手足十二針聯(lián)合鏡像療法治療腦卒中偏癱療效及對血液流變學(xué)、堿性成纖維生長因子、同型半胱氨酸的影響

宋曉莉,楊欣銘,冉大為,丁 淵

(1. 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,天津 300381;2. 國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心,天津 300381;3. 昆山市康復(fù)醫(yī)院,江蘇 昆山 215300)

腦卒中具有發(fā)病驟然、病情進(jìn)展快、易遺留后遺癥等特點。偏癱是腦卒中常見的后遺癥,通常表現(xiàn)為肢體痙攣、肌張力異常增高等,嚴(yán)重影響患者的生活能力,并給其家庭帶來較大照顧負(fù)擔(dān)[1-2]。藥物治療及基礎(chǔ)鍛煉對腦卒中偏癱有一定改善效果,但多數(shù)患者治療后仍殘留明顯的運動障礙。鏡像療法通過利用鏡像裝置,將健肢運動的畫面反饋給患肢,可帶動患肢做對稱運動,繼而實現(xiàn)對中樞神經(jīng)的重塑,改善患肢功能,故此療法在近年來被用于腦卒中偏癱輔助治療中[3]。此外,以針刺為代表的中醫(yī)外治法對偏癱具有明顯治療優(yōu)勢[4]。中醫(yī)認(rèn)為正氣虧虛、瘀血阻絡(luò)和偏癱有關(guān)[5]。手足十二針為金針大師王樂亭獨家的針刺組方,具有調(diào)暢氣血、逐瘀通絡(luò)等功效,且奏效快,患者耐受性好,已成為偏癱治療的新選擇[6]。但手足十二針與鏡像療法聯(lián)合應(yīng)用的研究少見,為此本研究進(jìn)行了相關(guān)探討,旨在為腦卒中偏癱的治療提供更有效方案。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參考《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[7]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn):急性發(fā)病,存在局灶性腦功能缺損癥狀,經(jīng)影像學(xué)檢查證實存在缺血灶。符合《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[8]中風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn);辨證符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[9]中氣虛血瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn):主癥為半身不遂、口舌歪斜、語言謇吃、偏身麻木,次癥為氣短乏力、面色白、心悸、便溏、肢體腫脹,舌脈象表現(xiàn)為舌暗淡、苔薄白或白膩、脈沉細(xì)。滿足主癥及次癥中2項以上,兼有舌脈象即可確診。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述西醫(yī)和中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn),且辨證屬于氣虛血瘀證;②單側(cè)肢體偏癱;③初次發(fā)生腦卒中,病程在3個月以內(nèi);④改良Ashworth量表(MAS)分級≥Ⅰ級;⑤年齡40～75歲,病情趨于穩(wěn)定;⑥研究獲得患者同意。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①非腦卒中引起的肌張力障礙者;②腦卒中發(fā)生前已存在運動功能障礙或無法自理者;③存在其他重大軀體疾病者;④存在針刺禁忌者;⑤因認(rèn)知異常、失語而無法完成診療者。

1.4剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn) ①未遵醫(yī)囑治療者;②因病情惡化而不宜繼續(xù)試驗者;③主動退出者。

1.5一般資料 本研究經(jīng)天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會審核通過(TYLL2021[K]字54)。選擇2021年9月—2023年6月在天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院治療的80例腦卒中偏癱患者進(jìn)行研究。將納入患者隨機(jī)分成鏡像組和聯(lián)合組,每組40例,組間一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 2組腦卒中偏癱患者一般資料比較

1.6治療方法 所有患者均接受調(diào)節(jié)腦循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療,同時給予基礎(chǔ)康復(fù)鍛煉,包括良肢位擺放、被動關(guān)節(jié)訓(xùn)練、抗痙攣訓(xùn)練等。

1.6.1鏡像組 給予鏡像療法治療,首次治療前向患者詳細(xì)講明此療法的意義及開展方法。具體治療方法:在安靜的房間內(nèi),于桌面上放置一面大小為50 cm×60 cm的鏡子,患者坐在椅子上,使健肢處于鏡子反射面前,患肢處于鏡子后方。指導(dǎo)患者健肢完成規(guī)定的動作,同時注意觀察其在鏡中的成像,并想象患肢在做此相同動作,盡量帶動患肢做同步對稱活動。上肢訓(xùn)練動作依次為肩部前屈、肘部屈伸、前臂旋前及旋后、腕部屈伸、手抓握和伸展、用水杯飲水、移動物品,下肢練動作依次為膝部屈曲、膝部伸展、踝部背伸、腳趾抓握和伸展、抬膝、膝帶動腳部運動控制,每個動作訓(xùn)練5 min左右。每天訓(xùn)練1次,35～40 min/次,每周訓(xùn)練5 d,連續(xù)訓(xùn)練8周。

1.6.2聯(lián)合組 給予鏡像療法及手足十二針治療。針刺方法:取穴雙側(cè)內(nèi)關(guān)、合谷、曲池、陽陵泉、足三里、三陰交,針刺前對施穴處常規(guī)消毒,然后選用規(guī)格為0.30 mm×40 mm的華佗牌毫針,直刺所選穴位,刺入15～20 mm,得氣后留針0.5 h,1次/d,每周針刺5 d,連續(xù)治療8周。

1.7觀察指標(biāo) 于治療前、治療8周后由接受過培訓(xùn)且未知曉患者分組的治療師對以下指標(biāo)予以評定或檢測。

1.7.1氣虛血瘀證積分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[9]中氣虛血瘀證分級量表,按照癥狀輕重程度進(jìn)行評分,主癥按照0,2,4,6分評定,次癥按照0,1,2,3分評定,各癥狀評分和即氣虛血瘀證積分。

1.7.2患肢痙攣程度 采用臨床痙攣指數(shù)(CSI)量表對腱反射、肌張力、陣攣情況進(jìn)行評估,總分為16分,以6分為臨界點,超過臨界點時表示存在痙攣,且分值愈高提示痙攣程度越重[10]。

1.7.3肌張力 應(yīng)用改良Ashworth量表 (MAS) 進(jìn)行評定, 包括6級(0～Ⅳ級),分級越高則肌張力越高[11]。

1.7.4患肢運動功能 利用Fugl-Meyer量表(FMA)進(jìn)行評定,該量表由上、下肢兩部分構(gòu)成,最高分分別為66分和34分,分值越高提示肢體運動功能越好[12]。

1.7.5血液學(xué)指標(biāo)水平 在患者空腹?fàn)顟B(tài)下取靜脈血,采用HL-5000血液流變儀測定血液流變學(xué)指標(biāo)中血漿黏度、纖維蛋白原(FIB)水平,采用酶聯(lián)免疫法(試劑盒購自上海江萊生物科技有限公司)檢測堿性成纖維生長因子(bFGF)、同型半胱氨酸(Hcy)水平。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后氣虛血瘀證積分及CSI評分比較 治療8周后,2組氣虛血瘀證積分及CSI評分均較治療前明顯降低(P均<0.05),且聯(lián)合組氣虛血瘀證積分及CSI評分均明顯低于鏡像組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組腦卒中偏癱患者治療前后氣虛血瘀證積分及CSI評分比較分)

2.22組治療前后患肢MAS分級比較 治療8周后,2組患肢MAS分級均較治療前明顯改善(P均<0.05),且聯(lián)合組改善情況明顯優(yōu)于鏡像組(P<0.05)。見表3。

表3 2組腦卒中偏癱患者治療前后患肢肌張力MAS分級比較 例(%)

2.32組治療前后FMA評分比較 治療8周后,2組上肢和下肢FMA評分均較治療前明顯增高(P均<0.05),且聯(lián)合組均明顯高于鏡像組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組腦卒中偏癱患者治療前后患肢運動功能FMA評分比較分)

2.42組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較 治療8周后,2組血漿黏度、FIB水平均較治療前明顯降低(P均<0.05),且聯(lián)合組均明顯低于鏡像組(P均<0.05)。見表5。

表5 2組腦卒中偏癱患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較

2.52組治療前后血清bFGF、Hcy水平比較 治療8周后,2組血清bFGF水平均較治療前明顯增高(P均<0.05),血清Hcy水平均較治療前明顯降低(P均<0.05);治療后聯(lián)合組血清bFGF水平明顯高于鏡像組(P<0.05),血清Hcy水平明顯低于鏡像組(P<0.05)。見表6。

表6 2組腦卒中偏癱患者治療前后血清指標(biāo)比較

3 討 論

腦卒中存活者多因腦功能缺損而出現(xiàn)諸多后遺癥,尤以偏癱較為多見。研究顯示,腦卒中偏癱早期給予適宜的康復(fù)治療,可實現(xiàn)腦功能的重塑,從而利于患肢功能恢復(fù),但若錯失最佳治療時機(jī),可能造成終生肢體癱瘓[13],故對腦卒中偏癱患者盡早給予康復(fù)治療非常重要。鏡像療法為目前常用于腦卒中偏癱治療中的一種康復(fù)療法,在開展中通過指導(dǎo)患者利用鏡像對健肢運動予以觀察,并使其進(jìn)行患肢運動的想象和動作模仿,有利于激活腦內(nèi)的鏡像系統(tǒng),并易化運動傳導(dǎo)通路,從而使患肢功能得到改善[14],但多數(shù)患者肢體活動仍不同程度受限,治療效果仍有待提高。

腦卒中偏癱在中醫(yī)學(xué)中歸于“偏枯”范疇,現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為正氣內(nèi)虛,衛(wèi)外不固,外感風(fēng)邪后可致氣血失和,瘀血阻絡(luò),腦神失養(yǎng),遂出現(xiàn)偏枯[15]。中醫(yī)證型以氣虛血瘀證最為常見,患者以氣血失暢為本,以腦絡(luò)痹阻為標(biāo),治宜益氣活血、祛瘀通絡(luò)為要。本研究選擇手足十二針針刺治療,所選的內(nèi)關(guān)穴位于心包經(jīng)上,針之可達(dá)益氣養(yǎng)心、開竅通絡(luò)之功;合谷和曲池均位于大腸經(jīng)上,前者擅長疏風(fēng)鎮(zhèn)靜、活血通絡(luò),后者擅長調(diào)和氣血、通利關(guān)節(jié);陽陵泉位于膽經(jīng)上,針之可發(fā)揮逐瘀活絡(luò)、養(yǎng)血榮筋之功效;足三里為胃經(jīng)合穴,有補(bǔ)中益氣之功;三陰交為脾經(jīng)之腧穴,可調(diào)補(bǔ)肝腎、疏通經(jīng)絡(luò)、養(yǎng)腦安神。刺激眾穴,共奏調(diào)氣血、祛血瘀、通經(jīng)絡(luò)之功效。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn),針刺上述肘、膝以下十二穴可刺激支配運動的腦區(qū),并調(diào)節(jié)區(qū)域間的神經(jīng)傳導(dǎo)[16];可促進(jìn)局部血液流通,并能作用于γ-氨基丁酸B受體,使其引導(dǎo)的突觸前后抑制效應(yīng)增強(qiáng),繼而可緩解肢體痙攣[17]。本研究中聯(lián)合組治療后氣虛血瘀證積分、CSI評分、MAS分級和FMA評分改善情況均明顯優(yōu)于鏡像組,說明手足十二針與鏡像療法聯(lián)合應(yīng)用能進(jìn)一步減輕腦卒中偏癱患者的臨床癥狀和肢體痙攣,提高肌張力,兩種方法聯(lián)合應(yīng)用有協(xié)同作用。

血液流變學(xué)異常與腦卒中的發(fā)生與發(fā)展有關(guān),血液黏度升高可導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài),可促進(jìn)血栓的形成,加重神經(jīng)細(xì)胞缺血缺氧損傷[18]。徐正龍[19]研究報道,血府逐瘀湯聯(lián)合針灸治療氣虛血瘀型急性腦梗死可明顯改善血液流變學(xué),抑制血小板黏附,減輕腦組織損傷。本研究中聯(lián)合組治療后的血漿黏度、FIB水平均明顯低于鏡像組,表明手足十二針聯(lián)合鏡像療法能明顯改善腦卒中偏癱患者的血液流變學(xué)異常,進(jìn)而改善神經(jīng)組織的血液循環(huán),促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。

bFGF為一種在細(xì)胞生長、增殖中發(fā)揮著關(guān)鍵作用的蛋白質(zhì),上調(diào)其水平可加快微循環(huán),減輕組織水腫,并促進(jìn)受損神經(jīng)功能的修復(fù)[20]。動物實驗研究發(fā)現(xiàn),電針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練可上調(diào)缺血側(cè)腦組織中bFGF、bFGFR的表達(dá),誘導(dǎo)血管新生,從而促進(jìn)大鼠神經(jīng)功能恢復(fù)[21]。Hcy在蛋氨酸代謝中生成,其高表達(dá)可對腦功能產(chǎn)生損害,且血清Hcy水平越高,神經(jīng)受損程度越重[22-23]。本研究中聯(lián)合組治療后的血清bFGF水平比鏡像組高,血清Hcy水平比鏡像組低,提示手足十二針聯(lián)合鏡像療法能調(diào)節(jié)血清bFGF和Hcy水平,促進(jìn)腦卒中偏癱患者的神經(jīng)細(xì)胞損傷修復(fù)。

綜上所述,手足十二針聯(lián)合鏡像療法治療腦卒中偏癱在調(diào)節(jié)血清bFGF、Hcy水平及血液流變學(xué),改善肢體痙攣及肌張力方面具有明顯優(yōu)勢。但本研究樣本量小,聯(lián)合治療作用機(jī)制尚不明確,有待深入探討。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。