基于扎根理論的浙江省“新健康港灣”公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展模式研究

張 威，張玉杰，崔嚴尹，雷善言，馬 綱，楊 芳，

1浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院院長辦公室，浙江杭州，310053；2浙江中醫(yī)藥大學(xué)人文與管理學(xué)院，浙江杭州，310053；3浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，浙江杭州，310053；4浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院外聯(lián)辦公室，浙江杭州，310053

中國特色社會主義進入新時代,人民的健康需求也隨之發(fā)生變化。中共中央、國務(wù)院2016年印發(fā)的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出,要全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,建立現(xiàn)代公立醫(yī)院管理制度。公立醫(yī)院是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的主體,在促進醫(yī)療資源配置公平性和可及性起到重要作用[1]。國務(wù)院辦公廳2021年發(fā)布的《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》(以下簡稱《意見》)中提出,要構(gòu)建公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新體系。建立更加優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系,提高醫(yī)療質(zhì)量管理現(xiàn)代化水平,提升醫(yī)院影響力新發(fā)展格局,是新時代對公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展提出的新愿景及挑戰(zhàn)。隨著經(jīng)濟的快速發(fā)展,人民群眾需要一種“新健康”的理念,應(yīng)是身體、心理、社會、道德的和諧統(tǒng)一[2]。2022年,浙江省人民政府辦公廳發(fā)布的《浙江省推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展實施方案的通知》強調(diào)要推進醫(yī)療衛(wèi)生“山?！碧嵘こ?集中省市級三甲醫(yī)院的資源重點幫扶山區(qū)海島縣(市、區(qū))提升醫(yī)療服務(wù)能力;2023年浙江省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革聯(lián)席會議辦公室印發(fā)的《浙江省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2023年重點工作任務(wù)》強調(diào)要鞏固醫(yī)共體“一家人、一盤棋、一本賬”管理,推進醫(yī)療衛(wèi)生共同體(以下簡稱“醫(yī)共體”)向健康服務(wù)共同體(以下簡稱“健共體”)轉(zhuǎn)型發(fā)展;同時,浙江省人民政府辦公廳2022年印發(fā)的《浙江省推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展實施方案》指出,要強化衛(wèi)生健康整體智治,到2025年,整體智治的衛(wèi)生健康數(shù)據(jù)治理體系基本形成?；诖?為主動適應(yīng)新時代人民群眾對醫(yī)療健康服務(wù)品質(zhì)的新需求,推動整個醫(yī)療服務(wù)體系的高質(zhì)量發(fā)展,浙江省新華醫(yī)院首創(chuàng)提出“新健康港灣”發(fā)展模式?！靶陆】蹈蹫场笔且源龠M、恢復(fù)和維護人群健康為目的多主體合作創(chuàng)建的新健康現(xiàn)實載體,具有業(yè)內(nèi)國際合作共創(chuàng)平臺、高效靈活的跨區(qū)整合、全優(yōu)全周期醫(yī)療健康服務(wù)生態(tài)樞紐等定位特色[3]。其內(nèi)涵包括整合優(yōu)化資源,形成衛(wèi)生健康服務(wù)新生態(tài);共創(chuàng)共享衛(wèi)生健康平臺,通過跨區(qū)域垂直就醫(yī)體系,升級全人群全生命周期健康服務(wù),組建多學(xué)科交叉,跨行業(yè)服務(wù)聯(lián)盟,形成“政產(chǎn)學(xué)研用、醫(yī)藥康養(yǎng)護”一體化服務(wù)綜合體,保進“醫(yī)療,健康,民生”大灣區(qū)建設(shè)[3]?！靶陆】蹈蹫场惫⑨t(yī)院發(fā)展模式是在健共體基礎(chǔ)上構(gòu)建的多單位聯(lián)合、兼顧健共體整合和省域醫(yī)療資源共享目標(biāo)的跨行業(yè)跨區(qū)域新健康聯(lián)盟[3-4]。“新健康港灣”公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展模式具有公認性,目前醫(yī)院合作單位已超過100家,輻射杭州、溫州、衢州、麗水等多個城市,將布局成數(shù)智賦能健康共富的示范樣板,為省級公立醫(yī)院助力健康領(lǐng)域共同富裕建設(shè)提出了新方案[5]。

區(qū)別于國外醫(yī)院管理相關(guān)研究注重醫(yī)療服務(wù)效率、患者滿意度、服務(wù)質(zhì)量等角度,國內(nèi)研究熱點聚焦在黨建引領(lǐng)、多元化運營、精細化管理、要素配置[6-15]。黨建引領(lǐng)注重公立醫(yī)院公益性本質(zhì),將黨的建設(shè)融入公立醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)、科研和行政管理的全過程,從而促進黨建工作與業(yè)務(wù)工作融合發(fā)展[6-7];多元化運營強調(diào)多元性主體參與醫(yī)院管理決策過程[8-9]; 精細化管理從醫(yī)保支付方式著手,挖掘參數(shù)分配法DIP成本核算等成本核算方式對醫(yī)院精益運營的意義,充分體現(xiàn)業(yè)務(wù)與財務(wù)管理的有效地結(jié)合[10-12];要素配置重視學(xué)科、人才等資源要素跨地區(qū)的協(xié)同發(fā)展[13-15]。以上研究在公立醫(yī)院提質(zhì)增效方面具有積極作用,但多數(shù)研究基于理論探討,在實際應(yīng)用中面臨諸多阻礙。目前,浙江省“新健康港灣”項目正在不斷探索、創(chuàng)新了公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新模式。本研究以“新健康港灣”公立醫(yī)院為模板,運用扎根理論梳理和分析“新健康港灣”公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展模式實現(xiàn)路徑,以期為新形勢下公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展提供有益借鑒和可行意見。

1 資料來源與方法

1.1 訪談對象

采用目的抽樣法,基于信息飽和的原則確定樣本數(shù)量。2022年11月-2023年3月期間,依據(jù)“新健康港灣”公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展模式相關(guān)涉及主體,選擇浙江省三級公立醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)、社區(qū)服務(wù)中心管理人員、衛(wèi)生健康委員會相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)作為訪談對象。訪談對象納入標(biāo)準:組織機構(gòu)中、高層領(lǐng)導(dǎo)(三級公立醫(yī)院院長、副院長、行政部門負責(zé)人,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任、副主任等);任現(xiàn)職時間>1年;熟悉“新健康港灣”公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展模式。排除標(biāo)準:明確拒絕參與訪談或在訪談過程中不配合者。根據(jù)訪談對象提供的信息,采用理論抽樣的方式進一步選擇其他相關(guān)人員進行訪談,以達到信息飽和[16]。最終納入18名管理人員,包括9名來自浙江省人民醫(yī)院、浙江省新華醫(yī)院、浙江省腫瘤醫(yī)院、溫州市中心醫(yī)院、麗水市中心醫(yī)院,衢州市中醫(yī)醫(yī)院等三級公立醫(yī)院的管理層人員,6名來自杭州、溫州、麗水、衢州等城市不同街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的管理人員,3名來自不同城市衛(wèi)生健康委員會的政府工作人員。共整理訪談文字報告18份,總計46317字。

1.2 研究方法

1.2.1 訪談法。研究者對訪談對象進行面對面深入訪談,在征得對方同意后全程錄音。調(diào)查工具為前期通過文獻分析并經(jīng)過專家咨詢設(shè)計后修改完善的半結(jié)構(gòu)化訪談提綱。針對不同類型受訪者訪談提綱內(nèi)容有所側(cè)重,訪談提綱內(nèi)容主要包括:公立醫(yī)院在“新健康港灣”建設(shè)中的動力機制;公立醫(yī)院在“新健康港灣”建設(shè)布局中的功能定位;如何應(yīng)用“新健康港灣”理念提升公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展(或有哪些形式);如何看待現(xiàn)階段“新健康港灣”公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展現(xiàn)狀等。訪談時長為35-55分鐘(中位數(shù)為45分鐘),訪談結(jié)束后24小時內(nèi)將訪談錄音轉(zhuǎn)為逐字稿。

1.2.2 扎根理論。扎根理論由美國社會學(xué)家Galsser和Strauss提出,在資料收集基礎(chǔ)上探尋反映社會現(xiàn)象的核心概念,并基于概念間的聯(lián)系構(gòu)建相關(guān)理論[17]。通過對受試者進行深度訪談,根據(jù)開放式編碼、主軸編碼和選擇性編碼對訪談內(nèi)容進行歸納,直到理論飽和最終形成“新健康港灣”公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展模式的理論框架。開放式編碼是指研究者將原始資料逐步概念化和范疇化,提煉出類屬的過程。主軸編碼是通過合并開放式編碼中形成的范疇,發(fā)現(xiàn)和建立各范疇之間的各種聯(lián)系,展現(xiàn)資料中各部分有機關(guān)系的過程。選擇性編碼是結(jié)合相應(yīng)理論模型分析主副范疇之間的邏輯順序與關(guān)系,從而建立起實質(zhì)性理論的過程[18]。本研究應(yīng)用扎根理論對原始材料進行分析、歸納、提煉,自下而上建構(gòu)起“新健康港灣”公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展模式的實現(xiàn)路徑。

2 結(jié)果

2.1 開放性編碼

開放編碼過程的目標(biāo)是通過對原始材料逐句分析,提取出初始概念,將不同的初始概念進行比較、分類。本階段形成239個新健康港灣模式構(gòu)建相關(guān)的參考點,整理為無重復(fù)的初始概念77個,對概念進行聚類分析和范疇化,得到“國家方針與政策要求”等18個范疇。列舉的部分編碼情況見表1。

表1 浙江省“新健康港灣”公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展模式半結(jié)構(gòu)訪談經(jīng)開放式編碼形成的副范疇

表2 浙江省“新健康港灣”公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展模式半結(jié)構(gòu)訪談經(jīng)主軸編碼形成的主范疇

2.2 主軸編碼

主軸編碼的目的是構(gòu)建更加聚類、抽象、綜合的主要概念,在開放性編碼的基礎(chǔ)上,參考“條件-現(xiàn)象-行動/互動策略-結(jié)果”典范編碼模型,并根據(jù)開放性編碼獲得的18個范疇的內(nèi)在邏輯,歸納得到“發(fā)展動因”等 4個主范疇。見表 2。

2.3 選擇性編碼

以“新健康港灣”公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展模式作為核心范疇,以“新健康港灣”公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展為目標(biāo),根據(jù)“條件-現(xiàn)象-行動/互動策略-結(jié)果”典范模型,分析“發(fā)展動因”等主范疇之間的關(guān)系,開發(fā)故事線,構(gòu)建出“新健康港灣”公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展模式的實現(xiàn)路徑。見圖1。

圖1 浙江省“新健康港灣”公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展模式的實現(xiàn)路徑

3 討論

3.1 浙江省“新健康港灣”公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展模式是多維驅(qū)動因素共同促成

研究結(jié)果表明,浙江省“新健康港灣”公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展模式是由政府方針與政策、公眾需求、不平衡發(fā)展的現(xiàn)狀等多維驅(qū)動因素綜合促成的。公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展是涉及多方利益的一項龐大工程,需要良好的政策環(huán)境來確保系統(tǒng)內(nèi)外部的有序運作[19]。因此,“新健康港灣”概念強調(diào)通過政府衛(wèi)生健康行政部門、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)學(xué)院校等相關(guān)機構(gòu)或團體的共同努力,以實現(xiàn)促進、恢復(fù)和維護人群健康。第一,相關(guān)研究指出我國公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展政策體系總體呈現(xiàn)環(huán)境型政策工具過溢的現(xiàn)狀[20],2015年以來關(guān)于公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展相關(guān)政策文件已超過40份,推進“新健康港灣”建設(shè),符合國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局于2021年發(fā)布的《公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展促進行動(2021-2025年)》、浙江省衛(wèi)生健康委于2023年印發(fā)的《高水平推進健康浙江行動的組織實施方案(2023-2025年)》以及浙江省人民政府于2022年發(fā)布的《浙江省國家中醫(yī)藥綜合改革示范區(qū)建設(shè)方案》等文件要求。第二,公眾的健康意識不斷增強,加速了居民對“新健康”需求的釋放,對公立醫(yī)院功能定位的認可與信賴不斷提高,這與邱方遠等人觀點一致[21]。居民生活水平提高、醫(yī)保政策逐步完善、人口結(jié)構(gòu)和疾病譜變化等因素驅(qū)使居民對高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的需求越來越迫切,對健康服務(wù)的需求從單純追求疾病治療向追求預(yù)防保健、疾病治療、康復(fù)護理的體系化健康服務(wù)轉(zhuǎn)變[22],這就勢必要求打破公立醫(yī)院原有的發(fā)展模式,積極向高品質(zhì)醫(yī)療、高品質(zhì)服務(wù)方向轉(zhuǎn)變。第三,面對日益激烈的資源配置競爭,公立醫(yī)院需要在城鄉(xiāng)醫(yī)療一體化體系中優(yōu)化和整合其牽頭作用和協(xié)同機制[23]。近年來浙江省82.50%的省級醫(yī)院集中布局于杭州市區(qū),浙中、浙西等地區(qū)受制于區(qū)位及基礎(chǔ)條件劣勢,優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置相對不足,山區(qū)海島等偏遠地區(qū)資源相對缺乏、發(fā)展不快,省級醫(yī)療資源空間配置不平衡依然存在[14],這就要求加強公立醫(yī)院優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源下沉和均衡布局,發(fā)揮“新健康港灣”“跨區(qū)整合、資源共享”的協(xié)作機制。

3.2 浙江省“新健康港灣”公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展過程面臨多重障礙

結(jié)果顯示,“新健康港灣”公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展過程中面臨創(chuàng)新動能不充分、內(nèi)涵發(fā)展不足、運行機制僵化的發(fā)展障礙。第一,《意見》明確指出,創(chuàng)新包括體系創(chuàng)新、模式創(chuàng)新、技術(shù)創(chuàng)新、管理創(chuàng)新,技術(shù)創(chuàng)新是核心。實現(xiàn)公立醫(yī)院高質(zhì)量技術(shù)創(chuàng)新的關(guān)鍵在于對疑難危重復(fù)雜疾病的臨床研究創(chuàng)新[23]。公立醫(yī)院發(fā)展過程中存在創(chuàng)新動能不充分,浙江省醫(yī)學(xué)高峰建設(shè)呈現(xiàn)學(xué)科發(fā)展不平衡,重大疾病和疑難病例外流比例較高,婦產(chǎn)科、兒科等學(xué)科建設(shè)缺乏顯示度高、標(biāo)志性強的成果。兼具臨床技能和科研能力的創(chuàng)新型人才較少,衛(wèi)生高層次人才整體質(zhì)量、數(shù)量與上海、廣東等地存在較大差距,人才引進、培養(yǎng)、留用有待進一步加強,難以形成創(chuàng)新驅(qū)動“新健康港灣”醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的趨勢。因此,“新健康港灣”公立醫(yī)院應(yīng)樹立“人才強院”理念,實行科學(xué)合理的分層次、分階段培訓(xùn)方案,打造“港灣式”人才成長機制;重點圍繞疑難危重癥診斷技術(shù),加強國家醫(yī)學(xué)中心、臨床醫(yī)學(xué)研究中心建設(shè)、國家、省級區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)。第二,有研究指出公立醫(yī)院現(xiàn)行的發(fā)展模式以規(guī)模擴張為主要特點,忽視醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè),這恰與高質(zhì)量發(fā)展的理念相左[1]。在一院多區(qū)管理模式推行的前提下,醫(yī)院追求規(guī)模擴大趨勢不減反增。規(guī)模擴張帶來的收益顯而易見,但隨著規(guī)模邊際效益不斷減弱,所需時間成本遠低于強化內(nèi)涵建設(shè)[24]。內(nèi)涵發(fā)展不充分、外延建設(shè)為主的管理慣性對促進“新健康港灣”公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展帶來阻礙。因此,建議“新健康港灣”公立醫(yī)院重點立足健康治理視角,強調(diào)以患者為中心的“港灣式”醫(yī)院文化根植于醫(yī)務(wù)人員內(nèi)心,鞏固“新健康港灣”公立醫(yī)院三級立體式(關(guān)懷式、階段式、管家式)患者管理體系,滿足不同層次人群的個性化需求。第三,研究表明新醫(yī)改以來,公立醫(yī)院改革政策側(cè)重外部調(diào)控,忽視對內(nèi)部管理制度建設(shè)的要求,現(xiàn)行運行機制相對僵化[25]。建議“新健康港灣”公立醫(yī)院院內(nèi)成立新健康港灣領(lǐng)導(dǎo)小組和協(xié)作團隊,全局規(guī)劃、頂層設(shè)計,分層推進、閉環(huán)落實,對外拓展、對內(nèi)梳理,優(yōu)勢服務(wù)、全程管理,聚焦組織構(gòu)架形成、理論研究配套,醫(yī)患關(guān)系管理、綠通服務(wù)建設(shè),優(yōu)勢品牌整合、科普宣傳跟進。院外布局“新健康”健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)矩陣,推動分級診療落地見效,做實“健康下基層、醫(yī)療惠民生”。另外,運營技術(shù)優(yōu)化,積極借助新媒體平臺形成名院名醫(yī)名科效應(yīng),通過患者診療記錄和數(shù)據(jù)傳輸加強區(qū)域內(nèi)醫(yī)院全信息互聯(lián)互通和數(shù)據(jù)共享。最后,形成依托數(shù)字化技術(shù),對健康領(lǐng)域方向布局、創(chuàng)新模型、服務(wù)路徑、管理體系進行創(chuàng)新性規(guī)劃改進,以推動建設(shè)國際醫(yī)療協(xié)作平臺、打造院內(nèi)優(yōu)質(zhì)服務(wù)生態(tài)、推進健共體拓展的“新健康港灣”發(fā)展模式。

3.3 浙江省“新健康港灣”公立醫(yī)院要以優(yōu)質(zhì)要素驅(qū)動高質(zhì)量發(fā)展

結(jié)果表明,“新健康港灣”公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展路徑突破口在于優(yōu)質(zhì)要素驅(qū)動、運營模式調(diào)整、資源優(yōu)勢整合。扎根理論結(jié)果顯示,“新健康港灣”公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的關(guān)鍵在于人才要素、學(xué)科要素、技術(shù)要素、文化要素、服務(wù)要素5要素的高效整合。王棟等人研究認為,公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展不容忽視多重因素的聯(lián)動效應(yīng),多要素之間的聯(lián)動和整合是公立醫(yī)院從“量的積累”到“質(zhì)的提升”的重要路徑[26]。因此,“新健康港灣”公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展要充分落實《浙江省推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展實施方案》中的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容計劃。落實“醫(yī)學(xué)高峰”項目、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育制度;注重培育以患者為中心的醫(yī)院文化,形成關(guān)愛醫(yī)務(wù)人員的長效機制[27];促進優(yōu)質(zhì)服務(wù)要素長效延續(xù),重視健康管理現(xiàn)代化水平的提高。研究結(jié)果顯示,技術(shù)要素在調(diào)整運營模式、優(yōu)化服務(wù)流程、調(diào)配醫(yī)療資源等方面發(fā)揮著積極作用。技術(shù)要素伴生的發(fā)展契機,尤其是信息技術(shù)的發(fā)展在優(yōu)化服務(wù)流程、調(diào)配醫(yī)療資源等方面發(fā)揮著積極作用[28]。隨著人工智能、大數(shù)據(jù)與中醫(yī)藥創(chuàng)新發(fā)展的高度滲透融合,數(shù)字技術(shù)發(fā)展提高醫(yī)療效率和提升服務(wù)質(zhì)量的良好成效逐漸顯露[29]。根據(jù)浙江省發(fā)展改革委、浙江省衛(wèi)生健康委印發(fā)的《浙江省省級醫(yī)療資源配置“十四五”規(guī)劃》,“十三五”期間,浙江省內(nèi)門診和病區(qū)智慧結(jié)算率分別達84.73%和81.59%,浙江省在“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”展智慧醫(yī)療應(yīng)用方面具有良好的基礎(chǔ),曾打造“浙一互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”“eICU”托管模式、“5G+智慧急救”體系等,均獲得國家衛(wèi)生健康委肯定,并向全國推廣學(xué)習(xí)。因此,“新健康港灣”公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展也將延續(xù)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療優(yōu)勢,培養(yǎng)企業(yè)首席健康官、鄉(xiāng)村健康管理師等,實施有效的云健康管理。

綜上,“新健康港灣”公立醫(yī)院發(fā)展模式主要是通過推動醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革,創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)新模式,布局基層“健康數(shù)字高鐵”實現(xiàn)就診“健康直達航線”等改革方式,打造“醫(yī)療+健康+民生”大灣區(qū),強化醫(yī)院體系創(chuàng)新、技術(shù)創(chuàng)新、模式創(chuàng)新和管理創(chuàng)新,旨在促進醫(yī)院增加優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源供給,不斷滿足人民群眾的新健康需求。