宮頸提拉縫合術(shù)在修復(fù)子宮疤痕憩室的應(yīng)用療效及對患者預(yù)后的影響

曾鳳蓉

深圳市寶安區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科，廣東 深圳 518100

剖宮產(chǎn)是針對胎位不正、胎兒窘迫等分娩異常產(chǎn)婦的產(chǎn)科手術(shù)，可以有效提升母嬰存活率，但也可能導(dǎo)致并發(fā)癥，比如子宮疤痕憩室［1］。如果剖宮產(chǎn)術(shù)后，由于某種原因切口愈合不良，產(chǎn)生凹陷的解剖學(xué)缺陷，就會形成憩室。子宮疤痕憩室不僅會導(dǎo)致經(jīng)期延長，還會造成宮腔感染，甚至引發(fā)不孕［2］。隨著計劃生育政策的放開，我國越來越多有剖宮產(chǎn)手術(shù)史的孕婦再次妊娠，子宮疤痕憩室發(fā)生率有所上升，引發(fā)關(guān)注。子宮疤痕憩室患者再次妊娠后不但發(fā)生子宮破裂、產(chǎn)后出血等并發(fā)癥的風(fēng)險明顯上升，而且再次剖宮產(chǎn)手術(shù)時會面臨術(shù)中缺陷處理及切口縫合問題［3］。臨床實踐發(fā)現(xiàn)該類產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后極易發(fā)生切口縫合困難或前次切口缺陷修補困難等問題，所以選擇良好的縫合術(shù)式十分重要。

以往子宮疤痕憩室修復(fù)時多采用傳統(tǒng)的間斷或8 字縫合修補缺陷，對于深大憩室、局部炎癥、組織糟脆難以有效縫合，缺陷修補困難；不僅止血效果不好，還存在較大的術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險［4］。宮頸提拉縫合術(shù)是近年新興的縫合術(shù)式，可以通過提拉頸管黏膜和子宮下段肌層達到有效縫合和快速止血的目的［5］。對于子宮疤痕憩室，利用該術(shù)式可以有效地修補缺陷。本研究旨在探討該縫合術(shù)在子宮疤痕憩室修復(fù)中應(yīng)用的效果及對預(yù)后的影響，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月—2022 年12 月深圳市寶安區(qū)婦幼保健院收治的108 例子宮疤痕憩室再妊娠患者，將其分為對照組和觀察組，每組各54 例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料情況（±s）

表1 兩組患者一般資料情況（±s）

組別觀察組（n=54）對照組（n=54）t值P值年齡（歲）34.05±3.30 33.65±3.15 0.644 0.521孕周（周）38.17±3.24 38.27±3.36 0.157 0.875孕次（次）3.27±0.82 3.16±0.76 0.723 0.471剖宮產(chǎn)次（次）1.30±0.40 1.25±0.50 0.574 0.567切口缺陷深度（mm）8.30±1.36 8.26±1.45 0.148 0.883距上次剖宮產(chǎn)時間（年）5.10±3.50 5.17±3.62 0.102 0.919

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 陰道超聲等檢查確診為子宮疤痕憩室；妊娠足月（≥37周）；有剖宮產(chǎn)手術(shù)史；無胎膜早破，無規(guī)律宮縮；知曉并自愿參與研究。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 患者臨床資料齊全，合并精神類疾病或無法正常溝通，存在嚴重器質(zhì)性或功能性疾病，合并其他產(chǎn)科及嚴重內(nèi)外科合并癥，治療依從性較差。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前評估及準(zhǔn)備 術(shù)前先行腹部產(chǎn)科B 超、心電圖等常規(guī)檢查，根據(jù)患者實際情況制定手術(shù)方案，做好術(shù)前準(zhǔn)備，進行術(shù)前健康宣教等。

1.3.2 手術(shù)方式 兩組患者均在剖宮產(chǎn)術(shù)中行子宮疤痕憩室修復(fù)。（1）進行腰硬聯(lián)合麻醉，建立靜脈通路；麻醉成功后指導(dǎo)患者取平臥仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾；根據(jù)前次切口狀況選擇合適的切口切除原手術(shù)疤痕，打開腹腔；觀察子宮是否與周圍組織粘連，如果有則松解盆腔內(nèi)粘連，常規(guī)推離膀胱與子宮下段附著處。（2）按照胎先露高低，在原子宮前壁下段疤痕處或原疤痕上方0.5～1.0 cm 處做切口，并將切口擴大到11.0 cm 左右；做好切口周圍保護后，將羊膜刺破并吸走羊水，快速娩出胎兒；延遲1 min 以上進行斷臍，并將新生兒交給臺下處理；子宮切口的左右頂端，切口上、下緣中間分別用四把組織鉗鉗夾，胎兒娩出后在子宮肌層注射20單位的縮宮素，待子宮收縮后自然娩出胎盤，并擦拭宮腔。

1.3.3 縫合方式 （1）對照組患者采用傳統(tǒng)常規(guī)縫合：采用1-0 可吸收縫線間斷或8 字縫合子宮下段憩室缺陷，盡量縮小缺陷面積。（2）觀察組患者采用宮頸提拉縫合術(shù)。仔細檢查子宮憩室下緣，快速用組織鉗鉗夾宮頸內(nèi)口質(zhì)韌部分，根據(jù)缺陷部位高低，將切口下緣呈“袖口”狀翻起，用1-0可吸收縫線從憩室左側(cè)頂端開始，可穿透漿膜層，采用連續(xù)腔內(nèi)潛行方式縫合子宮憩室。間斷加固完全縫合封閉憩室缺陷。（3）憩室修補完成后，再逐一雙層縫合子宮切口、腹膜層、肌層、筋膜層和皮膚等，完成手術(shù)。

1.3.4 術(shù)后觀察 術(shù)后24 h 兩組患者均予以預(yù)防性抗生素，行常規(guī)促宮縮治療。術(shù)后密切觀察24～48 h，注意陰道流血量，如果出血量超過100 mL/h及時進行床旁子宮按摩，靜脈泵入縮宮素及肌注卡貝縮宮素或麥角新堿，如仍未控制出血，則肌注欣母沛。

1.4 評價指標(biāo)

1.4.1 圍術(shù)期指標(biāo) 圍手術(shù)期間記錄兩組患者的相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間等。

1.4.2 血清炎癥指標(biāo) 手術(shù)前和手術(shù)后3 d分別抽取兩組患者3 mL空腹靜脈血，并采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定其血清白介素-2（IL-2）、白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。血清炎癥指標(biāo)檢測嚴格按照試劑盒說明書步驟進行。

1.4.3 術(shù)后并發(fā)癥 記錄兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥，包括感染、惡露不凈、產(chǎn)褥病等。

1.4.4 術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)情況 記錄兩組患者術(shù)后首次月經(jīng)情況，包括月經(jīng)來潮時間、月經(jīng)量、持續(xù)時間等。

1.4.5 臨床療效 術(shù)后3 個月兩組患者均行陰道彩超并據(jù)此評估其臨床療效。其中子宮切口處無液性暗區(qū)，月經(jīng)恢復(fù)正常為治愈；子宮切口處可見液性暗區(qū)，但深度范圍不超過3 mm，經(jīng)期不超過較正常時長2 d 為好轉(zhuǎn)；子宮切口處液性暗區(qū)深度范圍較治療無明顯變化，經(jīng)期無明顯改善為無效。治療有效率=治愈率+好轉(zhuǎn)率。

1.4.6 術(shù)后復(fù)發(fā)情況 術(shù)后隨訪6 個月，記錄兩組患者的術(shù)后復(fù)發(fā)情況。術(shù)后患者經(jīng)期異常，陰道彩超檢查顯示：瘢痕液性暗區(qū)再現(xiàn)或其深度范圍再擴大為復(fù)發(fā)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期情況

觀察組患者術(shù)中及術(shù)后出血量均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期情況（±s）

表2 兩組患者圍術(shù)期情況（±s）

組別觀察組（n=54）對照組（n=54）t值P值手術(shù)時間（min）48.27±9.20 45.82±9.33 1.374 0.172術(shù)中出血量（mL）280.72±20.24 330.69±21.36 12.479＜0.001術(shù)后出血量（mL）68.20±15.37 97.21±13.56 10.401＜0.001住院時間（d）5.38±1.63 5.74±1.95 1.002 0.319

2.2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 d血清炎癥情況

手術(shù)前，兩組患者血清IL-2、IL-6、TNF-α 水平，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d 兩組患者上述指標(biāo)均低于手術(shù)前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前術(shù)后3 d血清炎癥情況（±s） μg/L

表3 兩組患者手術(shù)前術(shù)后3 d血清炎癥情況（±s） μg/L

組別觀察組（n=54）對照組（n=54）t值P值IL-2 IL-6手術(shù)前4.17±0.44 4.20±0.40 0.371 0.712術(shù)后3 d 3.11±0.30 3.54±0.38 6.527＜0.001手術(shù)前12.55±1.08 12.77±1.11 1.044 0.299術(shù)后3 d 7.22±1.15 9.62±1.62 8.877＜0.001 TNF-α手術(shù)前184.28±12.11 183.78±11.99 0.216 0.830術(shù)后3 d 104.87±10.26 122.77±11.17 8.673＜0.001

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 例（%）

2.4 兩組患者術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)情況

觀察組患者術(shù)后月經(jīng)來潮時間早于對照組、月經(jīng)量多于對照組、月經(jīng)持續(xù)時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)情況（±s）

表5 兩組患者術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)情況（±s）

組別觀察組（n=54）對照組（n=54）t值P值月經(jīng)來潮時間（d）32.62±6.22 36.25±6.85 2.883 0.005月經(jīng)量（mL）62.59±9.83 57.83±8.17 2.737 0.007月經(jīng)持續(xù)時間（d）6.28±1.63 5.59±1.01 2.644 0.009

2.5 兩組患者臨床療效情況

觀察組患者治療有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組患者臨床療效情況 例（%）

2.6 兩組患者復(fù)發(fā)情況

隨訪6 個月，觀察組復(fù)發(fā)率為3.70%低于對照組的復(fù)發(fā)率為14.81%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.967，P=0.046）。

3 討論

近年，由于剖宮產(chǎn)技術(shù)的不斷成熟，其臨床應(yīng)用率越來越高，導(dǎo)致子宮疤痕憩室的發(fā)生率不斷上升［6］。子宮疤痕憩室屬于臨床常見的剖宮產(chǎn)遠期并發(fā)癥的一種，主要表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血、月經(jīng)淋漓不盡等，甚至?xí)绊懟颊呤茉校?-8］。該類患者如果再次懷孕會出現(xiàn)子宮疤痕妊娠，不僅會影響母體健康，還不利于胎兒的生長發(fā)育，嚴重者還可能導(dǎo)致生產(chǎn)大出血危及母嬰健康［9-11］。但隨著我國計劃生育政策的放開，有生育需求的子宮疤痕憩室患者越來越多，而且大部分子宮疤痕憩室患者再次分娩時仍需要剖宮產(chǎn)。但相比普通剖宮產(chǎn)孕產(chǎn)婦，子宮疤痕憩室患者再次剖宮產(chǎn)時會面臨更多問題。因為子宮疤痕憩室的存在會導(dǎo)致子宮肌層存在不同程度的不連續(xù)，而且疤痕的止血收縮能力下降，會影響子宮的收縮，增加產(chǎn)后出血風(fēng)險，此外再次手術(shù)還可能造成子宮切口愈合不良［12-13］。所以在該類患者剖宮產(chǎn)術(shù)中同時進行疤痕憩室修復(fù)非常重要。子宮疤痕憩室修復(fù)可以改善患者子宮環(huán)境，緩解疤痕憩室引發(fā)的臨床癥狀［14］。以往子宮疤痕憩室修補術(shù)多采用操作簡便的間斷或8 字縫合，雖然可以節(jié)省手術(shù)時間，但止血效果不理想，且術(shù)后易出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況，所以需要選擇更優(yōu)的縫合方式［15］。宮頸提拉式縫合術(shù)能夠在直視下進行縫合，對機體的損傷更小，可以減少并發(fā)癥風(fēng)險和止血失敗率；而且該術(shù)式可以通過向上牽拉將正常宮頸組織覆蓋在創(chuàng)面上進行縫合，止血效果更好［16］。因止血效果好，宮頸提拉式縫合術(shù)被越來越多地用于前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中，并收到了較好的治療效果［17］。但目前關(guān)于該縫合術(shù)在修復(fù)子宮疤痕憩室中的應(yīng)用研究較少，為此本研究進行了對照研究。

本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組術(shù)中及術(shù)后出血量更少，提示宮頸提拉式縫合術(shù)在修復(fù)子宮疤痕憩室中的應(yīng)用可以減少圍術(shù)期出血量。溫渝［18］的研究顯示，在再次剖宮產(chǎn)術(shù)中修補子宮疤痕缺陷中應(yīng)用子宮下段提拉式縫合術(shù)簡單實用，止血效果好，術(shù)后恢復(fù)快，與本研究結(jié)果相似。機體免疫應(yīng)答過程離不開炎癥細胞因子的參與，當(dāng)創(chuàng)傷或感染發(fā)生時機體應(yīng)激反應(yīng)被激活，巨噬細胞會釋放TNF-α 等細胞因子，而Th1 分泌的IL-2 和Th2 分泌的IL-6等炎癥因子水平也會的升高，感染越重其分泌量就越多［19］。本研究結(jié)果顯示，與手術(shù)前相比，兩組患者術(shù)后3 d 的血清IL-2、IL-6、TNF-α 水平下降，且觀察組下降幅度大于對照組，提示在修復(fù)子宮疤痕憩室修復(fù)時采用宮頸提拉縫合術(shù)可以改善患者子宮環(huán)境，減輕炎癥反應(yīng)。本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相較對照組降低，提示宮頸提拉縫合術(shù)在修復(fù)子宮疤痕憩室中的應(yīng)用可以降低術(shù)后并發(fā)癥。分析其原因可能是宮頸提拉縫合術(shù)的止血效果更高，可以減少術(shù)中出血量，降低術(shù)后炎癥反應(yīng)，進而避免并發(fā)癥的發(fā)生。而且，本研究結(jié)果顯示，相較對照組，觀察組患者術(shù)后月經(jīng)來潮時間、月經(jīng)量、持續(xù)時間更優(yōu)，提示在修復(fù)子宮疤痕憩室修復(fù)時采用宮頸提拉縫合術(shù)可以促進患者術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)。此外，有研究［20］顯示，縫合技術(shù)會影響剖宮產(chǎn)愈合率，良好的縫合方式會促進患者術(shù)后恢復(fù)。而本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療有效率相較對照組有所提高，提示宮頸提拉縫合術(shù)可以提高子宮疤痕憩室修復(fù)療效。同時，本研究術(shù)后對兩組患者進行為期6 個月的隨訪，觀察組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率相較對照組降低，提示在修復(fù)子宮疤痕憩室修復(fù)時采用宮頸提拉縫合術(shù)可以降低復(fù)發(fā)率。分析原因可能是宮頸提拉縫合術(shù)對宮頸解剖結(jié)構(gòu)損傷較小，可以有效保全子宮，更有利于患者術(shù)后恢復(fù)，術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險更小。

雖然本研究在一定程度上證實了宮頸提拉縫合術(shù)在修復(fù)子宮疤痕憩室的應(yīng)用療效，但也存在不足。比如本次研究納入的樣本數(shù)較少，結(jié)果可能存在誤差，需進一步加大樣本進行研究。而且本次的隨訪時間較短，只觀察了短期預(yù)后效果，而子宮疤痕憩室一般要在剖宮產(chǎn)后2～3 年才會發(fā)病，所以后期可以增加隨訪時間，繼續(xù)進行研究。

綜上所述，宮頸提拉縫合術(shù)在剖宮產(chǎn)術(shù)中修復(fù)子宮疤痕憩室的應(yīng)用可以減少圍術(shù)期出血量及術(shù)后并發(fā)癥，改善術(shù)后月經(jīng)情況，提升臨床療效，降低復(fù)發(fā)率。