物。按照手術(shù)方式不同分為mPCNL組（53例）及RIRS組（52例）。兩組術(shù)前基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1）。

1.2 手術(shù)方法 mPCNL組：患者全身麻醉下取膀胱截石位，逆行插入F5輸尿管導管至腎盂，留置導尿管。后取俯臥位，用墊枕將腰腹部墊高，從輸尿管導管注水形成人工腎積水，取腋后線12肋下穿刺點，在B超引導下順利穿刺后，置入斑馬導絲，拔除穿刺針后使用擴張器順導絲擴張至F14～16，并留置外鞘，經(jīng)外鞘置入小號腎鏡，尋找結(jié)石位置，置入550 μm鈥激光光纖，外接摩西鈥激光設(shè)備，使用高頻率輸出（40～80 Hz）［術(shù)中依據(jù)碎石效果，調(diào)節(jié)鈥激光參數(shù)（0.2～1.0 W、40～80 Hz）］進行碎石，并經(jīng)腎鏡通道利用水流沖出結(jié)石碎末，術(shù)后留置F4.7雙J管和F10腎造瘺管，術(shù)后3 d復(fù)查 KUB或CT，確定一期清石率，術(shù)后第5天拔除腎造瘺管，術(shù)后2～4周拔除雙J管。

RIRS組：所有患者術(shù)前2～4周預(yù)置入雙J管。采用全身麻醉，取截石位，使用F8/9.8輸尿管硬鏡直視下進入膀胱，拔除預(yù)置入的雙J管，置入親水導絲，順導絲置入輸尿管鞘，于輸尿管鞘內(nèi)置入Olympus電子輸尿管軟鏡至腎盂，觀察各腎盞情況并尋找結(jié)石，經(jīng)軟鏡插入200 μm鈥激光光纖，外接摩西鈥激光設(shè)備，使用高頻率輸出（40～80 Hz）［術(shù)中依據(jù)碎石效果，調(diào)節(jié)鈥激光參數(shù)（0.2～1.0 W、40～80 Hz）］且調(diào)整角度進行有效碎石，對于3～4 mm結(jié)石碎片用套石網(wǎng)籃取出，碎石完畢，確定腎盂及腎盞無明顯出血后退鏡退鞘，邊退邊觀察輸尿管內(nèi)壁損傷情況。重新置入斑馬導絲，留置F4.7雙J管1根，并留置導尿，術(shù)畢。術(shù)后3天復(fù)查 KUB或CT，確定一期清石率，術(shù)后2～4周拔除雙J管。

1.3 觀察指標 ①術(shù)前及術(shù)后24 h內(nèi)檢查并記錄患者血紅蛋白（hemoglobin，HB）下降量，白細胞（white blood cell，WBC）上升量、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、白介素-6（interleukin 6，IL-6）水平；②手術(shù)時間；③術(shù)后5 d內(nèi)體溫變化監(jiān)測，是否有高熱（＞38.5℃）；④術(shù)后是否有出血；⑤術(shù)后3 d復(fù)查 KUB或CT，確定一期清石率（無結(jié)石殘留或殘留結(jié)石直徑＜4 mm視為碎石成功）；⑥住院時間；⑦住院費用等。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用統(tǒng)計學軟件SPSS 22.0分析處理數(shù)據(jù)，計量資料采用x±s表示，行配對t檢驗，計數(shù)資料采用例（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

兩組患者手術(shù)均順利完成，RIRS組一期清石率為80.77%，mPCNL組為84.91%。RIRS組術(shù)后10例出現(xiàn)結(jié)石殘留，其中6例服用藥物排石后4周復(fù)查提示排石效果不佳，行二次RIRS或ESWL清石排石；mPCNL組術(shù)后8例殘留結(jié)石，其中5例服用藥物排石后4周復(fù)查提示排石效果不佳，行二次RIRS或ESWL清石排石。mPCNL組術(shù)后3例出現(xiàn)造瘺口滲血，予以造瘺口周圍填塞凡士林紗布并加壓、延長造瘺管拔除時間及臥床休息、止血對癥后好轉(zhuǎn)出院。術(shù)后mPCNL組有3例出現(xiàn)高熱、RIRS組有4例出現(xiàn)高熱，均予以及時抗感染對癥治療，恢復(fù)正常后出院。

兩組一期清石率及術(shù)后出血、高熱的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），mPCNL組手術(shù)時間短于RIRS組（P＜0.05）、RIRS組的住院時間、住院費用比mPCNL組有優(yōu)勢（P＜0.05，表2）。術(shù)后24 h內(nèi)RIRS組Hb下降量明顯少于mPCNL組（P＜0.05）；術(shù)后24 h炎癥指標（WBC上升量、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、IL-6）差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表3）。

3 討 論

PCNL和RIRS是目前臨床上治療腎結(jié)石的兩種主流微創(chuàng)手術(shù)方式。PCNL雖然碎石效率高、手術(shù)時間短，但其可發(fā)生大出血、感染、氣胸、血胸、腸道及臟器損傷等并發(fā)癥，甚至造成災(zāi)難性的后果。隨著微創(chuàng)技術(shù)的更新，mPCNL在臨床上的運用范圍逐漸擴大，且逐步被嘗試應(yīng)用在治療2～3 cm腎結(jié)石中，其與PCNL清石效率相仿，且創(chuàng)傷更小、術(shù)后疼痛更輕、住院費用更少，但其因通道較小導致視野范圍縮小，在手術(shù)當中可能因有效碎石或者尋找結(jié)石而大幅度擺動鏡鞘導致腎實質(zhì)損傷加重，甚至因葉間血管破裂或撕裂腎盞頸而引起大出血[15]REF_Ref18657＼r＼h，而且由于通道的縮小，碎石的能量選擇方式亦局限，也影響了碎石效率。相比之下，RIRS通過人體內(nèi)自然腔道逆行至腎盂，可反復(fù)經(jīng)軟鏡鞘出入輸尿管，鏡頭靈活可彎曲180°～270°[16]，可以做到真正意義上的“無創(chuàng)”，具有術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短、術(shù)后疼痛程度輕等優(yōu)勢，但其鏡頭并非無死角，部分結(jié)石因角度問題可能無法擊碎而更改術(shù)式，或因碎石質(zhì)地硬、直徑大形成“石街”需二次手術(shù)，且因光纖限制，在治療直徑超過2 cm或者復(fù)雜性腎結(jié)石的過程中易產(chǎn)生“暴風雪”現(xiàn)象，從而導致碎石困難。結(jié)石體積過大不但會延長手術(shù)時間，同時也會增加尿源性膿毒血癥等手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，因此，結(jié)石負荷、成分、位置以及腎盂解剖結(jié)構(gòu)是術(shù)前需評估的重要因素[17]REF_Ref18699＼r＼h，可直接影響術(shù)式的選擇。目前關(guān)于2～3 cm腎結(jié)石的兩種手術(shù)方式在臨床上均有探索且有多篇文獻進行對比研究，各有優(yōu)劣。

在本研究結(jié)果中，兩組手術(shù)的一期清石率相當，且術(shù)后并發(fā)癥及炎癥指標差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明兩組手術(shù)的療效和安全性相當，與吳運海等[18]和KARAKAN等[19]關(guān)于治療2～3 cm腎結(jié)石的對比研究結(jié)果一致。臨床上，RIRS碎石效果不及PCNL，為提高碎石效果，劉杰等[110]提出在總輸出功率范圍相同的前提下，將鈥激光參數(shù)設(shè)置為低能量（0.6～0.8 J）、高頻率（16～30 Hz）時，能夠?qū)⒔Y(jié)石更有效地粉末化，更利于排石。在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)更高頻率（40～80 Hz）可以更快提高碎石效率和粉末化的程度，在術(shù)中依據(jù)結(jié)石大小、質(zhì)地、位置、術(shù)中碎石效果等因素在40～80 Hz之間調(diào)節(jié)鈥激光頻率，能夠在目標結(jié)石邊緣迅速蠶食并將結(jié)石粉末化，其碎石速度比頻率低于40 Hz的鈥激光更快，粉末化程度更佳，部分質(zhì)硬結(jié)石的顆粒更小，碎石過程中因顆粒過大導致視野不清的“暴風雪”現(xiàn)象減少，且不需要額外增加腎盂內(nèi)注水量來清晰視野。此方法提高了碎石效率，縮減了碎石時間，減少了腎盂內(nèi)注水流量，降低了腎盂內(nèi)壓，使得手術(shù)過程更安全。

本研究RIRS組24 h內(nèi)Hb下降值、住院時間、住院費用優(yōu)于mPCNL組（P＜0.05），mPCNL手術(shù)時間雖短于RIRS，但其不能完全避免在建立通道時帶來的腎實質(zhì)損傷，而且術(shù)后留置腎造瘺管也延長了住院時間，容易增加患者經(jīng)濟負擔及并發(fā)感染概率；而RIRS不但對腎功能影響小[111]，住院時間短，且碎石效果與mPCNL相當?？傮wRIRS組優(yōu)于mPCNL組，因其手術(shù)操作難度低、安全性高，更適合在基層醫(yī)院開展。

綜上所述，RIRS及mPCNL在聯(lián)合高頻率（40～80 Hz）鈥激光治療2～3 cm腎結(jié)石時均安全有效、碎石效果好。其中RIRS在住院時間、住院費用、術(shù)后恢復(fù)上相比mPCNL更具有優(yōu)勢，隨著軟鏡技術(shù)及高頻鈥激光設(shè)備的不斷更新進展，在處理2～3 cm腎結(jié)石上RIRS或?qū)⒅鸩匠蔀閮?yōu)選手術(shù)治療方案。

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（編輯 郭楚君）