以應(yīng)激系統(tǒng)理論為指導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)對(duì)重度燒傷患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙及生活質(zhì)量的影響

姜曉燕

聯(lián)勤保障部隊(duì)第九九〇醫(yī)院燒傷科，河南 駐馬店 463000

燒傷是熱力所致的組織損害，臨床主要根據(jù)燒傷面積進(jìn)行嚴(yán)重程度分類［1］。重度燒傷患者多在不知情的情況下受到創(chuàng)傷，病情較為復(fù)雜，臨床治療難度大、療程長，并發(fā)癥多。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，重度燒傷救治效果得到顯著提升［2-3］。但重度燒傷面積較大、燒傷程度深，存活患者多留有不同程度的肢體功能障礙、形象受損等情況，容易產(chǎn)生心理創(chuàng)傷。同時(shí)，燒傷會(huì)對(duì)患者的生理及心理造成強(qiáng)烈的刺激，加重患者心理創(chuàng)傷應(yīng)激障礙，嚴(yán)重降低其生活質(zhì)量［4-5］。因此，重度燒傷患者存在極高的護(hù)理需求。應(yīng)激系統(tǒng)是指個(gè)體對(duì)緊張性事件所產(chǎn)生的生理、心理適應(yīng)性反應(yīng)。應(yīng)激系統(tǒng)理論認(rèn)為，心理應(yīng)激程度與應(yīng)激源、應(yīng)激反應(yīng)、認(rèn)知評(píng)價(jià)等多種因素有關(guān)，通過中介作用影響患者對(duì)應(yīng)激源的反應(yīng)程度，這就為護(hù)理措施的制定提供理論基礎(chǔ)［6］。為此，本研究基于應(yīng)激系統(tǒng)理論為指導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)對(duì)患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年4 月—2022 年7 月聯(lián)勤保障部隊(duì)第九九〇醫(yī)院收治的84例重度燒傷患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各42 例。觀察組男23 例，女19 例；年齡20～64 歲，平均年齡（41.62±5.89）歲；燒傷部位：面部13 例，頭部9 例，全身多處20 例；燒傷原因：化學(xué)燒傷8 例，火燒傷22 例，熱燙傷12 例；文化水平：小學(xué)及初中5 例，高中及?？?8 例，本科及以上19例。對(duì)照組男22 例，女20 例；年齡22～66 歲，平均年齡（42.39±5.77）歲；燒傷部位：面部12例，頭部8例，全身多處22例；燒傷原因：化學(xué)燒傷7例，火燒傷24例，熱燙傷11 例；文化水平：小學(xué)或初中4 例，高中及?？?0 例，本科及以上18 例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

納入標(biāo)準(zhǔn)：燒傷面積30%～49%，或Ⅲ度燒傷面積10%～19%；年齡≥18 歲；患者及家屬均簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情危重，無法完成調(diào)查；其他嚴(yán)重軀體疾??；認(rèn)知、交流障礙；焦慮、抑郁癥史；心、肝、腦、腎等重要器官功能障礙等。

1.2 方法

對(duì)照組患者采取常規(guī)護(hù)理。予以患者入院指導(dǎo)，普及燒傷治療相關(guān)知識(shí)，配合相應(yīng)的心理疏導(dǎo)；強(qiáng)化用藥管理、飲食指導(dǎo)、環(huán)境等基礎(chǔ)護(hù)理；做好病情觀察，如發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生處理；出院時(shí)予以患者出院指導(dǎo)，囑咐其定期復(fù)診，有異常應(yīng)立即到醫(yī)院就診。

觀察組患者實(shí)施基于應(yīng)激系統(tǒng)理論為指導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)。應(yīng)激系統(tǒng)理論認(rèn)為，心理應(yīng)激程度與應(yīng)激源、應(yīng)激反應(yīng)、認(rèn)知評(píng)價(jià)、應(yīng)對(duì)方式、社會(huì)支持等因素有關(guān)，機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下會(huì)因上述因素出現(xiàn)應(yīng)激，以此制定的護(hù)理干預(yù)包含感知應(yīng)激源強(qiáng)度、認(rèn)知心理、應(yīng)對(duì)方式。（1）感知應(yīng)激源強(qiáng)度。①持續(xù)健康教育，采取健康手冊、視頻播放、一對(duì)一宣教等方法予以患者持續(xù)健康宣教，包括傷治療方案、康復(fù)過程、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、預(yù)防措施等燒傷知識(shí)；早期禁食的重要性、高熱量飲食對(duì)機(jī)體代謝的作用等飲食知識(shí)；仔細(xì)講解燒傷后康復(fù)訓(xùn)練的意義與作用，告知訓(xùn)練注意事項(xiàng)、配合要點(diǎn)等訓(xùn)練知識(shí)。②放松療法，以音樂療法為輔，腹式呼吸、肌肉放松、冥想為主。腹式呼吸為吸氣時(shí)腹部凸起，呼氣時(shí)壓縮腹部，使腹部下凹；以深長、緩慢的大呼吸為主，確保氣體從鼻腔進(jìn)出氣道，控制完整呼吸時(shí)間15 s，吸氣3～5 s、屏氣1 s、呼氣3～5 s。從入院第2 d開始練習(xí)，30 min/次，1次/d。肌肉放松為指導(dǎo)患者吸氣時(shí)縮緊肌肉、呼氣時(shí)放松肌肉，依次放松面部、前額、頸部等部位直至左右足，每次縮緊10 s，放松20 s，重復(fù)2次/組，2組/d。冥想為指導(dǎo)患者集中精力，冥想內(nèi)容有物體、聲音等，跟隨音樂在腦海中想象，15 min/次，1 次/d。需首先向患者介紹音樂療法的優(yōu)勢，介紹樂曲的內(nèi)涵與創(chuàng)作背景，引導(dǎo)患者進(jìn)入意境。（2）認(rèn)知心理。①認(rèn)知行為重建，首先了解患者病史，鼓勵(lì)患者宣泄情緒，告知患者負(fù)面情緒是常見的應(yīng)激反應(yīng)癥狀，學(xué)會(huì)接受這些情緒，對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)。其次，在患者身體條件允許的情況下講述燒傷過程，以接受燒傷事件。最后，進(jìn)行認(rèn)知重構(gòu)，從患者的角度深度分析負(fù)性認(rèn)知產(chǎn)生原因，針對(duì)性調(diào)整護(hù)理過程。②合理情緒，充分評(píng)估患者現(xiàn)有心理問題，有針對(duì)性地疏導(dǎo)焦慮等情緒，產(chǎn)生合理自我分析結(jié)果。（3）應(yīng)對(duì)方式。①主動(dòng)與患者溝通，了解其負(fù)面情緒，分析具體原因，引導(dǎo)逐步恢復(fù)并最終轉(zhuǎn)化為正性思維；鼓勵(lì)患者充分表達(dá)情感，可通過日記等方式記錄心路歷程。在此期間，護(hù)士需要不斷鼓勵(lì)、表揚(yáng)患者。②強(qiáng)化社會(huì)支持，做好患者家屬指導(dǎo)工作，鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，予以患者親情支持；幫助患者與同事、朋友進(jìn)行聯(lián)絡(luò)溝通。③組織病友交流會(huì)，鼓勵(lì)患者之間相互鼓勵(lì)支持，分享經(jīng)歷。予以觀察組患者持續(xù)護(hù)理3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）創(chuàng)傷應(yīng)激障礙：護(hù)理前后使用創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙自評(píng)量表（PTSD-SS）評(píng)價(jià)患者創(chuàng)傷應(yīng)激障礙［7］，包括反復(fù)重現(xiàn)體驗(yàn)（35 分）、警覺性增高（30 分）、回避癥狀（35分）、社會(huì)功能受損（10分）、主觀評(píng)價(jià)（5分），評(píng)分越低提示創(chuàng)傷應(yīng)激障礙水平越低。（2）心理狀態(tài)：護(hù)理前后使用焦慮自評(píng)量表（SAS）和抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)估心理狀態(tài)［8-9］，SAS、SDS 總分均為100 分，評(píng)分越低提示心理狀態(tài)越好。（3）生活質(zhì)量：護(hù)理前后使用健康調(diào)查問卷（SF-36）評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量［10］，包括情感職能、社會(huì)功能、生命活力、心理健康、精神健康、生理功能、生理職能、軀體疼痛8 個(gè)維度，每個(gè)維度總分均為100 分，評(píng)分越高表示生活質(zhì)量越好。（4）護(hù)理滿意度：出院當(dāng)天發(fā)放患者滿意度量表（CSQ-8）［11］，共8題，分值8～32分。24分以上為非常滿意、17～24 分為滿意、9～16 分為一般滿意、＜9 分為不滿意。滿意度=（非常滿意+滿意）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙情況

護(hù)理前，兩組患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，兩組患者PTSD-SS 中的反復(fù)重現(xiàn)體驗(yàn)、警覺性增高、回避癥狀、社會(huì)功能受損、主觀評(píng)價(jià)評(píng)分均低于護(hù)理前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙情況（±s） 分

表1 兩組患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙情況（±s） 分

a表示與同組護(hù)理前相比，P＜0.05。

組別觀察組（n=42）對(duì)照組（n=42）t值P值反復(fù)重現(xiàn)體驗(yàn)護(hù)理前21.32±3.58 20.69±3.17 0.854 0.396護(hù)理后10.55±1.89a 14.50±2.63a 7.904＜0.001警覺性增高護(hù)理前19.33±2.61 18.57±3.47 1.134 0.260護(hù)理后8.50±1.43a 12.39±2.58a 8.546＜0.001回避癥狀護(hù)理前22.30±3.44 21.87±2.95 0.615 0.540護(hù)理后9.68±1.57a 13.63±2.09a 9.793＜0.001社會(huì)功能受損護(hù)理前6.80±1.11 6.49±1.32 1.165 0.247護(hù)理后2.40.±0.37a 3.15±0.48a 8.020＜0.001主觀評(píng)價(jià)護(hù)理前3.25±0.29 3.18±0.41 0.903 0.369護(hù)理后1.01±0.22a 1.54±0.30a 9.233＜0.001

2.2 兩組患者護(hù)理前后心理狀態(tài)情況

護(hù)理前，兩組患者SAS、SDS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，兩組患者SAS、SDS 評(píng)分低于護(hù)理前，且觀察組患者低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者護(hù)理前后心理狀態(tài)情況（±s） 分

表2 兩組患者護(hù)理前后心理狀態(tài)情況（±s） 分

a表示與同組護(hù)理前相比，P＜0.05。

組別觀察組（n=42）對(duì)照組（n=42）t值P值SAS護(hù)理前63.02±6.89 64.33±7.01 0.864 0.390護(hù)理后43.32±5.71a 49.54±4.59a 5.508＜0.001 SDS護(hù)理前64.11±5.72 65.20±5.61 0.882 0.381護(hù)理后46.13±5.27a 52.51±6.19a 5.105＜0.001

2.3 兩組患者護(hù)理前后生活質(zhì)量情況

護(hù)理前，兩組患者生活質(zhì)量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，兩組患者SF-36中的情感職能、社會(huì)功能、生命活力、心理健康、精神健康、生理功能、生理職能、軀體疼痛評(píng)分高于護(hù)理前，且觀察組患者高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者護(hù)理前后生活質(zhì)量情況（±s） 分

表3 兩組患者護(hù)理前后生活質(zhì)量情況（±s） 分

a表示與同組護(hù)理前相比，P＜0.05。

組別觀察組（n=42）對(duì)照組（n=42）t值P值組別護(hù)理后70.25±4.88a 64.31±5.02a 5.499＜0.001護(hù)理后69.30±5.03a 62.35±4.78a 6.491＜0.001護(hù)理后72.01±5.64a 67.12±5.08a 4.175＜0.001護(hù)理后76.13±4.31a 68.09±5.67a 7.316＜0.001觀察組（n=42）對(duì)照組（n=42）t值P值情感職能護(hù)理前45.02±6.33 43.90±5.78 0.847 0.400精神健康護(hù)理前49.18±5.34 48.37±6.90 0.602 0.549護(hù)理后75.42±6.75a 68.92±5.17a 4.954＜0.001社會(huì)功能護(hù)理前51.11±5.32 52.87±4.94 1.571 0.120生理功能護(hù)理前47.32±5.21 46.80±6.59 0.401 0.689護(hù)理后60.11±6.32a 54.14±5.48a 4.625＜0.001生命活力護(hù)理前55.10±4.77 53.02±6.23 1.718 0.090生理職能護(hù)理前43.12±6.64 42.10±6.79 0.696 0.488護(hù)理后65.18±6.77a 57.17±6.20a 5.655＜0.001心理健康護(hù)理前47.10±6.42 45.34±5.77 1.321 0.190軀體疼痛護(hù)理前48.52±6.34 47.03±5.11 1.186 0.239護(hù)理后68.79±6.16a 60.88±6.74a 5.614＜0.001

2.4 兩組患者護(hù)理滿意度情況

觀察組護(hù)理滿意度（95.24%）高于對(duì)照組（78.57%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.550，P＜0.05）。

3 討論

重度燒傷是指面積在30%～49%或Ⅲ度燒傷面積在10%～19%，屬于常見意外傷害事件［12］。重度燒傷發(fā)生后需采取補(bǔ)液、抗感染、手術(shù)等一系列治療措施，漫長而痛苦的治療過程、高昂的治療費(fèi)用會(huì)加重患者心理負(fù)擔(dān)，使其出現(xiàn)焦慮、抑郁、敏感等多種負(fù)性情緒；同時(shí)燒傷引起的肢體障礙、容貌損毀、生活能力下降、工作困難等，給患者生理及心理帶來極大傷害，直接影響生活質(zhì)量［13］。

本研究以應(yīng)激系統(tǒng)理論為主要指導(dǎo)，制定專業(yè)性、針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)，予以患者精神、生理、心理等多重幫助，以改善其身心健康狀況，提高生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者PTSD-SS 中的反復(fù)重現(xiàn)體驗(yàn)、警覺性增高、回避癥狀、社會(huì)功能受損、主觀評(píng)價(jià)，SAS、SDS 評(píng)分低于對(duì)照組，SF-36 中的情感職能、社會(huì)功能、生命活力等維度評(píng)分高于對(duì)照組，護(hù)理滿意度高于對(duì)照組。這表明基于應(yīng)激系統(tǒng)理論為指導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)用于重度燒傷患者中，能減輕創(chuàng)傷后應(yīng)激程度，緩解不良情緒，有效提高生活質(zhì)量，護(hù)理滿意度更高。應(yīng)激系統(tǒng)理論指出，心理應(yīng)激程度與應(yīng)激源、應(yīng)激反應(yīng)心理認(rèn)知、應(yīng)對(duì)方式社會(huì)支持因素高度相關(guān)。實(shí)施基于應(yīng)激系統(tǒng)理論為指導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)，從感知應(yīng)激源強(qiáng)度著手，通過多元化健康教育提高患者的燒傷認(rèn)知，配合持續(xù)呼吸放松與肌肉放松，能平復(fù)患者情緒，轉(zhuǎn)移注意力，重新找到人生希望、感悟生活，形成個(gè)體對(duì)自己、他人、世界的新認(rèn)知，珍惜現(xiàn)在生活，從而積極主動(dòng)的配合治療。此外，放松技術(shù)能降低個(gè)體對(duì)應(yīng)激事件的反應(yīng)，減輕緊張焦慮情緒，同時(shí)配合音樂療法，通過增強(qiáng)大腦皮層興奮性，改善情緒、激發(fā)情感、振奮精神。在認(rèn)知心理護(hù)理環(huán)節(jié)中積極評(píng)價(jià)患者情緒狀態(tài)與認(rèn)知情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者存在的不合理認(rèn)知，并通過認(rèn)知重構(gòu)以促進(jìn)行為改變。配合合理情緒，鼓勵(lì)患者宣泄不良情緒，有效消除不良情緒，減少負(fù)性情緒對(duì)身心健康的影響，并激發(fā)積極情緒，增強(qiáng)治療信心［14-15］。燒傷患者受傷后迫切需要朋友、家庭的關(guān)心與陪伴來緩解創(chuàng)傷所造成的身心傷害［16］。因此，應(yīng)激系統(tǒng)理論為指導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)重視家庭、社會(huì)支持對(duì)患者影響，通過加強(qiáng)社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)，提高社會(huì)支持利用度，利用家屬的關(guān)愛與支持緩沖患者心理應(yīng)激，對(duì)個(gè)體的健康產(chǎn)生間接的保護(hù)作用，同時(shí)可維持患者良好的情緒體驗(yàn)，從而改善患者心理狀態(tài)，促進(jìn)個(gè)體身心健康，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，基于應(yīng)激系統(tǒng)理論為指導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)可降低重度燒傷患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙水平，減輕焦慮、抑郁等不良情緒，促使其樹立治療及康復(fù)信心，提高患者生活質(zhì)量，提高護(hù)理滿意評(píng)價(jià)。