重視肝再生能力在肝衰竭預(yù)后評估中的價值

吳 紅，劉 林，湯善宏

西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科（成都 610083）

在全球范圍內(nèi)，每年有約200 萬人死于嚴重的病毒性肝炎、肝硬化、肝衰竭以及肝癌等各種肝病。其中，肝衰竭患者短期死亡率高，預(yù)后差，肝移植是該疾病最有效的治療選擇，但由于供體肝臟缺乏等原因，致使我國大多數(shù)患者無法接受肝移植治療[1]。因此，對于大多數(shù)非肝移植肝衰竭患者，其良好預(yù)后主要依賴于對肝臟修復(fù)與再生能力的維護和支持。近年來國內(nèi)外專家學(xué)者致力于肝再生相關(guān)研究，本課題組報道了在排除肝細胞癌等疾病后，肝衰竭患者血清甲胎蛋白（serum alpha-fetoprotein，AFP）作為肝再生因子對肝衰竭患者有重要的預(yù)后提示作用，并發(fā)現(xiàn)單核細胞與淋巴細胞比值以及血小板是乙肝相關(guān)慢加急性肝衰竭（hepatitis B virus-related acute-on-chronic liver failure，HBV-ACLF）患者的潛在預(yù)后判斷指標[2-3]，本文將評述肝再生在肝衰竭中的研究現(xiàn)狀，及AFP 在肝衰竭預(yù)后評估中的作用與價值。

1 肝損傷后的肝再生

肝臟是一種具有高度再生潛力的器官。當正常成人肝臟被切除70%后，機體通過誘導(dǎo)剩余肝細胞的肥大和代償性增殖，使肝臟在短時間內(nèi)恢復(fù)至原來的體積和重量，以確保肝臟體重比始終保持在人體內(nèi)穩(wěn)態(tài)所需的100%水平。對于一些肝病，尤其是肝癌，多數(shù)在肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生，肝部分切除術(shù)是一種重要的治療手段，但術(shù)后肝衰竭是最危險、可危及生命的并發(fā)癥之一，這是在肝硬化基礎(chǔ)上肝組織的再生能力不足所致[4-5]。由此可見，肝細胞再生是肝內(nèi)穩(wěn)態(tài)和肝損傷后肝功能和大小維持的關(guān)鍵[6-7]。

目前，有不少學(xué)者依據(jù)肝門靜脈到肝中央靜脈區(qū)之間的氧氣、營養(yǎng)物質(zhì)和代謝物的濃度梯度，將肝小葉分為三區(qū)，分別為：門靜脈周圍肝細胞（1區(qū)）、中間區(qū)肝細胞（2 區(qū)）和中央靜脈周圍肝細胞（3 區(qū)）。其中，1 區(qū)和3區(qū)肝細胞與肝臟特定的代謝功能相關(guān)，而2區(qū)肝細胞則主要參與損傷肝細胞的再生[8-10]。

研究發(fā)現(xiàn)，當肝損傷程度不同時，肝再生模式差異較大。在肝臟生理穩(wěn)態(tài)條件和損傷過程中，主要以肝細胞驅(qū)動的肝再生發(fā)揮作用。在此過程中，2區(qū)肝細胞主要通過胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白2-雷帕霉素-細胞周期蛋白D1（the insulin-like growth factor binding protein 2-mechanistic target of rapamycin-cyclin D1，IGFBP2-mTOR-CCND1）通路來緩慢地增殖。由此可見，2區(qū)肝細胞在肝臟動態(tài)平衡和再生過程中扮演著重要角色，其作為再生群體的識別對于慢性病發(fā)病機制、癌癥發(fā)展和再生醫(yī)學(xué)策略的細胞學(xué)基礎(chǔ)具有深遠的影響[8-10]。當肝損傷程度極其嚴重時，2 區(qū)肝細胞疲勞性增殖已經(jīng)不能滿足再生需求，此時次要的肝再生模式即肝祖細胞（位于Hering 管內(nèi)，即膽管和肝細胞之間）誘發(fā)的肝再生發(fā)揮重要作用。研究表明，肝祖細胞是具有雙潛能的前體細胞[11]，其誘發(fā)的肝再生主要表現(xiàn)為膽管上皮細胞或肝細胞向肝祖細胞去分化、肝祖細胞增殖以及隨后向肝細胞的定向分化[6]。另外，在某些情況下，上述兩種上皮細胞的其中一種不能再生時，替代的再生方案被激活，即肝細胞和膽管細胞作為彼此的“兼性干細胞”來進行增殖。因為肝細胞和膽管細胞均來源于胚胎成肝細胞，兩者互為彼此的兼性干細胞，都具備這種再生增殖能力。

2 肝衰竭患者的預(yù)后

肝衰竭是由各種肝炎病毒、肝毒性物質(zhì)、藥物及其他原因造成的肝臟合成、解毒、代謝和生物轉(zhuǎn)化功能嚴重受損，常表現(xiàn)為黃疸、凝血功能障礙、肝性腦?。╤epatic encephalopathy，HE）及腹水等臨床癥狀[12]。根據(jù)肝衰竭患者的起病及病情進展速度，將肝衰竭分為急性肝衰竭（acute liver failure，ALF）、亞急性肝衰竭、慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic liver failure，ACLF）和慢性肝衰竭。由于東西方肝衰竭病因存在顯著差異，致使不同地區(qū)ACLF 的定義以及基礎(chǔ)肝病類型存在不同程度的爭議[13]。盡管如此，東西方ACLF患者短期死亡率均高，這使得早期診斷ACLF以及預(yù)測患者臨床結(jié)局極其重要。目前國內(nèi)外專家學(xué)者判斷ACLF 患者的預(yù)后情況大多依賴于單一的血清學(xué)指標或聯(lián)合多個指標建立的預(yù)后模型，如肝疾病嚴重程度（Child-Turcotle-Pugh，CTP）評分、終末期肝病模型（Model for End-Stage Liver Disease，MELD）系列評分、序貫器官衰竭估計（Sequential Organ Failure Assessment，SOFA）系列評分、亞太肝病學(xué)會（Asian Pacific Association for the Study of the Liver，APASL）ACLF 研 究聯(lián) 盟（APASL ACLF Research Consortium，AARC）評分以及其他模型等。CTP評分包含總膽紅素（total bilirubin，TBil）、白蛋白、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、HE分級及腹腔積液程度等指標；MELD 評分包含肌酐（creatinine，Cre）、TBil、國際標準化比值（international normalized ratio，INR）及肝硬化病因等指標；SOFA 系列評分包括SOFA 評分、慢性肝衰竭（chronic liver failure，CLIF）-SOFA 評分和CLIF-C ACLF 評分等。其中CLIF-C ACLF 評分充分考慮了年齡、炎癥指標、肝臟及肝外器官衰竭對ACLF 患者預(yù)后的影響。以上這些經(jīng)典模型均是基于西方ACLF患者人群而建立，對于我國以乙型肝炎病毒感染為主的HBV-ACLF 患者群體而言，AARC 評分價值相對較大，該評分模型涉及TBil、INR、Cre、HE 分級及乳酸等指標。以上模型不論是適用于西方ACLF 患者，還是適用于東方ACLF 患者，都在應(yīng)用中體現(xiàn)了一定臨床及研究價值，但其靈敏度及特異度尚有待提高。此外，這些模型多關(guān)注肝臟儲備功能及肝內(nèi)外器官衰竭等維度，但未涉及肝臟再生能力的評估。課題組近期綜述報道了多維度評估肝功能在肝衰竭患者預(yù)后中的價值[14]。因此，肝再生維度對肝衰竭預(yù)后價值有待重視與加強。肝衰竭患者肝臟可見廣泛的肝細胞壞死，肝竇網(wǎng)狀支架部分或完全塌陷[15]。此時肝衰竭患者的良好預(yù)后主要依賴于肝臟的再生修復(fù)能力，臨床醫(yī)生對肝衰竭患者的治療，除肝移植外，主要是為肝細胞修復(fù)及再生提供支持與幫助。但目前與肝再生相關(guān)的血清學(xué)指標及模型缺乏，本課題組近年來研究報道了AFP 為肝再生可靠的血清標記物，其對肝衰竭患者（排除肝癌后）具有良好的預(yù)后提示作用，并逐步在臨床推廣應(yīng)用。

3 AFP在肝衰竭等重型肝炎肝再生中的作用

3.1 AFP在肝衰竭中的作用與研究價值

20 世紀50 年代國外學(xué)者首次在人胎兒血清中檢測到AFP，嬰兒出生后血清AFP 水平逐漸恢復(fù)正常水平。后來臨床實踐及研究發(fā)現(xiàn)在妊娠中晚期孕婦、肝癌患者、少部分胃腸道腫瘤患者、生殖胚胎腫瘤包括縱隔及腹膜后等非精原細胞瘤患者中可出現(xiàn)血清AFP含量顯著升高[16]。經(jīng)過大量的研究發(fā)現(xiàn)，AFP 是作為肝癌血清標記物在臨床中廣泛應(yīng)用，并發(fā)揮重要臨床及科研價值。近年來臨床實踐及研究陸續(xù)發(fā)現(xiàn)AFP在評估嚴重的肝臟損傷，如肝衰竭患者的肝臟再生能力方面發(fā)揮重要的作用。本課題組及其他前期研究發(fā)現(xiàn)，AFP 水平是ALF 以及HBV-ACLF 患者可靠的血清標記物。

ALF患者為2周內(nèi)起病的無基礎(chǔ)疾病患者，主要表現(xiàn)為Ⅱ度以上的HE，并伴有極度乏力、厭食、腹脹、惡心、嘔吐、黃疸進行性加深、有出血傾向的臨床癥狀，其死亡率可高達80%[17]。在對藥物誘導(dǎo)的ALF 研究中，CARRARO 等發(fā)現(xiàn)在44名非對乙酰氨基酚誘導(dǎo)的ALF患者中，生存組轉(zhuǎn)氨酶高峰后第3 天AFP 水平顯著高于死亡組（P ＜0.01），表明轉(zhuǎn)氨酶高峰后第3 天的AFP（11 ng/mL）診斷ALF 的靈敏度和特異度最高，具有顯著的預(yù)后價值[18]。SCHMIDT等在對239名對乙酰氨基酚誘導(dǎo)的ALF 患者研究時發(fā)現(xiàn)，存活者ALT 高峰期后的AFP水平及其升高幅度均顯著高于死亡者[19]。由此可見，對于藥物誘導(dǎo)的ALF患者來說，血清AFP可較好地預(yù)測他們的生存情況[20-21]。同樣在病毒性肝炎相關(guān)ALF 的研究中，發(fā)現(xiàn)AFP 是判斷急性病毒性重型肝炎及ALF 患者預(yù)后的良好預(yù)測指標，高AFP 水平往往提示ALF患者的良好預(yù)后[22-23]。但不少研究提出AFP的動態(tài)升高比基線高AFP 水平具有更好的預(yù)測價值[24]；YANG 等發(fā)現(xiàn)血清AFP 水平持續(xù)降低聯(lián)合King’s 標準，預(yù)測死亡的靈敏度基本達到100%[25]。因ALF進展較快，死亡率高，對于病情嚴重及急需肝移植的ALF患者而言，AFP 的動態(tài)變化則顯示出了重要的臨床價值[24]。未來需擴大樣本量，將AFP 與其他預(yù)后標記物進行比較或聯(lián)合以便建立ALF更完善的預(yù)后模型。

ACLF 是一種慢性肝炎/肝硬化基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝損傷癥候群，表現(xiàn)為4周內(nèi)出現(xiàn)黃疸（TBil ≥5mg/dL）和凝血異常（INR ≥1.5 或PTA ＜40%），伴隨腹水和/或HE，該類病患者28 天死亡率很高。如能早期評估ACLF 患者轉(zhuǎn)歸及預(yù)后，將會對ACLF 患者采取合理的治療方案具有指導(dǎo)意義。本課題組報道了在HBV -ACLF 中（排除肝癌后），AFP 較高（log10AFP ≥2.04）的ACLF 患者預(yù)后較好[26]；另外，利用AFP、年齡、TBil 和INR 等指標建立的TACIA 評分[TACIA 評分=0.003 ×TBil（μmol/L）+0.036 × age+0.009 × Cre（μmol/L）+0.525 × INR -0.003 × AFP（ng/mL）]，可 有 效提高HBV-ACLF 患者短期預(yù)后評估靈敏度與特異度，是迄今為止為數(shù)不多的涵蓋了肝再生指標的相關(guān)模型[27]。同時，本課題組發(fā)現(xiàn)在人工肝術(shù)后的HBV-ACLF 患者中，基線高AFP 組生存時間顯著高于低AFP 組[28]。基于此，本課題將integrated MELD（iMELD）模型與AFP進行聯(lián)合，對行人工肝血漿置換術(shù)后HBV-ACLF患者建立了iMELD-AFP 評分模型，該模型在判斷HBVACLF 患者術(shù)后180 天生存情況的價值優(yōu)于單一AFP及MELD 系列評分，為優(yōu)化人工肝患者納入選擇及干預(yù)時機提供較為有力的理論支持[29]。此外，在晚期ACLF 研究中，也發(fā)現(xiàn)年齡較小、血清AFP 和ALT 水平較高的患者經(jīng)有效的內(nèi)科治療后，180天生存率顯著增高，該類患者肝臟再生能力強；而年齡較大、血清AFP和ALT 水平較低患者經(jīng)非肝移植治療預(yù)后極差，也提示血清AFP 可作為晚期肝衰竭患者肝再生標記物，具有重要臨床價值[30]。國內(nèi)學(xué)者對ACLF 患者的AFP 動態(tài)變化情況進行了研究，發(fā)現(xiàn)在AFP 基線水平較高（AFP＞200 ng/mL）的患者中，入院7 天內(nèi)AFP 動態(tài)升高的患者在4 周內(nèi)病情好轉(zhuǎn)，TBil 下降至峰值水平的50%以下，凝血酶原活動度（prothrombin activity，PTA）也在進行性升高，未出現(xiàn)死亡及肝移植病例；而入院7天內(nèi)AFP 動態(tài)下降的患者在12 周內(nèi)病情逐漸進展，TBil進行性升高或者下降程度低于峰值的50%，PTA進行性下降或者始終小于40%，且這些患者在4 周至12周發(fā)生死亡或肝移植率較高[31]。本課題組也進行了AFP及其他指標的動態(tài)變化對ACLF的預(yù)后價值研究，以使臨床醫(yī)生可以更好地依據(jù)ACLF 患者整個病程中相關(guān)指標的動態(tài)變化來評估預(yù)后，并提高對反應(yīng)肝再生能力的血清標記物AFP 的重視程度。本中心已將AFP作為與肝功能、凝血四項等同等重要的檢測指標，在實踐中逐步受到臨床醫(yī)師的重視與認可。

3.2 AFP在失代償期肝硬化患者再代償中的作用

目前，肝再生在肝臟的損傷修復(fù)以及肝小葉結(jié)構(gòu)的重建中發(fā)揮了重要作用，其在失代償期肝硬化再代償中的作用引起了包括本課題組在內(nèi)的多個研究中心的關(guān)注。2022年KIM等[32]回顧性分析了在韓國3所醫(yī)療中心接受初始抗病毒治療失代償期乙肝肝硬化患者的臨床資料，治療前基線較高的AFP 水平是實現(xiàn)再代償?shù)挠行ьA(yù)測指標，并構(gòu)建了包括AFP 在內(nèi)的再代償預(yù)測評分模型，即：膽紅素-嚴重并發(fā)癥-甲胎蛋白-丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶-國際正常化比率-NUC 治療前失代償持續(xù)時間（bilirubin-severe complication-alphafeto proteinalanine aminotransferase-international normalised ratioduration of decompensation before NUC therapy，BC2AID）評分，該評分模型在預(yù)測抗病毒治療后失代償期肝硬化實現(xiàn)再代償?shù)膬r值優(yōu)于傳統(tǒng)預(yù)測模型[CTP、MELD、MELD-Na 和BE3A（BMI，encephalopathy，ascites，and serum levels of ALT and albumin）評分[33]]。因此，我們認為，整合評估肝臟再生能力的臨床預(yù)測模型在預(yù)測失代償期肝硬化實現(xiàn)再代償方面具有潛在的研究價值。

4 小結(jié)與展望

目前，AFP 已經(jīng)不再僅僅是反應(yīng)惡性癌性診斷及進展程度的指標，排除肝癌等惡性因素后，AFP在肝衰竭及其他重癥肝炎患者的肝臟再生甚至再代償中發(fā)揮正面的作用。較高血清AFP 水平在活動性肝炎、肝衰竭及失代償期肝硬化患者中較為常見，但經(jīng)病因、保肝等有效治療措施后肝功能逐步好轉(zhuǎn)甚至恢復(fù)，同時AFP 水平也逐漸降低或恢復(fù)至正常水平。通常，這類患者的AFP變化曲線表現(xiàn)為短時間內(nèi)先升高后降低或反復(fù)波動的狀態(tài)。當然，臨床需要隨訪AFP變化規(guī)律，如果肝功能恢復(fù)后AFP 水平不降反升，需警惕肝癌可能性。除AFP 外的肝再生標記物需進一步挖掘，結(jié)合肝再生因素的多維度預(yù)后評估模型尚需進一步驗證及校正；另外對于反應(yīng)惡性增殖的AFP 與反應(yīng)良性再生增殖AFP蛋白結(jié)構(gòu)與功能是否有差異尚需進一步深入研究。相信隨著研究的不斷深入，肝衰竭患者臨床診治能力會得到不斷提高。