于增瑞治療早發(fā)性卵巢功能不全經(jīng)驗(yàn)※

劉惠杰 于增瑞

(北京市平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院綜合門診,北京 101200)

早發(fā)性卵巢功能不全(premature ovarian insufficiency,POI)最早稱為原發(fā)性卵巢功能不全[1]。2016年歐洲人類生殖與胚胎學(xué)會(huì)(ESHRE)將原發(fā)性卵巢功能不全更改為 POI[2]。2016 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)結(jié)合中國(guó)國(guó)情將 POI 定義為女性40歲前出現(xiàn)的卵巢活動(dòng)衰退臨床綜合征,以月經(jīng)紊亂(如停經(jīng)或稀發(fā)月經(jīng))伴高促性腺激素和低雌激素為特征,其臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為:停經(jīng)或月經(jīng)稀發(fā)至少4個(gè)月;連續(xù)2次檢查(間隔>4周)卵泡刺激素(FSH)>25 U/L[3]。近年來,學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)為POI更能體現(xiàn)疾病的發(fā)展過程,卵巢早衰的概念被逐漸淡化。

于增瑞,北京市平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院主任醫(yī)師,第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,全國(guó)名老中醫(yī)藥專家,第三屆“首都國(guó)醫(yī)名師”,第四、六批北京市老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承工作指導(dǎo)老師,北京中醫(yī)藥“薪火傳承3+3工程”建設(shè)項(xiàng)目指導(dǎo)老師,北京中醫(yī)藥“雙百工程”指導(dǎo)老師,享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼專家。躬身臨床50余年,擅長(zhǎng)治療不孕不育及內(nèi)科疑難雜癥。茲將其治療POI經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 POI中醫(yī)病機(jī)

POI臨床多表現(xiàn)為停經(jīng)或月經(jīng)稀發(fā),月經(jīng)后錯(cuò)或不孕,伴有月經(jīng)量少、性欲淡漠、潮熱出汗、急躁易怒、白發(fā)早生、脫發(fā)等多種癥狀。一般歸為中醫(yī)學(xué)“月經(jīng)早斷”范疇。如《傅青主女科》曰“經(jīng)云女子七七而天癸絕。有年未至七七而經(jīng)水先斷者……而大補(bǔ)其腎水……則精溢而經(jīng)水自通矣”[4]。于老師認(rèn)為,本病發(fā)病特點(diǎn)主要是衰老提前,女性的衰老規(guī)律誠(chéng)如《內(nèi)經(jīng)》所言,女性的生殖功能在35歲之后隨年齡增長(zhǎng)而減退,五七陽明脈衰,六七三陽脈衰于上,七七任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子。在多種病因作用下,如先天不足、早產(chǎn)或后天損傷(多產(chǎn)房勞、多次墮胎、人工流產(chǎn)等),七情內(nèi)傷,氣機(jī)不暢,房事不節(jié),導(dǎo)致氣血乏源,精不化血,陰精虧虛,沖任虧損,血海失常。本病主要責(zé)之腎臟,與肝、脾關(guān)系密切,病位在胞宮胞絡(luò)。腎主藏精,主生殖,為先天之本,經(jīng)水出諸腎,腎精充足,沖脈之血充盛,血海滿盈,下流胞宮,婦女才能引經(jīng)孕育。女子以肝為先天,肝藏血,司血海,主疏泄,其功能正常則氣機(jī)暢通,沖脈血海滿則溢,月事正常。腎、肝為母子之臟,腎中精氣賴于肝血滋養(yǎng),若肝血不足,則會(huì)影響腎中精氣充養(yǎng)而發(fā)生經(jīng)量減少甚至閉經(jīng)。腎為先天之本,脾乃后天之本,脾主運(yùn)化,為氣血生化之源,內(nèi)養(yǎng)五臟,外濡肌膚,有“統(tǒng)血”“攝血”作用,而胞宮的經(jīng)、孕、產(chǎn)、育,均以血為用。且先天之精有賴后天水谷充養(yǎng),脾氣運(yùn)化正常,其水谷精微才能順利轉(zhuǎn)輸至其他臟腑,而且脾氣健旺,可活血利水,避免產(chǎn)生痰、飲、濕、瘀等病理產(chǎn)物,使卵巢氣血流通。故于老師認(rèn)為POI的根本病機(jī)是腎臟虧虛,腎臟虧虛則五臟功能不調(diào),五臟功能失衡,產(chǎn)生氣滯、痰凝、血瘀等實(shí)邪,形成以虛為本,虛實(shí)夾雜的病機(jī)特點(diǎn)。

2 POI辨證治療原則

治療以月經(jīng)病、不孕癥為主要表現(xiàn)的POI,于老師常說“種子先調(diào)經(jīng),調(diào)經(jīng)須補(bǔ)腎,補(bǔ)腎分陰陽,虛實(shí)標(biāo)本顧”。臨證治療時(shí),若患者已具有正常的月經(jīng)周期,則采用“調(diào)周法”以滋陰補(bǔ)陽,調(diào)周助孕;若患者月經(jīng)后錯(cuò)、月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)則采用辨證論治。

2.1 “調(diào)周法”治則 “調(diào)周法”為行經(jīng)期、經(jīng)后期、經(jīng)間期、經(jīng)前期四期分期論治。行經(jīng)期為重陽轉(zhuǎn)陰之時(shí),此期胞脈充盛,由滿而溢,瀉而不藏,排出經(jīng)血,治宜疏肝祛瘀,活血調(diào)經(jīng)。經(jīng)后期即卵泡期,此期血?？仗?陰血不足,子宮藏而不瀉,呈現(xiàn)陰長(zhǎng)的動(dòng)態(tài)變化,為重陰狀態(tài),治宜滋補(bǔ)肝腎,育陰養(yǎng)血。經(jīng)間期又稱排卵期,此期陰充陽長(zhǎng),為陰陽轉(zhuǎn)化,重陰轉(zhuǎn)陽之時(shí),此期為排出卵子關(guān)鍵時(shí)期,治宜滋養(yǎng)精血同時(shí),溫腎疏肝,活血助孕以促卵泡排出。經(jīng)前期即黃體期,此期陰長(zhǎng)陽充漸至重陽,重陽是指月經(jīng)周期陰陽消長(zhǎng)節(jié)律中陽生的高峰時(shí)期,此時(shí)陰陽俱盛,治宜溫養(yǎng)脾腎,調(diào)沖任以固本。

2.2 種子先調(diào)經(jīng),調(diào)經(jīng)須補(bǔ)腎 《濟(jì)陰綱目》云“求子之法莫先調(diào)經(jīng)”[5],故種子先調(diào)經(jīng)。月經(jīng)是女性的特殊生理,是女性生殖功能成熟的標(biāo)志之一。月經(jīng)的生成是臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)作用胞宮的生理現(xiàn)象。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,腎氣-天癸-沖任-胞宮為月經(jīng)產(chǎn)生的軸心,這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的下丘腦-垂體-卵巢-子宮軸的作用相對(duì)應(yīng)。月經(jīng)的產(chǎn)生與腎氣充盛、天癸成熟、沖任通暢、臟腑氣血旺盛有關(guān)。《素問·上古天真論》有“女子七歲,腎氣盛,齒更發(fā)長(zhǎng),二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時(shí)下”[6]?！陡登嘀髋啤吩啤敖?jīng)水出諸腎”,對(duì)女子而言,腎為經(jīng)水之源,腎氣充沛則月經(jīng)按期來潮,反之腎氣不足,則月經(jīng)錯(cuò)后或閉止不通。故補(bǔ)腎是治療月經(jīng)病及POI的重要法則。

2.3 補(bǔ)腎分陰陽,虛實(shí)標(biāo)本顧 腎的精氣包括腎陰腎陽兩個(gè)方面。腎陰對(duì)臟腑起著濡潤(rùn)、滋養(yǎng)作用。腎陽是人體陽氣根本,對(duì)臟腑起著溫煦、生化作用。兩者相互依存,相互為用,又相互制約,維持著人體陰陽的相對(duì)平衡,維持著人體生命活動(dòng)和機(jī)體的穩(wěn)定狀態(tài)。張景岳論“命門為精血之海,脾胃為水谷之海,均為五臟六腑之本”[7],命門,即指腎。故腎藏精,主生殖,胞絡(luò)系于腎,腎是人體生命的根本。臨證中補(bǔ)腎當(dāng)分陰陽,于老師常選用二至丸、六味地黃丸、左歸丸滋補(bǔ)陰腎,選用二仙湯、金匱腎氣丸、右歸丸溫補(bǔ)腎陽。

此外,于老師認(rèn)為,POI很少見純虛或純實(shí)證,常見虛實(shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí)證。故臨證治療在補(bǔ)腎同時(shí),須兼顧五臟陰陽虛實(shí),兼痰濁、血瘀、水飲等實(shí)邪,忌純補(bǔ)純?yōu)a,當(dāng)細(xì)心判斷標(biāo)本虛實(shí),以不變應(yīng)萬變。

3 治療POI常用經(jīng)驗(yàn)方

3.1 六二五合方 藥物組成:熟地黃10～15 g,山藥15～20 g,山茱萸6～10 g,茯苓10～15 g,澤瀉10 g,牡丹皮10～15 g,墨旱蓮10～15 g,女貞子15 g,枸杞10～15 g,菟絲子10～15 g,覆盆子10～15 g,五味子3～6 g,車前子10～15 g。本方由六味地黃丸(《小兒藥證直訣》)、二至丸(《醫(yī)方集解》)、五子衍宗丸(《證治準(zhǔn)繩》)組成。治療腎陰虧虛型POI,功效滋補(bǔ)腎陰。此類患者表現(xiàn)為月經(jīng)續(xù)斷,閉經(jīng),潮熱盜汗,口干舌燥,急躁易怒,失眠,陰道分泌物減少,性欲減退等癥狀。方中以六味地黃丸(山茱萸、牡丹皮、熟地黃、茯苓、澤瀉、山藥)滋補(bǔ)腎陰,輔以二至丸(墨旱蓮、女貞子)滋陰清熱,五子衍宗丸(枸杞、菟絲子、覆盆子、五味子、車前子)補(bǔ)腎生精。全方共奏滋陰清熱之功。于老師臨證應(yīng)用時(shí)常加血肉有情之品如阿膠、龜甲、牡蠣增強(qiáng)填補(bǔ)陰精之功。若患者下焦?jié)崽N(yùn)不重,則車前子、澤瀉、茯苓等通利之品可酌減使用。

3.2 四二五合方 藥物組成:當(dāng)歸10～15 g,白芍10～15 g,川芎6～10 g,熟地黃10～15 g,仙茅10 g,淫羊藿10 g,覆盆子10 g,菟絲子15 g,五味子6 g,車前子10 g,枸杞15 g,牛膝10 g。本方由四物湯、二仙湯、五子衍宗丸組成。治療血虛腎虧型POI,功效養(yǎng)血益陰,補(bǔ)腎生精。此類患者表現(xiàn)為月經(jīng)續(xù)斷,閉經(jīng),精神疲憊,記憶力減退,腋毛及陰毛脫落,生殖器萎縮,乳房萎縮,陰道分泌物減少,性欲減退等癥狀。方中用四物湯(熟地黃、當(dāng)歸、川芎、白芍)養(yǎng)血益陰,五子衍宗丸(枸杞、菟絲子、覆盆子、五味子、車前子)補(bǔ)腎氣,二仙湯(仙茅、淫羊藿)補(bǔ)腎壯陽,加牛膝補(bǔ)腎通經(jīng)。全方既補(bǔ)腎陰又補(bǔ)腎陽,兼而養(yǎng)血,補(bǔ)腎陽能鼓動(dòng)腎氣,補(bǔ)腎陰以增加精液,養(yǎng)血兼通,使腎氣充實(shí),腎精滿而月經(jīng)復(fù)來。于老師臨證應(yīng)用時(shí)加鹿角膠、紫河車等血肉有情之品填精,加蘆巴子、小茴香、紫石英等鼓動(dòng)腎氣。

3.3 歸芍地黃湯 藥物組成:當(dāng)歸10～15 g,白芍10～15 g,赤芍10～15 g,生地黃10～15 g,山藥10～30 g,山茱萸6 g,牡丹皮10 g,茯苓10～15 g,澤瀉10 g,地骨皮10～15 g,桑葉10～30 g,牡蠣30 g。本方由六味地黃丸加當(dāng)歸、白芍、地骨皮、桑葉、牡蠣組成。治療陰虛火旺型POI,功效滋腎清熱。此類患者除表現(xiàn)為月經(jīng)續(xù)斷、閉經(jīng)外,還可見頭昏頭痛,耳鳴目眩,腰腳酸軟,午后潮熱,骨蒸盜汗,吐血,手足心熱,咽干口燥,舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)等癥狀。歸芍地黃湯出自《癥因脈治》,為六味地黃丸加當(dāng)歸、白芍而成。方中生地黃、山茱萸、山藥滋補(bǔ)肝腎之陰;茯苓、牡丹皮、澤瀉清熱利濕。六味相配,補(bǔ)中有瀉,開闔得宜。再配當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血益陰,使陰血充足;地骨皮滋陰清熱止汗;桑葉疏散風(fēng)熱,涼血清肺潤(rùn)燥,金水相生以滋陰斂汗;牡蠣益陰潛陽,固澀斂汗,全方滋陰潛陽。若耳鳴頭暈、咽干口燥等火旺癥狀重者,可加黃柏、知母,知母甘寒上清肺金而瀉火,下潤(rùn)腎燥而滋陰,黃柏苦寒堅(jiān)陰,清熱瀉火,二者共奏滋陰降火之功。

4 臨床用藥配伍特色

4.1 兼顧五臟用藥

4.1.1 補(bǔ)腎分陰藥、陽藥 補(bǔ)腎中藥眾多,臨證需分清補(bǔ)腎藥走氣分還是血分,補(bǔ)腎陰還是補(bǔ)腎陽,大致可將補(bǔ)腎藥分成陰藥和陽藥以便臨床選用。于老師常用入腎經(jīng)的陽藥有:巴戟天、淫羊藿、鹿角霜、仙茅、肉蓯蓉、韭菜子、蛇床子、肉桂、附子等;入腎經(jīng)的陰藥有:熟地黃、白芍、玄參、龜甲、女貞子、墨旱蓮、桑椹、五味子等;陰陽雙補(bǔ)之品:枸杞、菟絲子、覆盆子等。填補(bǔ)腎精的血肉有情之品:鹿角膠、紫河車、阿膠。另外,還有入腎經(jīng)的“通補(bǔ)”之品,即在補(bǔ)腎同時(shí)有祛風(fēng)、祛濕、化瘀之功,如楮實(shí)子、補(bǔ)骨脂、葫蘆巴、石斛、花椒、蒺藜、土茯苓、水蛭、澤瀉、車前子、蛇床子、茺蔚子等。

4.1.2 兼顧他臟用藥 臨證時(shí),POI患者亦可兼有心腎不交癥狀,在補(bǔ)腎同時(shí),需兼顧補(bǔ)心,于老師常用桂枝龍骨牡蠣湯或黃連阿膠湯來交通心腎,多選用桂枝-炙甘草溫運(yùn)心陽;桂枝-遠(yuǎn)志宣發(fā)心陽;黃連-阿膠清心滋陰;梔子-豆豉清熱交通上下;龍骨-牡蠣潛陽益陰。兼肝郁,常配合疏肝之品,多采用柴胡、香附、郁金、青皮等。兼脾不健運(yùn)癥狀,常采用黨參、白術(shù)、茯苓、山藥等健運(yùn)中州之品。兼肺臟不固,常采用天冬、沙參、黃芪、五味子等益肺,潤(rùn)肺,斂肺。

4.2 兼顧實(shí)邪用藥 于老師認(rèn)為,POI病機(jī)在腎虛基礎(chǔ)上,常有氣滯、痰凝、血瘀等實(shí)邪,形成以虛為本、虛實(shí)夾雜的病機(jī)特點(diǎn)。針對(duì)實(shí)邪用藥,需藥專力效。對(duì)于兼夾濕邪者,以巴戟天溫腎燥濕,茯苓健脾利濕,澤瀉、車前子益腎利濕,豬苓養(yǎng)陰利濕;兼夾痰飲者,加芥子破壅豁痰,半夏燥濕化痰,陳皮行氣化痰之品;兼夾血瘀者,加水蛭益腎化瘀,益母草通經(jīng)化瘀,牡丹皮涼血化瘀,澤蘭利水化瘀,丹參、紅花養(yǎng)血化瘀。

4.3 用藥配伍 特色藥物的使用不僅在于單品的選用,更需注意藥物之間的配伍應(yīng)用,配伍不同,功效迥異,治療POI于老師常用的藥物配伍如下。

女貞子-墨旱蓮:二者配伍來源于二至丸。女貞子甘苦涼,入肝、腎經(jīng),補(bǔ)益肝腎,清虛熱,明目[8]。墨旱蓮味甘、酸,入足少陰腎、足厥陰肝經(jīng),益肝腎,烏須發(fā)[9]。二者配伍益腎強(qiáng)陰,烏須黑發(fā),藥力平穩(wěn),無峻補(bǔ)弊端,取冬夏二至以名,亦陽生陰長(zhǎng)之義。

仙茅-淫羊藿:仙茅、淫羊藿二藥是現(xiàn)代經(jīng)典名方“二仙湯”的主藥。仙茅味辛,性溫,入肝腎二經(jīng),強(qiáng)陽道,補(bǔ)精血,明眼目,堅(jiān)骨髓(《雷公炮制藥性解》)。黃元御稱其暖水榮木,復(fù)脈清風(fēng),滋筋力,益房帷[9]。淫羊藿,《神農(nóng)本草經(jīng)》云其主陰痿絕傷,莖中通,利小便,益氣力,強(qiáng)志。二者配伍,溫腎而不燥,于老師一般用量為6～10 g,POI患者臨證用量不可過大,以免擾動(dòng)血海致陰血耗傷。

地骨皮-牡丹皮:地骨皮是枸杞的根皮,味甘淡,性寒,入肺、肝、腎經(jīng)?！侗静輦湟分^其甘、寒,清潤(rùn),不泥不滯,有降肺中伏火、瀉肝腎虛熱、涼血而補(bǔ)正氣之功[10]。牡丹皮苦、辛,微寒,入心、肝、腎經(jīng),有清熱涼血、活血化瘀、退虛熱功效?！侗静菥V目》云其治手、足少陰、厥陰四經(jīng)血分伏火[11]?！侗静萸笳妗氛J(rèn)為牡丹皮能瀉陰中之火,使火退而陰生,故入足少陰而佐滋補(bǔ)之用?！端幤坊x》云“地骨皮,外祛無定虛邪,內(nèi)除有汗骨蒸,上理頭風(fēng),中去胸脅氣,下利大小腸,通能奏效……且牡丹皮能去血中熱,地骨皮能去氣中之熱”。故地骨皮、牡丹皮二者配伍清氣分、血分之熱,涼血清潤(rùn),不泥不滯,對(duì)于潮熱盜汗、骨蒸煩躁等癥療效顯著。

桑葉-牡蠣:桑葉味苦、甘,性微寒,入肺、肝經(jīng),有疏散風(fēng)熱、清肝明目、清肺潤(rùn)燥之效?！侗静菪戮帯分^“桑葉之功,更佳于桑皮,最善補(bǔ)骨中之髓、填腎中之精,止身中之汗,填腦明目,活血生津,種子安胎,調(diào)和血脈,通利關(guān)節(jié)……老男人可以扶衰卻老,老婦人可以還少生兒”[12]。牡蠣咸,微寒,入肝、膽、腎經(jīng)?！侗静菥V目》載其化痰軟堅(jiān),清熱除濕,止心脾氣痛,痢下,赤白濁,消癥瘕積塊,癭疾結(jié)核。桑葉質(zhì)輕而清熱止汗,牡蠣質(zhì)重而斂陽止汗,二者一輕一重,一上一下,一潤(rùn)一斂,配伍應(yīng)用治療POI引起的潮熱盜汗,效如桴鼓。

瓜蔞-石斛:瓜蔞味甘,微苦,性微寒,入手太陰肺經(jīng),清心潤(rùn)肺,洗垢除煩,開胸膈之痹結(jié),滌涎沫之膠黏,最洗瘀濁,善解懊惱[13]?！侗静菪戮帯份d“瓜蔞最能下氣滌穢,尤消郁開胃……祛痰,又解渴生津,下乳”。葉天士在《本草經(jīng)解》中謂“石斛補(bǔ)五臟虛勞羸瘦,強(qiáng)陰益精,久服厚腸胃”[14]。瓜蔞、石斛是近代名醫(yī)劉奉五先生所創(chuàng)瓜石湯的主藥[15],二藥相伍,共奏寬胸潤(rùn)腸、益胃除熱之功,用于陽氣過盛、胃中燥熱、灼傷津液的月經(jīng)稀發(fā)、月經(jīng)后錯(cuò)及閉經(jīng)等癥。

天冬-地黃:天冬味苦甘,性寒,入肺、腎經(jīng),有清肺降火、滋陰潤(rùn)燥之功。地黃味甘苦,性寒,入心、肝、腎經(jīng),有養(yǎng)血滋陰、補(bǔ)精益髓之功。二藥性味相同,配伍應(yīng)用,一者入肺法天,一者入腎法地,有金水相生之妙,共奏滋陰益腎之功。用于POI所致的煩熱、燥渴、盜汗之癥。

5 典型病例

唐某,女,25歲。2017年9月11日初診。主訴:未避孕2年同居未孕。現(xiàn)病史:平素月經(jīng)后錯(cuò),月經(jīng)量少,末次月經(jīng)2017年7月22日。既往查FSH值升高,在其他醫(yī)院診斷為POI?？淘\:正值經(jīng)期,經(jīng)至腹痛而發(fā)涼,月經(jīng)量少,經(jīng)中夾有血塊,腰酸畏寒,納可寐安,二便調(diào),素日帶下淋漓。舌質(zhì)紅,苔薄白,脈沉弦。西醫(yī)診斷:不孕癥;POI。中醫(yī)診斷:不孕癥;月經(jīng)后錯(cuò)。證屬腎虛肝郁,沖任虛寒。治宜益腎疏肝通絡(luò)。藥物組成:柴胡10 g,赤芍10 g,白芍10 g,雞血藤15 g,女貞子15 g,枸杞15 g,菟絲子15 g,當(dāng)歸10 g,熟地黃10 g,丹參15 g,生蒲黃10 g,莪術(shù)10 g,益母草15 g,淫羊藿10 g,牛膝15 g,炙甘草10 g。日1劑,水煎2次取汁300 mL,分早、晚2次服。服7劑。八珍益母膠囊3粒,每日3次服,服3個(gè)月。2017年9月18日二診,訴經(jīng)行6天,目前月經(jīng)已凈,2017年9月12日查睪酮(T):32 ng/mL, FSH:28.82 U/L,黃體生成激素(LH):7.02 U/L,催乳激素(PRL): 27.54 ng/mL,孕酮(P):0.5 ng/mL,雌二醇(E2):24.0 ng/L。治宜滋補(bǔ)肝腎,育陰養(yǎng)血。藥物組成:當(dāng)歸10 g,熟地黃10 g,白芍10 g,女貞子15 g,墨旱蓮15 g,枸杞15 g,酒茱萸10 g,葛根10 g,淫羊藿10 g,丹參10 g,龜甲10 g,黃精10 g,炙甘草10 g,醋香附10 g。每日1劑,服7劑。2017年9月25日三診,訴近兩日白帶略多,舌脈同前。治宜溫腎疏肝健脾。藥物組成:肉蓯蓉10 g,巴戟天10 g,淫羊藿10 g,當(dāng)歸10 g,熟地黃10 g,覆盆子15 g,丹參10 g,續(xù)斷10 g,鹽小茴香10 g,葫蘆巴10 g,菟絲子15 g,鹿角霜10 g,醋香附10 g,炙甘草10 g。每日1劑,服7劑。遵月經(jīng)周期按“調(diào)周法”中藥調(diào)理2個(gè)月后,2017年11月29日四診。服藥后于2017年11月23日經(jīng)至,經(jīng)行6天,經(jīng)至腹痛,經(jīng)量增多,舌質(zhì)紅,苔薄黃白相兼,脈弦細(xì)。2017年11月24日查T :0.22 ng/mL,PRL:45.81 ng/mL,FSH :9.5 U/L,LH:1.98 U/L, P<0.1 ng/mL,E2:42.09 ng/L。治宜滋腎養(yǎng)血疏肝。藥物組成:當(dāng)歸10 g,熟地黃10 g,白芍10 g,女貞子15 g,枸杞15 g,山茱萸10 g,龜甲10 g,北沙參10 g,石斛10 g,柴胡10 g,炒麥芽30 g,牛膝10 g,葛根10 g,香附10 g,甘草10 g。每日1劑,服7劑。定坤丹服3個(gè)月,每日中午服1丸。2017年12月13日五診,月經(jīng)第20天,帶下漸多,時(shí)而便稀。舌質(zhì)紅,苔薄白,脈弦細(xì)。治宜溫腎疏肝健脾(排卵期)。藥物組成:紫石英30 g,肉蓯蓉10 g,淫羊藿10 g,當(dāng)歸10 g,熟地黃10 g,白芍10 g,覆盆子15 g,小茴香10 g,丹參15 g,香附10 g,炒麥芽30 g,牛膝10 g,肉桂6 g,蘆巴子10 g,炙甘草10 g。每日1劑,服7劑。2017年12月20日六診。病史同前,末次月經(jīng)2017年12月18日,月經(jīng)來潮3天,經(jīng)量中等偏少,經(jīng)至腹痛腰酸,納差,便稀。舌紅,苔薄白,脈弦細(xì)尺沉。治宜滋腎養(yǎng)血調(diào)沖。藥物組成:當(dāng)歸10 g,熟地黃10 g,白芍10 g,女貞子15 g,枸杞15 g,山茱萸10 g,龜甲10 g,北沙參10 g,炒麥芽30 g,香附10 g,肉蓯蓉10 g,牛膝15 g,炙甘草10 g。每日1劑,服7劑。2018年1月10日七診,月經(jīng)未行,舌紅,苔薄白,脈弦滑。治宜溫腎疏肝調(diào)沖。藥物組成:柴胡10 g,當(dāng)歸10 g,白芍10 g,熟地黃10 g,女貞子15 g,枸杞15 g,葛根10 g,淫羊藿10 g,覆盆子15 g,炒麥芽30 g,牛膝15 g,香附10 g,紫石英30 g,炙甘草10 g。每日1劑,服7劑。2018年1月17日八診,月經(jīng)未行,時(shí)感乏力,尿頻。舌質(zhì)紅,苔薄白,左寸脈滑,右脈弦細(xì)。查尿人絨毛膜促性腺激素(HCG):(+)。治宜益脾腎,養(yǎng)胎元。藥物組成:續(xù)斷10 g,桑寄生15 g,菟絲子15 g,阿膠(烊化)15 g,炒白術(shù)10 g,黃芩10 g,白芍10 g,苧麻根10 g,炙甘草10 g。每日1劑,服7劑。后隨訪生一龍鳳胎,母子康健。

按:本例患者歲值育齡期而出現(xiàn)POI,加之盼子心切,情緒易緊張,影響肝之疏泄,氣血運(yùn)行受阻,血海不能按時(shí)盈滿,以致月經(jīng)后錯(cuò),月經(jīng)量少;腰為腎之府,腎精不足,失于濡養(yǎng),腰府空虛,溫煦不足則腰酸畏寒;肝經(jīng)氣血郁滯,胞脈不暢,沖任虛寒則經(jīng)行腹痛,兼有血塊。結(jié)合舌脈辨證為“肝郁腎虛,沖任虛寒”,以腎虛為本,肝郁為標(biāo),治療以疏肝益腎為基礎(chǔ),結(jié)合“調(diào)周法”而喜獲麟兒。初診,患者月經(jīng)多日未行,時(shí)值經(jīng)期。處方以赤芍、白芍、當(dāng)歸、熟地黃、雞血藤、丹參養(yǎng)血和血;女貞子、枸杞、菟絲子滋腎陰;淫羊藿溫腎陽;生蒲黃、莪術(shù)、益母草、牛膝活血化瘀通經(jīng);柴胡疏肝理氣。全方共奏益腎疏肝通絡(luò)之功。使患者于經(jīng)期時(shí)培正祛瘀,經(jīng)血順勢(shì)而下,不留瘀滯。二診時(shí)為經(jīng)后期,患者無特殊不適,舌脈同前,此期血海空虛,陰血不足,子宮藏而不瀉,呈現(xiàn)陰長(zhǎng)的動(dòng)態(tài)變化,治宜滋補(bǔ)肝腎,育陰養(yǎng)血,故采用于老師經(jīng)驗(yàn)方歸芍地黃湯加減以滋腎養(yǎng)血。三診時(shí)為經(jīng)間期,此期為陰充陽長(zhǎng),重陰轉(zhuǎn)陽之時(shí),治宜健脾溫腎疏肝,故以肉蓯蓉、巴戟天、淫羊藿、鹿角霜、葫蘆巴、菟絲子溫腎;熟地黃、覆盆子填精;當(dāng)歸、丹參、續(xù)斷活血養(yǎng)血;小茴香、香附、炙甘草疏肝健脾。四、五、六診均遵經(jīng)后期、經(jīng)間期、經(jīng)前期調(diào)治之法,七診時(shí),患者妊娠,以益脾腎、養(yǎng)胎元之法調(diào)理,予壽胎丸加減,以續(xù)斷、桑寄生、菟絲子、阿膠益腎養(yǎng)胎;白術(shù)、甘草、白芍健脾養(yǎng)陰;黃芩、苧麻根均為安胎圣藥,全方共奏健運(yùn)中州、益腎養(yǎng)胎之功。

6 結(jié)語

POI的臨床調(diào)治復(fù)雜,于老師強(qiáng)調(diào)患者月經(jīng)正常來潮后,遣方用藥當(dāng)結(jié)合患者不同年齡、不同階段、不同目的,結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的化驗(yàn)檢查,采用“調(diào)周法”,靈活運(yùn)用滋腎、溫腎、養(yǎng)陰、養(yǎng)血、疏肝、健脾之法,方可獲得滿意療效。臨證中,POI的治療宗旨雖不離腎,但也不可拘泥于滋陰補(bǔ)腎的固法之中,調(diào)沖任、疏肝、健脾、降肺、益心等方法“有的放矢”,方能效如桴鼓。