基于“骨錯縫、筋出槽”理論探討推拿治療輕、中度拇外翻※

侯宇飛 丁全茂

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院中醫(yī)科,北京 101149;2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院推拿科,北京 100053)

拇外翻(hallux valgus,HV)俗稱“大腳骨”“大觚拐”,是指拇趾偏離中線,向外偏斜超過正常生理性角度范圍的一種前足畸形。主要臨床表現(xiàn)為拇趾向外側(cè)偏斜,第一跖趾關(guān)節(jié)向內(nèi)側(cè)隆起及關(guān)節(jié)周圍疼痛,穿鞋困難,甚至影響活動[1]。HV是前足畸形中發(fā)病率最高的病變,65歲以上患病率為12%～56%,且好發(fā)于女性。隨著人們生活水平的提高、生活方式的改變和人口老齡化的趨勢,HV越來越被重視。HV初期,患者大多因癥狀較輕或無任何癥狀而不予重視。一旦出現(xiàn)疼痛或較為明顯的畸形時,病情已然進展,多需手術(shù)治療方可達到良好療效。“四肢才覺重滯,即導(dǎo)引、吐納、針灸、膏摩”(《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》),若患者初期及時干預(yù),則不至加重甚或延緩、阻斷畸形發(fā)展,改善生活質(zhì)量?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對輕中度HV尚沒有療效較好的非手術(shù)干預(yù)措施。中醫(yī)學(xué)認為HV屬于“骨錯縫、筋出槽”范疇[1],而推拿治療具有舒筋通絡(luò)、理筋整復(fù)、滑利關(guān)節(jié)作用,且有無創(chuàng)、無毒副作用、經(jīng)濟方便等優(yōu)勢。茲將基于“骨錯縫、筋出槽”理論以推拿治療輕、中度HV經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對HV的認識

1.1 病因 HV病因包括內(nèi)外兩方面。內(nèi)因為遺傳因素、足結(jié)構(gòu)異常及其他疾病影響等。其中遺傳因素[2]為HV最主要病因,超過50%的患者有明確家族史,20歲前發(fā)病的患者多與遺傳因素相關(guān)。扁平足、跖骨頭扁平、跖趾關(guān)節(jié)面傾斜等足結(jié)構(gòu)異常[3]和痛風(fēng)、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、腦癱等病變都會導(dǎo)致HV發(fā)生。外因與鞋襪因素、生活習(xí)慣等有關(guān)。高跟鞋、窄頭鞋會使足部著力點前移,導(dǎo)致拇趾向外側(cè)偏移,尤其是女性,為了追求鞋子的外觀而忽視了舒適性,長此以往,足部力學(xué)關(guān)系改變,致使HV的發(fā)生與發(fā)展。

1.2 病理變化及臨床表現(xiàn) HV的病理變化主要有三方面,一是第一跖骨內(nèi)翻,跖骨頭向內(nèi)側(cè)移位。跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)與鞋不斷摩擦,導(dǎo)致骨贅形成并發(fā)生炎癥即拇囊炎,拇內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)在摩擦與壓力下形成神經(jīng)炎,引起拇趾疼痛和感覺異常。二是跖骨內(nèi)翻后,拇展肌腱被拉長,移位于拇趾跖側(cè)。拇長伸、屈肌腱相對向外側(cè)移位,跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊和側(cè)副韌帶被牽拉變長,關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)囊和韌帶發(fā)生攣縮,拇收肌腱也發(fā)生攣縮。三是第一跖骨內(nèi)翻后,籽骨因其包圍的肌腱、韌帶牽拉相對向外側(cè)移位,籽骨外移牽拉拇趾近節(jié)趾骨發(fā)生旋轉(zhuǎn),攣縮的拇收肌牽拉拇趾進一步向外偏斜,拇長伸、屈肌腱向外側(cè)移位后因弓弦樣作用使外翻進一步加重。除此之外還有前足橫弓減弱或消失,跖楔關(guān)節(jié)不穩(wěn)定,前足增寬等病理變化,但第一跖骨內(nèi)翻與拇收肌牽拉是HV病理變化的基礎(chǔ)[4]。HV患者臨床表現(xiàn)為拇趾向外側(cè)偏斜,第一跖趾關(guān)節(jié)向內(nèi)側(cè)隆起,可有局部紅腫或疼痛。但疼痛與畸形的嚴重程度并不完全一致,也有部分患者無疼痛癥狀;部分患者拇趾會有旋轉(zhuǎn)畸形,其中嚴重者拇趾擠壓外側(cè)足趾或可引起交叉趾、錘狀趾等畸形。足部受力改變,產(chǎn)生外側(cè)足趾跖側(cè)疼痛,腳的形態(tài)發(fā)生改變,導(dǎo)致穿鞋困難,甚至影響站立與行走。

1.3 診斷及治療 HV患者一般根據(jù)臨床表現(xiàn)即可診斷,但仍需影像學(xué)客觀指標(biāo)。采用X線攝片進行雙足正側(cè)負重位檢查[5],主要觀察測量數(shù)據(jù)為:第一跖骨中軸線與第一近節(jié)趾骨中軸線相交而成的銳角,即HV角(HVA),正常應(yīng)<16°;第一跖骨中軸線與第二跖骨中軸線相交而成的銳角,即第一、二跖骨間角(IMA),正常應(yīng)<10°。此外還應(yīng)觀察第一跖趾關(guān)節(jié)間隙是否狹窄,跖骨頭有無囊性變,關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)是否有骨贅形成,籽骨的位置等。根據(jù)嚴重程度將HV分為輕、中、重度[6]。輕度:第一跖骨頭內(nèi)側(cè)突出伴有疼痛,HVA<30°,一部分畸形可由于趾骨間關(guān)節(jié)外翻引起,跖趾關(guān)節(jié)一般無外翻,IMA<13°,脛側(cè)籽骨一般處于正常位置或有輕度移位。中度:拇趾外偏擠壓第二趾,拇趾一般有旋前畸形,30°40°,IMA>16°,第二跖骨頭下有轉(zhuǎn)移性跖骨痛。脛側(cè)籽骨脫位于跖骨頭腓側(cè)緣外。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為,HV的非手術(shù)治療一般有理療、口服或外用消炎止痛藥物、穿寬松的鞋襪、避免足部過勞等方式[7],都以緩解疼痛癥狀為主。雖有矯形支具,但效果一般。手術(shù)仍是當(dāng)前治療HV的主流方式[8]。術(shù)中通過截骨等方式糾正拇趾外翻、第一跖骨內(nèi)翻,切除磨平第一跖骨頭內(nèi)側(cè)骨贅,復(fù)位第一跖骨籽骨系統(tǒng),恢復(fù)第一跖趾關(guān)節(jié)周圍的韌帶、肌腱等軟組織功能,處理合并的外側(cè)足趾病變等[9]。雖然手術(shù)治療一般可較好地矯正HV畸形,但對于輕、中度患者存在一定局限性[10]。一是手術(shù)治療可能出現(xiàn)術(shù)后轉(zhuǎn)移性跖骨痛、跖趾關(guān)節(jié)活動受限、畸形矯正不足、拇內(nèi)翻、第一跖骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥,并且還可能術(shù)后復(fù)發(fā);二是輕、中度HV不甚嚴重,不至手術(shù)程度,且截骨、切斷肌肉等手術(shù)方式使患者心理接受度較低;三是盡管HV手術(shù)為小手術(shù),但手術(shù)價格較昂貴。因此,有必要探索一種新的療效好、患者接受度高且成本低的治療方式。

2 中醫(yī)學(xué)對HV的認識

2.1 “骨錯縫、筋出槽”理論 “骨錯縫、筋出槽”是中醫(yī)骨傷學(xué)的特有名詞,既是疾病名稱,又是對中醫(yī)筋傷病病機的高度概括。骨錯縫又稱骨離縫、錯骨縫。骨錯縫可見于《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》“骨節(jié)間微有錯落不合縫者”,現(xiàn)主要指兩關(guān)節(jié)面之間的解剖關(guān)系發(fā)生輕度的旋轉(zhuǎn)、偏移等移位錯動或關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的位置發(fā)生微小的異?；蜿P(guān)節(jié)間的間隙發(fā)生改變。筋出槽是指筋的形態(tài)結(jié)構(gòu)、空間位置或功能活動發(fā)生了異常改變。《傷科匯纂》中提到筋出槽“大抵脊筋離出位,至于骨縫裂開弸”,現(xiàn)主要指肌腱、韌帶等軟組織出現(xiàn)滑脫或解剖發(fā)生改變,是對損傷后肌肉附著點、肌筋膜、肌腹、韌帶等軟組織發(fā)生的病理變化的統(tǒng)稱。

中醫(yī)學(xué)認為,筋與骨是一個整體,筋附于骨,骨連于筋,它們是互相影響,密不可分的。中醫(yī)與西醫(yī)所言之筋不同。根據(jù)其功能而言,《素問·痿論》記載“宗筋主束骨而利機關(guān)也”,《雜病源流犀燭》亦言筋“束節(jié)絡(luò)骨,絆肉弸皮,為一身之關(guān)紐,利全體之運動者也”,認為筋可連接骨骼,掌控關(guān)節(jié)的活動,故筋應(yīng)包括連屬各關(guān)節(jié)的肌肉、肌腱、筋膜、韌帶以及神經(jīng)等組織。而骨包括骨骼和關(guān)節(jié),作為人的主要構(gòu)架,起著支撐形體,保護內(nèi)臟,支配運動的作用。筋與骨的關(guān)系正如陰與陽,一靜一動,一剛一柔,一硬一軟。兩者相互依賴,又相互制約。筋的柔和是保障關(guān)節(jié)運動的前提,骨的支持是保障筋收縮的根源;骨需要依賴筋的收縮產(chǎn)生運動,筋需要骨的承載以達柔和。同時,筋又制約著骨不至運動太過,骨制約著筋不至收縮過猛。同時,二者在病理上也相互影響。若筋因為某些因素產(chǎn)生攣縮或痿廢不用,即“筋出槽”,則其附著的骨也會因此產(chǎn)生移位或變形而造成“骨錯縫”。若骨因為其他因素產(chǎn)生移位或變形,即骨錯縫,則附著于其上的筋也會因此移位或攣縮而致“筋出槽”。因此,“筋出槽”與“骨錯縫”也是相互影響,密不可分的,筋出槽必然伴有骨錯縫,骨錯縫一定伴隨筋出槽。

2.2 “骨錯縫、筋出槽”與HV的聯(lián)系 HV的發(fā)生發(fā)展與骨錯縫、筋出槽的機制相同[11]。第一跖趾關(guān)節(jié)周圍有拇收肌與拇展肌,拇長、拇短屈肌與拇長、拇短伸肌這兩對相互拮抗肌肉的動態(tài)平衡維持著第一跖趾關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。而關(guān)節(jié)囊、側(cè)副韌帶以及懸韌帶維持著第一跖趾關(guān)節(jié)及兩籽骨的靜態(tài)平衡與穩(wěn)定。“此必因虛邪之風(fēng),與其身形,兩虛相得,乃克其形”(《靈樞·百病始生》)。若先天不足及外界環(huán)境影響,使第一跖趾關(guān)節(jié)周圍肌腱、韌帶平衡打破,則會導(dǎo)致“筋出槽”,亦將引起“骨錯縫”,出現(xiàn)第一跖趾關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定,跖骨偏向內(nèi)側(cè)或趾骨偏向外側(cè),而造成HV。同時HV日久,拇長伸肌腱與拇長屈肌腱向外側(cè)移位,產(chǎn)生弓弦樣作用;拇展肌因牽拉而向跖側(cè)移位,不能制衡拇收肌,進而進一步加重HV,即“骨錯縫”影響“筋出槽”。

2.3 “骨錯縫、筋出槽”的治療 骨錯縫與筋出槽相互影響,不能單一而治,必須同時治療。若只糾正骨錯縫,即外翻的拇趾,而不糾正筋出槽,即周圍的肌肉韌帶等軟組織,治療后不久就會因為筋出槽再次導(dǎo)致骨錯縫。同理,也不能只治療發(fā)生病變的軟組織而不整復(fù)錯縫的骨。因此,HV的治療必須筋骨同治,既要理筋,也要正骨。

推拿治療筋骨疾病由來已久,《醫(yī)宗金鑒》提到“或因跌撲閃失,以致骨縫開錯……宜用按摩法”“或有筋縱而運動不甚自如,又或有骨節(jié)間微有錯落不合縫者……惟宜推拿”?？梢?在傳統(tǒng)療法中,骨錯縫、筋出槽的治療首推按摩推拿。推拿作為中醫(yī)外治法,已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中治病、防病、保健的重要手段。推拿手法在中醫(yī)有舒筋通絡(luò)、理筋整復(fù)的作用,在西醫(yī)有滑利關(guān)節(jié)、改變系統(tǒng)內(nèi)能、調(diào)節(jié)信息等作用[12-15]。針對HV的臨床表現(xiàn)與病理變化,第一跖趾關(guān)節(jié)周圍疼痛者,點穴止痛;拇趾向外偏斜者,正骨復(fù)位;周圍軟組織移位痙攣者,舒筋通絡(luò)。而在HV畸形發(fā)生前,拇收肌發(fā)生痙攣時就予推拿手法松筋解痙,可起到治未病效果。推拿手法有經(jīng)濟、便捷、無創(chuàng)等優(yōu)點,可作為HV保守治療的重要手段。因此,基于“骨錯縫、筋出槽”理論,以推拿手法治療HV具有優(yōu)勢。

2.4 推拿手法具體操作 丁教授以“骨合縫、筋歸槽”為綱領(lǐng),提煉總結(jié)出推拿治療HV的方法包括松筋解痙筋歸槽、點穴通經(jīng)疼痛舒、關(guān)節(jié)整復(fù)骨合縫、環(huán)揉宣散氣血和等具體手法。

2.4.1 松筋解痙筋歸槽 在使骨合縫之前,應(yīng)先使用理筋手法使筋歸槽。這樣既可降低骨合縫的操作難度,也避免由于出槽的筋未歸位導(dǎo)致骨合縫后再次骨錯縫。同時可在此過程中再次觸診,更詳細了解患者筋骨情況。也可通過此手法使患者心理放松,避免精神緊張。理筋手法一般可用拇指點揉法、撥法、推捋法等。自足舟骨處起以拇指點揉法作用于第一跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)及跖側(cè)肌群,至跖趾關(guān)節(jié)周圍時可適當(dāng)加大力度,但以患者耐受為度,操作時間2～3 min;拇指撥法、推捋法作用于足背部拇長伸肌,操作時間1～2 min;以拇指指尖或指間關(guān)節(jié)點按法、撥筋法作用于足底部拇收肌,操作時間1～2 min。

2.4.2 點穴通經(jīng)疼痛舒 第一跖趾關(guān)節(jié)周圍疼痛是HV除外翻畸形外最明顯的臨床表現(xiàn)。中醫(yī)學(xué)認為,不通則痛,即經(jīng)絡(luò)不通氣血運行不暢導(dǎo)致疼痛。第一跖趾關(guān)節(jié)周圍有足太陰脾經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)通行,因此可點按諸經(jīng)相關(guān)穴位以通經(jīng)絡(luò),同時可上下選穴配合谷以加強止痛作用。點按太沖、行間、大都、太白、公孫、涌泉、合谷等穴,每穴30 s,以患者有酸脹感為度。

2.4.3 關(guān)節(jié)整復(fù)骨合縫 關(guān)節(jié)整復(fù)手法是使骨合縫的手法,是治療HV的核心手法。關(guān)節(jié)整復(fù)通常使用折頂法、拔伸法等方法。通過調(diào)整第一跖趾關(guān)節(jié)、第一趾間關(guān)節(jié)以及第一跖楔關(guān)節(jié)的相對位置,可以逐漸恢復(fù)HV畸形。以一手拇指抵在患者第一跖骨遠端內(nèi)側(cè),另一手拇指、示指夾持住第一趾骨,先向遠端拔伸,接著繞跖骨中軸線旋轉(zhuǎn),范圍由小到大,根據(jù)患者第一跖趾關(guān)節(jié)緊張程度旋轉(zhuǎn)5～10次。最后用折頂法,保持向遠端牽引力的同時將拇趾向外側(cè)翻折,然后快速向內(nèi)側(cè)翻折,在此過程中,應(yīng)始終保持一手拇指抵在第一跖骨遠端內(nèi)側(cè)。之后繼續(xù)雙手夾持保持牽引,使第一跖趾關(guān)節(jié)位置保持在此狀態(tài)約1 min。

2.4.4 環(huán)揉宣散氣血和 通過一系列的推拿手法操作,氣血聚于第一跖趾關(guān)節(jié)周圍,應(yīng)使用整理、宣散手法使氣血正常運行。環(huán)揉法較為溫和,既可宣散氣血,也可安撫患者由于關(guān)節(jié)調(diào)整手法帶來的恐慌心理。一手握持患者足外側(cè),另一手掌根置于第一跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè),做環(huán)揉動作,操作時間30 s。

2.4.5 其他補充手法 當(dāng)拇趾有旋轉(zhuǎn)時,在上述關(guān)節(jié)整復(fù)操作中,折頂法將拇趾快速向內(nèi)側(cè)翻折的同時予一向內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)的力,使旋轉(zhuǎn)畸形復(fù)位;拇囊炎疼痛較重時,輔以青鵬軟膏等外用藥,涂抹在第一跖趾關(guān)節(jié)局部,用揉法、擦法幫助藥物吸收加強止痛作用;其余四趾跖骨痛時,以指揉法分別作用于足底四趾跖趾關(guān)節(jié)周圍,并予拔伸法,醫(yī)者一手把持患者足部,另一手拇指、示指夾持患者足趾,沿所操作足趾的跖骨中軸線方向向遠端拔伸,多可聽見關(guān)節(jié)彈響聲。

2.4.6 推拿治療頻次 治療初期,已復(fù)位的跖趾關(guān)節(jié)容易再次向外側(cè)偏移,已松解的軟組織容易再次痙攣,所以治療應(yīng)頻繁,一般每周2～3次,持續(xù)4周。治療中期,跖趾關(guān)節(jié)位置已較為穩(wěn)定,軟組織也不再痙攣,治療每周1次,持續(xù)8周。治療后期,跖趾關(guān)節(jié)位置已基本穩(wěn)定,軟組織也恢復(fù)正常,當(dāng)患者再次發(fā)現(xiàn)有HV或感覺不適時再次治療。

2.5 推拿治療的局限 推拿治療HV具有顯著優(yōu)勢,但也有局限性。其一,當(dāng)患者第一跖骨內(nèi)側(cè)骨贅增生較為明顯時,推拿手法不能消除或減小骨贅。即使可暫時調(diào)整恢復(fù)跖趾關(guān)節(jié)位置,但由于軟組織骨贅很容易再次“筋出槽”,從而導(dǎo)致“骨錯縫”,使HV畸形無法恢復(fù),此時若患者需要,應(yīng)行手術(shù)治療。其二,推拿的治療周期較長,往往需堅持治療1個月方可顯效,而患者若癥狀較輕,不能堅持治療,則療效不佳。相較于手術(shù)療法立竿見影的效果,推拿治療在治療周期上優(yōu)勢不顯著。其三 ,重度HV的患者,其外翻畸形已頗為嚴重,關(guān)節(jié)位置已相對固定,軟組織病變也較頑固,推拿手法難以將其矯正,只能起到止痛、延緩畸形發(fā)展的作用。因此,認為推拿治療適合骨贅增生不明顯,且不愿手術(shù)可以堅持推拿治療的輕、中度HV患者。

3 結(jié)語

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對HV的治療包括手術(shù)治療都是圍繞著第一跖骨內(nèi)翻、第一趾骨外翻、相關(guān)軟組織病變等病理變化和拇趾外翻畸形、疼痛等臨床表現(xiàn)來展開的。然而,手術(shù)治療有術(shù)后轉(zhuǎn)移性跖骨痛、術(shù)后跖趾關(guān)節(jié)活動受限以及術(shù)后復(fù)發(fā)等局限,非手術(shù)治療療效又不明顯。因此,根據(jù)中醫(yī)骨傷科學(xué)理論,結(jié)合HV疾病的病理變化和臨床表現(xiàn),HV為“骨錯縫、筋出槽”,治療需理筋正骨。而中醫(yī)推拿具有優(yōu)勢,以此提出用松筋解痙、點穴止痛、關(guān)節(jié)整復(fù)等推拿手法來治療HV。結(jié)合臨床,重度HV由于病程較久,病理改變嚴重,推拿手法難以取得較好療效,或可緩解疼痛癥狀,延緩畸形進一步發(fā)展。但對于輕、中度HV,通過推拿諸手法的綜合作用,可以起到止痛、理筋、正骨作用,使筋歸槽、骨合縫,減輕疼痛,糾正畸形。同時,這也是中醫(yī)治未病思想的體現(xiàn),如果HV患者在輕、中度時即接受推拿治療,或可阻斷畸形發(fā)展,預(yù)防重度HV的發(fā)生。

綜上所述,推拿手法為臨床保守治療HV提供新思路,彌補了手術(shù)治療的不足。然而,目前尚缺乏推拿治療HV的系統(tǒng)研究,仍需進一步規(guī)范的臨床試驗,從而為推拿治療HV提供依據(jù)。