基于中醫(yī)整體觀探析糖尿病腎病Ⅲ、Ⅳ期患者脈搏波特征

徐仕侃，王暉，孫雪航，丁溢群，俞翠雯，陳一夫，張松松 指導(dǎo)：陳霞波

1. 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053

2. 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬寧波中醫(yī)院，浙江 寧波 315010

3. 寧波大學(xué)沖擊與安全工程教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，浙江 寧波 315211

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，中醫(yī)整體觀念在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的影響逐漸受到重視。中醫(yī)整體觀認(rèn)為人體內(nèi)五臟六腑、五體孔竅等通過經(jīng)絡(luò)在氣血津液的作用下形成五大系統(tǒng)，以五臟為中心，相生相克，互相影響。中醫(yī)通過獨(dú)特的理論體系和診斷方法，從整體上認(rèn)識人體的生理和病理變化，為疾病的預(yù)防和治療提供了有效的指導(dǎo)。中醫(yī)脈診作為中醫(yī)診斷的重要方法，具有悠久的歷史和理論基礎(chǔ)，但缺乏客觀指標(biāo)支持。因此，將主觀脈象轉(zhuǎn)化為客觀物象是當(dāng)前中醫(yī)研究的重要課題之一。

近年來，寧波大學(xué)沖擊與安全工程教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室的王禮立、繆馥星等結(jié)合中醫(yī)整體觀念提出了脈搏波理論，認(rèn)為脈搏波是流-固耦合和縱波-橫波耦合的復(fù)雜波，涵蓋了血液的物理波動和在血液中傳播的能量流動。這一理論創(chuàng)新為中醫(yī)脈診的客觀化研究提供新的思路和方法[1-3]。

糖尿病腎?、蟆ⅱ羝谧鳛樘悄虿∫l(fā)微血管病變的并發(fā)癥，其發(fā)生發(fā)展與氣血、血管變化明確相關(guān)，因此，能同時(shí)傳遞物質(zhì)-能量流信息的脈搏波可以作為該病癥的客觀體現(xiàn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)已有通過臂踝脈搏波傳導(dǎo)速度與理化指標(biāo)相結(jié)合的方式來診斷早期糖尿病腎病Ⅲ、Ⅳ期的研究[4]，但臂踝脈搏波波速檢測方法與中醫(yī)脈診區(qū)別較大，難以為中醫(yī)脈診客觀化研究所利用。

本研究基于脈搏波理論，結(jié)合中醫(yī)整體觀，運(yùn)用脈搏波采集儀器，以中醫(yī)思想為基礎(chǔ)，將主觀脈象轉(zhuǎn)化為可視化、數(shù)據(jù)化的客觀數(shù)據(jù)，旨在發(fā)展中醫(yī)脈診的客觀化研究方法，并為早期預(yù)測糖尿病腎病提供客觀依據(jù)。這不僅對中醫(yī)脈診客觀化有重要意義，還可能為其他疾病的中醫(yī)診斷提供新的研究參考。

1 臨床資料

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)符合《中國糖尿病腎臟病防治指南（2021 年版）》的糖尿病腎?、蟆ⅱ羝诘脑\斷標(biāo)準(zhǔn)；患者基本信息、現(xiàn)病史、四診信息齊全，臨床資料可靠；自愿接受并簽署知情同意書。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)存在糖尿病急性并發(fā)癥；合并有惡性高血壓、心肌梗塞、腦血管意外、糖尿病酮癥酸中毒等危急重癥病史；精神病患者；妊娠或準(zhǔn)備妊娠婦女，哺乳期婦女；脈搏波測定不能配合者。

1.3 研究對象選取2022 年1 月—2023 年3 月于寧波市中醫(yī)院就診，符合糖尿病腎病Ⅲ、Ⅳ期臨床診斷的患者49例，為糖尿病腎病組；在寧波市中醫(yī)院體檢中心體檢的健康人群49例，為對照組。共計(jì)98例。

2 檢測方法與數(shù)據(jù)采集

2.1 脈搏儀上海道生DS01-C 脈象采集系統(tǒng)脈象采集儀，見圖1。

圖1 上海道生DS01-C脈象采集系統(tǒng)脈象采集儀

2.2 采集方法由副主任及以上級別的醫(yī)師切脈后，標(biāo)記寸、關(guān)、尺三個點(diǎn)位（一般位于橈骨莖突內(nèi)側(cè)）。囑被檢者休息5～10 min，操作者在錄入基本信息后，囑被檢者上肢自然放松，手掌向上置于脈枕上；將腕部固定架放置于患者標(biāo)點(diǎn)處，注意固定架的方向：采集窗口靠橈側(cè)，彈性鎖扣靠尺側(cè)；使固定架的兩條定位線交點(diǎn)與標(biāo)記點(diǎn)重合；將壓力傳感器放置于腕部固定架上，見圖2。

圖2 壓力傳感器固定方法

由操作者打開計(jì)算機(jī)中的脈搏波數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)，請被檢者平心靜氣，保持安靜后，點(diǎn)擊“開始”采集脈搏信息。脈診儀自動加壓，模擬脈診中切脈手法，待脈搏波形穩(wěn)定后，系統(tǒng)自動選取最穩(wěn)定典型波形，截取保存后導(dǎo)出數(shù)據(jù)。由于脈診儀傳感器精度頗高，在采集過程中應(yīng)囑被檢者保持平靜，均勻呼吸，減少由于身體動作而影響脈搏波的波形繪制。

2.3 脈搏波特征數(shù)據(jù)見圖3。應(yīng)用脈搏儀獲取寸、關(guān)、尺3個部位的壓力脈搏波信號，由采集系統(tǒng)自動保存最完整、規(guī)律的一段波形，并給出脈搏波特征參數(shù)。

圖3 脈搏波特征點(diǎn)示意圖

圖3 中為本次研究選取的具有代表性的脈搏波信號特征參數(shù)，主要由代表幅度的主波幅度h1、重搏前波幅度h2、降中峽幅度h3組成。其中h1反映的是左心室射血功能和大動脈順應(yīng)性，h1越高，左心室射血功能越弱，大動脈順應(yīng)性越差。h2反映的是動脈血管彈性，h2越高，血管彈性減弱越明顯，血管受損程度越大。h3對應(yīng)舒張壓，和外周阻力相關(guān)，h3越高，外周阻力越大[5]。

2.4 健康人群及糖尿病腎病患者脈搏波比較示意從2 組中各選取1 例脈搏波進(jìn)行示意比較，見圖4。從圖中可知，在1個心動周期內(nèi)，糖尿病腎?、?、Ⅳ期患者在寸、關(guān)、尺三個位置的h1、h2、h3波幅均高于對照組。利用波形的特征點(diǎn)可以直觀地看到脈搏波的信號特征且明確各個特征點(diǎn)的生理意義，有利于進(jìn)行2 組脈搏波的比較分析。

圖4 健康人群和糖尿病腎病患者脈搏波示意圖

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法將參數(shù)錄入表格軟件和統(tǒng)計(jì)軟件中進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。若數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，則以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，并運(yùn)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行分析；若不符合正態(tài)分布，則以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，并運(yùn)用獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 2 組性別與年齡分布比較見表1、表2。對照組49 例，男27 例，女22 例；年齡22～85 歲，平均56 歲；糖尿病腎病組49 例，男34 例，女15 例；年齡42～88 歲，平均63 歲。2 組性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 2組性別分布比較 例

表2 2組年齡分布比較 例

3.2 2 組脈搏波參數(shù)比較見表3、表4、表5。2 組寸脈的壓力脈搏波參數(shù)比較，2 組h1、h2、h3均呈正態(tài)分布，分別采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），糖尿病腎病組寸脈的h1、h2、h3均高于對照組。

表3 2組寸脈脈搏波參數(shù)比較

表4 2組關(guān)脈脈搏波參數(shù)比較

表5 2組尺脈脈搏波參數(shù)比較

2 組關(guān)脈的壓力脈搏波參數(shù)比較，2 組h1、h2、h3均呈正態(tài)分布，分別采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），糖尿病腎病組關(guān)脈的h1、h2、h3均高于對照組。

2 組尺脈的壓力脈搏波參數(shù)比較，2 組h1、h2、h3均呈正態(tài)分布，分別采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），糖尿病腎病組尺脈的h1、h2、h3均高于對照組。

3.3 不同性別脈搏波參數(shù)比較見表6。對2組男女性別之間的各脈搏波參數(shù)進(jìn)行比較，不同性別之間的h1、h2、h3均呈正態(tài)分布，分別采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表6 不同性別寸、關(guān)、尺的脈搏波參數(shù)比較

3.4 不同年齡脈搏波參數(shù)比較見表7。采用協(xié)方差分析校正2 組年齡差異后，分別對2 組尺、關(guān)、寸的脈搏波h1、h2、h3進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果表明，在校正年齡差異后，2 組尺、關(guān)、寸的脈搏波h1、h2、h3，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），糖尿病腎病組尺、關(guān)、寸的脈搏波h1、h2、h3均高于對照組。

表7 2組尺、關(guān)、寸的脈搏波差異協(xié)方差分析結(jié)果

表明糖尿病腎病組與對照組的脈搏波數(shù)據(jù)差異受年齡和性別影響不大。

4 討論

4.1 脈搏波參數(shù)差異的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)意義本研究將糖尿病腎病組和對照組的右手寸、關(guān)、尺三點(diǎn)脈象之脈搏波進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病組與對照組右手寸、關(guān)、尺三點(diǎn)的h1、h2、h3有明顯不同，且年齡和性別對其數(shù)據(jù)差異性影響不大，糖尿病腎病組脈搏波各波幅普遍均高于對照組。本研究結(jié)果表明，糖尿病腎?、?、Ⅳ期患者比健康人群的左心室射血功能相對減弱，大動脈順應(yīng)性減弱、血管彈性減弱，周圍血管阻力增加，這與糖尿病腎?、?、Ⅳ期引發(fā)的腎小球、腎動脈損傷致使腎性高血壓的產(chǎn)生[6]相符?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明，糖尿病腎?、?、Ⅳ期患者動脈彈性減退，中內(nèi)膜厚度增加和僵硬度明顯增高，動脈順應(yīng)性降低，糖尿病腎病Ⅲ、Ⅳ期患者因長期高血糖導(dǎo)致其心肌微血管內(nèi)皮細(xì)胞增生、基底膜增厚，而引起左心室肥厚，引起左心室射血功能減弱[7-9]，糖尿病腎?、?、Ⅳ期的腎穿刺活檢病理亦為腎小球肥大、腎小球基底膜均質(zhì)性增厚，出現(xiàn)結(jié)節(jié)性腎小球硬化癥，微血管瘤形成等腎臟微小血管損傷等表現(xiàn)。表明可以利用脈搏波參數(shù)作為早期輔助診斷或預(yù)測糖尿病腎?、蟆ⅱ羝趦A向的客觀參考依據(jù)。

4.2 從中醫(yī)學(xué)理論分析脈搏波參數(shù)差異糖尿病腎?、蟆ⅱ羝谑怯上蔬w延日久所致，臨床表現(xiàn)為持續(xù)蛋白尿、水腫等，糖尿病腎?、蟆ⅱ羝趯僦嗅t(yī)消渴、水腫、尿濁等疾病范疇，本虛標(biāo)實(shí)為其基本病機(jī)。本研究中糖尿病腎病組寸、關(guān)、尺三點(diǎn)的脈搏波參數(shù)均高于對照組，表明糖尿病腎?、蟆ⅱ羝诨颊咴跉庋\(yùn)行和臟腑功能上確實(shí)存在一系列的病理變化。

根據(jù)中醫(yī)學(xué)三部九候的脈診理論，寸、關(guān)、尺三點(diǎn)的脈搏波參數(shù)不僅可以反映心血管功能，亦可體現(xiàn)所候臟腑之氣血功能。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，糖尿病腎病組右手寸、關(guān)、尺脈搏波的h1、h2、h3均高于對照組，提示對應(yīng)臟腑功能失調(diào)：①寸脈候心肺。寸脈脈搏波異常提示心肺的生理功能失司，“心主血脈，肺朝百脈”，心氣不足，則行血無力；肺氣不足，則脈道失暢，表現(xiàn)為射血功能的減弱和大動脈順應(yīng)性的降低；心肺虧虛，不能主脈，則脈道不利，血行不暢，表現(xiàn)為脈道彈性減弱，外周阻力增加，在脈搏波參數(shù)上出現(xiàn)寸脈的h1、h2、h3升高。②關(guān)脈候脾。關(guān)脈脈搏波異常提示脾的生理功能失司，脾主運(yùn)化，脾失運(yùn)化則氣血生化輸布障礙，脈道失養(yǎng)，又受脈內(nèi)高糖損害，致使脈道受損難愈，表現(xiàn)為血管內(nèi)皮受損難愈，血管彈性減低；脾運(yùn)化失常，水谷精微不能奉心化赤，心臟失養(yǎng)，行血無力，表現(xiàn)為射血功能的減弱，在脈搏波參數(shù)上出現(xiàn)關(guān)脈的h1、h2、h3升高。③尺脈候腎。尺脈脈搏波異常提示腎功能失司，腎氣不足則不能上濟(jì)于心，導(dǎo)致心氣不足，心行血能力下降，即心室射血功能減弱；腎與肺金水相生，腎氣不足，則肺失濡養(yǎng)，朝百脈功能失司，脈道順應(yīng)性減弱；而血行不暢引發(fā)瘀血阻于腎絡(luò)，致使外周血流阻力增加，在脈搏波參數(shù)上出現(xiàn)尺脈的h1、h2、h3升高。

綜上，從中醫(yī)整體觀念出發(fā)，五臟六腑通過經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)在氣血津液的作用下互相影響，共同維持人體的生理平衡，糖尿病腎?、蟆ⅱ羝诨颊咭蛱悄虿∫l(fā)周圍血管病變，雖表現(xiàn)為腎臟功能減弱，但血管病變累及各個臟腑，影響各臟腑的氣血運(yùn)行和功能，既有各臟腑功能減退之本虛（h1、h2所代表的心血管功能減弱），又有氣血不暢發(fā)為瘀血之邪實(shí)（h3所代表的外周阻力增加），這與現(xiàn)代中醫(yī)對糖尿病腎?、?、Ⅳ期患者“本虛標(biāo)實(shí)”的基本病機(jī)相一致[10-11]。表明脈搏波參數(shù)可以作為糖尿病腎?、?、Ⅳ期患者脈象的客觀化依據(jù)。需要說明的是，因客觀因素，樣本量相對較小，可能影響結(jié)果的穩(wěn)定性和可靠性；本研究只關(guān)注了右手寸、關(guān)、尺三點(diǎn)的脈象之脈搏波特征，未對其他部位的脈象進(jìn)行分析。

求本溯源，中醫(yī)經(jīng)典名著均以脈-證-方-藥為診療思路和方法成書立著，中醫(yī)脈診在中醫(yī)診療體系中有著無可比擬的地位，但是脈診主觀性強(qiáng)、掌握難度大，其數(shù)字化處理和分析研究問題難點(diǎn)突出明顯。本研究對糖尿病腎?、蟆ⅱ羝诨颊吲c健康人群的脈搏波參數(shù)特征進(jìn)行了初步比較，發(fā)現(xiàn)糖尿病腎?、蟆ⅱ羝诨颊叩挠沂执珀P(guān)尺脈搏波與健康人群存在差異。脈搏波數(shù)據(jù)可以作為早期診斷或預(yù)測糖尿病腎?、?、Ⅳ期傾向的客觀參考依據(jù)，為中醫(yī)臨床診療提供客觀化脈診數(shù)據(jù)。