關(guān)節(jié)克痹丸聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)術(shù)治療寒濕痹阻型膝骨關(guān)節(jié)炎臨床研究

趙玉果，葉向陽，程省

南陽市中心醫(yī)院骨科一病區(qū)，河南 南陽 473000

膝骨關(guān)節(jié)炎是一種慢性退行性關(guān)節(jié)病，其主要病理改變?yōu)檐浌堑哪p、關(guān)節(jié)間隙的狹窄以及骨質(zhì)增生等，嚴(yán)重影響患者日常生活[1-2]。近年來，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)術(shù)因其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，逐漸成為治療膝骨關(guān)節(jié)炎的有效手段[3-4]。其術(shù)后通常采用抗炎、鎮(zhèn)痛等藥物聯(lián)合早期康復(fù)加快術(shù)后康復(fù)。中醫(yī)認(rèn)為寒濕痹阻型膝骨關(guān)節(jié)炎的病機(jī)為寒濕之邪侵犯人體，導(dǎo)致局部經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行不暢，主要采用祛寒除濕、活血化瘀法治療。關(guān)節(jié)克痹丸是常見的中成藥，具有活血化瘀、祛寒除濕的功效。本研究觀察關(guān)節(jié)克痹丸聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)術(shù)治療寒濕痹阻型膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效及對(duì)關(guān)節(jié)功能、微循環(huán)指標(biāo)、炎癥因子的影響。結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[5]擬定。患者近1 個(gè)月內(nèi)大多數(shù)時(shí)間有膝關(guān)節(jié)疼痛；符合X線檢查示骨贅形成或者患者滿足近1 個(gè)月內(nèi)大多數(shù)時(shí)間有膝關(guān)節(jié)疼痛，晨僵時(shí)間≤30 min，伴有骨擦音，同時(shí)符合以下任意1 項(xiàng)即可診斷：有關(guān)節(jié)液檢查滿足骨關(guān)節(jié)炎診斷；年齡≥60歲。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)符合寒濕痹阻證辨證標(biāo)準(zhǔn)[6]。關(guān)節(jié)腫脹疼痛，痛有定處，晨僵屈伸不利，遇寒則痛劇，局部畏寒怕冷，舌苔薄白，脈浮緊或沉緊。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合診斷、辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥18 歲；對(duì)本研究所用藥物耐受；精神狀態(tài)正常；患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)合并其他心血管疾??；合并其他嚴(yán)重肝腎疾??；治療前服用過其他影響骨代謝藥物；不能接受關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。

1.5 一般資料選取2021 年9 月—2023 年7 月在南陽市中心醫(yī)院骨科接受治療的128例寒濕痹阻型膝骨關(guān)節(jié)炎患者作為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組、對(duì)照組各64 例。觀察組男38 例，女26 例；年齡48～65歲，平均（59.52±6.33）歲；病程2～10年，平均（6.34±2.89）年；患病部位：單膝30 例，雙膝34 例。對(duì)照組男36例，女28例；年齡50～68歲，平均（60.17±6.05）歲；病程2～12 年，平均（6.73±2.98）年；患病部位：單膝31 例，雙膝33 例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)南陽市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)實(shí)施（4526000）。

2 治療方法

2 組均接受關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)術(shù)治療。手術(shù)過程如下：患者采取仰臥位，接受脊髓-硬膜外聯(lián)合麻醉。醫(yī)生使用關(guān)節(jié)鏡仔細(xì)觀察關(guān)節(jié)腔內(nèi)部，若有積液，首先進(jìn)行穿刺排液；隨后借助關(guān)節(jié)鏡清除關(guān)節(jié)內(nèi)自由體，修整半月板和髁間窩，去除該部位骨刺。術(shù)后用氯化鈉溶液（廣州百特醫(yī)療用品有限公司，國械注準(zhǔn)20163100249）清洗關(guān)節(jié)腔，并注射2 mL 透明質(zhì)酸鈉（山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10960136），最后使用彈性繃帶進(jìn)行壓迫包扎，預(yù)防手術(shù)切口出血。如關(guān)節(jié)腔內(nèi)有血液，進(jìn)行抽吸以防感染。

2.1 觀察組術(shù)后24 h服用關(guān)節(jié)克痹丸（江蘇健民制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字Z32020769）治療，每次1.3 g，每天2次。

2.2 對(duì)照組給予甲氨蝶呤片（上海上藥信誼藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020644），首次劑量10 mg，每周1次，每周增加2.5 mg，根據(jù)耐受程度維持在每次10～15 mg。

2組均持續(xù)治療2周。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①臨床療效。②世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表（WHOQOL-BREF）[7]評(píng)分。采用WHOQOL-BREF 評(píng)估2 組治療前后生活質(zhì)量，該簡表包含物理健康、心理健康、社會(huì)關(guān)系及環(huán)境等內(nèi)容，總分100 分，分?jǐn)?shù)越高說明患者生活質(zhì)量越好。③美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)（HSS）[8]評(píng)分。采用HSS評(píng)分評(píng)估2組治療前后膝關(guān)節(jié)功能，評(píng)估內(nèi)容有疼痛、功能、活動(dòng)度、肌力、屈膝畸形及穩(wěn)定性等項(xiàng)目，總分100分，分?jǐn)?shù)越高表示患者膝關(guān)節(jié)術(shù)后恢復(fù)效果越好。④中醫(yī)證候評(píng)分。參考文獻(xiàn)[6]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)2組治療前后關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、屈伸不利、晨僵及肢體冷痛情況，每項(xiàng)癥狀根據(jù)嚴(yán)重程度分為無（0 分）、輕度（2 分）、中度（4 分）、重度（6 分）4 級(jí)計(jì)分，分值越高癥狀越嚴(yán)重。⑤微循環(huán)功能指標(biāo)。使用雙通道激光多普勒PF6000 血流儀測試2 組治療前后血細(xì)胞平均運(yùn)動(dòng)速度（AVBC）、運(yùn)動(dòng)血細(xì)胞濃度（CMBC）、微血管血流灌注量（MBP）、經(jīng)皮氧分壓（Tcp O2），測試點(diǎn)選在患病腿的股內(nèi)側(cè)肌的低端，如果雙腿均患病，取兩腿平均值作為測試結(jié)果。⑥血清炎癥因子。清晨采集患者空腹靜脈血5 mL，離心取上清，使用Cobas8000型全自動(dòng)生化分析儀測量2組治療前后白細(xì)胞介素（IL）-6、C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[9]擬定。治愈：膝關(guān)節(jié)疼痛和腫脹癥狀完全消失，關(guān)節(jié)內(nèi)無積液，關(guān)節(jié)屈伸范圍＞30°，能正常進(jìn)行步行、跑步等日?；顒?dòng)；顯效：膝關(guān)節(jié)疼痛和腫脹癥狀顯著減輕，關(guān)節(jié)內(nèi)僅有少量積液，15°≤關(guān)節(jié)屈伸范圍≤30°，基本日?；顒?dòng)不受影響；有效：膝關(guān)節(jié)仍有輕微疼痛和腫脹，關(guān)節(jié)內(nèi)有一定量積液，5°≤關(guān)節(jié)屈伸范圍＜15°，行走困難；無效：膝關(guān)節(jié)疼痛和腫脹癥狀未改善，關(guān)節(jié)內(nèi)有大量積液，關(guān)節(jié)屈伸范圍＜5°，無法正常行走?？傆行?（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

4.2 2 組臨床療效比較見表1。觀察組總有效率90.62%，高于對(duì)照組75.00%（P＜0.05）。

表1 2組臨床療效比較 例（%）

4.3 2 組治療前后HSS、WHOQOL-BREF 評(píng)分比較見表2。治療前，2 組HSS、WHOQOL-BREF 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組HSS、WHOQOL-BREF 評(píng)分較治療前升高（P＜0.05），且觀察組上述2項(xiàng)評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 2組治療前后HSS、WHOQOL-BREF評(píng)分比較（± s） 分

表2 2組治療前后HSS、WHOQOL-BREF評(píng)分比較（± s） 分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

WHOQOL-BREF 65.21 ± 10.36 81.76 ± 11.23①②65.12 ± 10.28 72.38 ± 12.67①組 別觀察組對(duì)照組時(shí) 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)64 64 64 64 HSS 68.95 ± 6.54 85.01 ± 2.19①②69.31 ± 6.15 75.68 ± 1.98①

4.4 2 組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較見表3。治療前，2 組關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、屈伸不利、晨僵、肢體冷痛中醫(yī)證候評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組中醫(yī)證候評(píng)分均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組上述5 項(xiàng)評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較（± s） 分

表3 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較（± s） 分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

肢體冷痛5.12 ± 0.36 0.99 ± 0.08①②5.09 ± 0.39 2.73 ± 0.27①組 別觀察組對(duì)照組時(shí) 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)64 64 64 64關(guān)節(jié)疼痛5.32 ± 0.47 1.01 ± 0.13①②5.06 ± 0.41 2.76 ± 0.25①關(guān)節(jié)腫脹5.25 ± 0.37 0.97 ± 0.09①②5.03 ± 0.36 2.64 ± 0.21①屈伸不利5.38 ± 0.51 0.92 ± 0.13①②5.06 ± 0.37 2.71 ± 0.22①晨僵5.54 ± 0.56 0.95 ± 0.07①②5.01 ± 0.39 2.77 ± 0.35①

4.5 2 組治療前后微循環(huán)功能指標(biāo)比較見表4。治療前，2 組微循環(huán)功能指標(biāo)（AVBC、CMBC、MBP、Tcp O2）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組AVBC、CMBC、MBP及Tcp O2均較治療前升高（P＜0.05），且觀察組上述微循環(huán)功能指標(biāo)高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 2組治療前后微循環(huán)功能指標(biāo)比較（± s）

表4 2組治療前后微循環(huán)功能指標(biāo)比較（± s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05 1 mm Hg ≈ 0.133 kPa

Tcp O2（mm Hg）48.92 ± 4.31 52.96 ± 5.01①②48.71 ± 4.25 50.32 ± 5.03①組 別觀察組對(duì)照組時(shí) 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)64 64 64 64 AVBC 219.18 ± 13.95 229.09 ± 14.85①②218.13 ± 15.67 223.67 ± 13.12①CMBC 170.62 ± 22.31 195.36 ± 29.41①②173.53 ± 22.01 183.49 ± 22.27①M(fèi)BP 735.43 ± 18.61 816.32 ± 22.45①②738.62 ± 20.01 774.96 ± 20.63①

4.6 2 組治療前后血清炎癥因子水平比較見表5。治療前，2 組血清IL-6、CRP 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組血清IL-6、CRP 水平均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組各炎癥因子水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表5 2組治療前后血清炎癥因子水平比較（± s） pg/mL

表5 2組治療前后血清炎癥因子水平比較（± s） pg/mL

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

CRP 23.26 ± 4.18 8.12 ± 2.11①②24.61 ± 4.55 11.19 ± 6.58①組 別觀察組對(duì)照組時(shí) 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)64 64 64 64 IL-6 80.53 ± 6.71 51.09 ± 3.38①②81.36 ± 7.32 65.74 ± 4.23①

5 討論

中醫(yī)認(rèn)為寒濕痹阻型膝骨關(guān)節(jié)炎的病機(jī)為外感風(fēng)寒濕邪，寒濕之邪注入肌腠經(jīng)絡(luò)，滯留于關(guān)節(jié)，使經(jīng)絡(luò)痹阻、氣血運(yùn)行不暢，肢體關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛、沉重、麻木等，治療以散寒通絡(luò)、祛風(fēng)除濕為主。本研究所用的關(guān)節(jié)克痹丸主要由川烏、草烏、虎杖等中藥組成，方中川烏、草烏祛風(fēng)散寒、祛濕止痛，共為君藥。獨(dú)活、秦艽、牛膝驅(qū)風(fēng)除濕、強(qiáng)筋骨，共為臣藥；虎杖、片姜黃活血化瘀，蒼術(shù)和麻黃祛濕散寒，桂枝溫經(jīng)通絡(luò)，共為佐藥。全方起祛風(fēng)散寒、活絡(luò)止痛的功效。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率及HSS、WHOQOL-BREF 評(píng)分高于對(duì)照組，中醫(yī)證候評(píng)分低于對(duì)照組，表明關(guān)節(jié)克痹丸聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)術(shù)治療能夠提高寒濕痹阻型膝骨關(guān)節(jié)炎患者的臨床療效，能減輕患者臨床癥狀，改善膝關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量。

臨床上常用AVBC、CMBC、MBP 及Tcp O2來評(píng)估患者微循環(huán)功能及患者在受熱后的血流、血壓變化和周圍組織的供氧狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，觀察組AVBC、CMBC、MBP 及Tcp O2高于對(duì)照組，提示關(guān)節(jié)克痹丸聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)術(shù)治療能夠改善患者血液微循環(huán)功能。現(xiàn)代藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)片姜黃含有的姜黃素能夠通過抑制P-選擇素的表達(dá)，減少炎癥細(xì)胞的積聚和血管壁的黏附，從而減少炎癥和血管損傷，改善微血管的血流動(dòng)態(tài)[10]。虎杖的有效成分虎杖苷能夠降低急性血瘀模型大鼠的纖維蛋白原含量和血小板黏附率，改善大鼠血液循環(huán)障礙[11]；牛膝等平性活血藥能夠改善大鼠微循環(huán)功能[12]。

IL-6主要由激活的T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞分泌，具有促進(jìn)炎癥反應(yīng)，增加血管通透性，引導(dǎo)免疫細(xì)胞向炎癥部位遷移的作用[13]；CRP 由肝臟合成和釋放，膝骨關(guān)節(jié)炎患者中軟骨退化和破壞，會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞因子和其他炎癥介質(zhì)的釋放，從而刺激CRP的生成[14]。研究發(fā)現(xiàn)，膝骨關(guān)節(jié)炎患者病情加重，其關(guān)節(jié)內(nèi)的滑膜炎會(huì)產(chǎn)生大量的炎癥細(xì)胞和細(xì)胞因子，進(jìn)一步促進(jìn)CRP 的合成[15-16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組血清IL-6、CRP水平低于對(duì)照組，表明關(guān)節(jié)克痹丸聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)術(shù)治療能夠降低患者炎癥因子水平，減輕炎癥反應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)，川烏、草烏能夠抑制佐劑型關(guān)節(jié)炎大鼠IL-2、腫瘤壞死因子（TNF-α）產(chǎn)生[17]。秦艽有效成分總裂環(huán)烯醚萜苷有抗炎、鎮(zhèn)痛作用，能夠減輕IL-1β 誘導(dǎo)的大鼠炎癥軟骨細(xì)胞損傷；龍膽苦苷能夠通過降低骨關(guān)節(jié)炎大鼠的全血黏度及前列腺素E2（PGE2）、一氧化氮（NO）、IL-1β、環(huán)氧合酶-2（COX-2）的含量來減輕炎癥反應(yīng)，起到治療骨關(guān)節(jié)炎的作用[18-19]。片姜黃的有效成分姜黃素能夠通過抑制磷脂酰肌醇3-激酶/蛋白激酶B/哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白（PI3K/AKT/mTOR）途徑來增強(qiáng)軟骨細(xì)胞自噬能力，抑制軟骨細(xì)胞凋亡和軟骨基質(zhì)降解，延緩骨性關(guān)節(jié)炎模型小鼠關(guān)節(jié)軟骨退化[20]。

綜上所述，關(guān)節(jié)克痹丸聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)術(shù)能提高治療寒濕痹阻型膝骨關(guān)節(jié)炎的療效，改善患者膝關(guān)節(jié)功能及微循環(huán)功能，減輕炎癥反應(yīng)。