不同干預(yù)措施對陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后早期盆底肌力恢復(fù)的網(wǎng)狀Meta分析

張萍 盧瓊芳 梁藝 覃穎

基金項目：貴港市科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計劃項目（貴科攻1908037［社自］）

第一作者簡介：張萍，女，主管護師，醫(yī)學(xué)碩士， 研究方向：婦產(chǎn)科護理及護理管理。E-mail：zhangpingploy2014@163.com

［本文引用格式］張萍，盧瓊芳，梁藝，等.不同干預(yù)措施對陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后早期盆底肌力恢復(fù)的網(wǎng)狀Meta分析［J］.右江醫(yī)學(xué)，2024，52（3）：256-263.

【摘要】? 目的? 通過網(wǎng)狀Meta分析評價不同干預(yù)措施對陰道產(chǎn)后盆底肌力恢復(fù)的效果。

方法? 計算機檢索Pubmed、Embase、Web of Science、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學(xué)文獻服務(wù)系統(tǒng)，搜集有關(guān)陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后早期康復(fù)的文獻，檢索時限設(shè)定為建庫至2021年11月，采用Cochrance手冊對納入的文獻進行風(fēng)險評估，然后采用StataMP 14.2進行網(wǎng)狀Meta分析。

結(jié)果? 共納入研究20項，涉及研究對象3537名產(chǎn)婦。網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示，對提高陰道分娩產(chǎn)婦盆底肌肌力臨床效果排序依次為生物反饋訓(xùn)練+陰道啞鈴訓(xùn)練、產(chǎn)后盆底功能鍛煉（PFMT）+產(chǎn)后康復(fù)教育、PFMT+電刺激+生物反饋訓(xùn)練、PFMT+Bobath球訓(xùn)練、陰道啞鈴訓(xùn)練、PFMT+電刺激、電刺激、PFMT+生活干預(yù)、PFMT、PFMT+產(chǎn)后瑜伽鍛煉+會陰部按摩、產(chǎn)后常規(guī)護理。

結(jié)論? 生物反饋訓(xùn)練+陰道啞鈴訓(xùn)練對提高陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底肌肌力效果最佳。

【關(guān)鍵詞】? 陰道分娩產(chǎn)婦；盆底肌力；產(chǎn)后早期康復(fù)；網(wǎng)狀Meta分析

中圖分類號：R473.71??? 文獻標(biāo)志碼：A??? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2024.03.012

Different interventions on the recovery of early postpartum pelvic floor muscle strength in vaginal delivery women：a network meta-analysis

ZHANG Ping， LU Qiongfang， LIANG Yi， QIN Ying

（Department of Obstetrics， People's Hospital of Guigang City， Guigang 537100， Guangxi， China）

【Abstract】? Objective? To evaluate the effects of different interventions on the? recovery of pelvic floor muscle strength after vaginal delivery by network meta-analysis.

Methods? Pubmed， Embase， Web of Science， CNKI， WanFang Database and SinoMed were searched by computer. Literature on early postpartum recovery of vaginal delivery women was collected， and search deadline was set at database establishment until November 2021. Risk assessment was conducted on the included literature by Cochrance manual， and network meta-analysis was conducted by StataMP 14.2.

Results? A total of 20 studies were included， involving 3537 puerperae. The results of network meta-analysis showed that the clinical effects of improving pelvic floor muscle strength in vaginal delivery women were ranked as follows： biofeedback training + vaginal dumbbell training， pelvic floor muscle training （PFMT） + postpartum rehabilitation education， PFMT + electrical stimulation + biofeedback training， PFMT + Bobath ball training， vaginal dumbbell training， PFMT + electrical stimulation， electrical stimulation， PFMT + life intervention， PFMT， PFMT + postpartum yoga exercise + perineal massage， and postpartum routine care.

Conclusion? Biofeedback training + vaginal dumbbell training has the best effect on improving postpartum pelvic floor muscle strength in vaginal delivery women.

【Keywords】? vaginal delivery women; pelvic floor muscle strength; early postpartum rehabilitation; network meta-analysis

盆底功能障礙（pelvic floor dysfunction， PFD）主要是由于各種病因?qū)е屡璧字С纸M織松弛，盆腔臟器移位，最終連鎖引發(fā)其他盆腔臟器位置改變和功能減退或喪失，主要表現(xiàn)為盆腔臟器脫垂、尿失禁、性功能障礙、骨盆疼痛和肛門失禁等癥狀。近年來產(chǎn)后PFD的發(fā)生率呈上升的趨勢［1］。國內(nèi)外多項研究表明產(chǎn)后存在不同程度的PFD［2-5］。有研究顯示陰道分娩初產(chǎn)婦的產(chǎn)后6～8 W盆底肌電生理檢測異常發(fā)生率高達99.75%［6］。產(chǎn)后PFD可能與盆底肌的收縮力下降有關(guān)［7］。陰道分娩是產(chǎn)后尿失禁的危險因素，多次分娩產(chǎn)后出現(xiàn)盆腔臟器脫垂的風(fēng)險更高［8］。產(chǎn)后PFD產(chǎn)婦容易表現(xiàn)出消極情緒，產(chǎn)生病恥感，處于低心理彈性水平［9］，會增加產(chǎn)后抑郁的風(fēng)險［10］。近年來隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，產(chǎn)后盆底功能康復(fù)得到了一定的發(fā)展，如產(chǎn)后盆底功能鍛煉（pelvic floor muscle training， PFMT）、電刺激、生物反饋訓(xùn)練、陰道啞鈴鍛煉等康復(fù)措施促進了產(chǎn)后盆底功能康復(fù)，然而各類治療方案對產(chǎn)后盆底功能康復(fù)的作用效果尚存在爭議，因此，確定產(chǎn)后促進盆底功能康復(fù)的最佳治療方案尤為重要。本研究通過網(wǎng)絡(luò)Meta分析比較不同的干預(yù)措施對陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后早期盆底功能康復(fù)的作用效果并進行排序，為臨床治療提供參考依據(jù)。

1? 資料與方法

1.1? 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①文獻類型為涉及產(chǎn)后盆底功能康復(fù)的臨床研究，中英文均可；②研究對象為陰道分娩產(chǎn)婦；③單胎，足月分娩；④胎兒體重正常；⑤觀察組和對照組在產(chǎn)后采用不同的干預(yù)措施，包括產(chǎn)后常規(guī)護理、PFMT、PFMT+電刺激、PFMT+電刺激+生物反饋訓(xùn)練、電刺激、電刺激+生物反饋訓(xùn)練、陰道啞鈴訓(xùn)練、PFMT+電刺激+生物反饋+中醫(yī)正骨治療、PFMT+延續(xù)護理、PFMT+產(chǎn)后瑜伽鍛煉等；⑥研究的觀察指標(biāo)為盆底肌肌力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非中、英文文獻；②重復(fù)論文；③研究數(shù)據(jù)不齊全或數(shù)據(jù)前后不一致。

1.2? 文獻檢索策略

在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻服務(wù)系統(tǒng)、PubMed、Web of Science、Embase 等數(shù)據(jù)庫檢索從建庫至2021年11月關(guān)于陰道分娩后進行盆底功能康復(fù)的研究報道。檢索由主題詞和自由詞相結(jié)合進行，中文檢索詞為“陰道分娩”“順產(chǎn)”“產(chǎn)婦”和“盆底”；英文檢索詞為“vaginal delivery”“normal delivery”“puerpera”“primiparous”“postpartum”和“pelvic floor”。

1.3? 文獻提取及質(zhì)量評價

將檢索到的文獻導(dǎo)入NoteExpress 3.5軟件進行去重，根據(jù)研究的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，兩名研究人員對文章標(biāo)題及摘要進行初步篩選，隨后對全文資料進行提取。資料提取采用Excel 2019版，提取的內(nèi)容主要包括題目、作者、發(fā)表年限、研究對象的基本特征、樣本量、干預(yù)措施和結(jié)局指標(biāo)。納入文獻的質(zhì)量由兩名研究人員根據(jù)Cochrance系統(tǒng)評價手冊內(nèi)容［11］進行評估。

1.4? 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究采用StataMP 14.2統(tǒng)計軟件中的network和mvmeta兩個軟件包進行數(shù)據(jù)分析。對于二分類變量，使用比值比（odd ratio，OR）作為效應(yīng)統(tǒng)計指標(biāo)。模型初次更新迭代次數(shù)設(shè)定為5000次，并且為每個效應(yīng)提供95%置信區(qū)間（confidence intervals，CI）。當(dāng)OR值的95%CI不包括效應(yīng)線1時，認(rèn)為該效應(yīng)存在統(tǒng)計學(xué)意義。通過StataMP 14.2軟件繪制各干預(yù)措施之間比較的網(wǎng)絡(luò)圖，并利用漏斗圖評估發(fā)表偏倚。漏斗圖上各點分布均勻且集中在中上部，并且漏斗圖的回歸線越接近與y軸平行，則表明發(fā)表偏倚或小樣本效應(yīng)較小。最后，根據(jù)各干預(yù)措施的排序結(jié)果繪制累計概率排序圖，并計算曲線下面積值。通過SUCRA值對結(jié)局指標(biāo)進行聚類分析，以確定最佳的干預(yù)措施。檢驗水準(zhǔn)：α=0.05。

2? 結(jié)? 果

2.1? 文獻檢索結(jié)果

共檢索到文獻1959篇，經(jīng)過逐步篩選后最終納入20項研究，其中中文文獻19篇，英文文獻1篇。文獻檢索流程及結(jié)果見圖1。

2.2? 納入文獻的基本特征和質(zhì)量評價

本研究納入了20項研究，涉及3537名產(chǎn)婦。在這些研究中，共涵蓋了11種產(chǎn)后盆底功能康復(fù)干預(yù)措施：產(chǎn)后常規(guī)護理12項（1125例），PFMT12項（799例），PFMT+電刺激5項（342例），PFMT+電刺激+生物反饋訓(xùn)練4項（445例），陰道啞鈴訓(xùn)練2項（125例），電刺激1項（35例），PFMT+產(chǎn)后康復(fù)教育1項（41例），PFMT+生活干預(yù)1項（380例），生物反饋訓(xùn)練+陰道啞鈴訓(xùn)練1項（70例），PFMT+產(chǎn)后瑜伽鍛煉+會陰部按摩1項（100例），PFMT+Bobath球訓(xùn)練1項（75例）。其中1項研究為三臂研究。有關(guān)納入研究的基本特征見表1，研究病例脫落27例，療效評估結(jié)果完整，相關(guān)數(shù)據(jù)見表2。

2.3? 對產(chǎn)后盆底肌肌力的網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果

2.3.1? 產(chǎn)后盆底肌力影響的網(wǎng)狀關(guān)系及肌力改善情況的分析結(jié)果

納入的20項研究［12-31］報告了產(chǎn)后早期盆底肌肌力變化，涉及11種干預(yù)措施。各干預(yù)措施之間的網(wǎng)狀圖見圖2。與產(chǎn)后常規(guī)護理對比，生物反饋訓(xùn)練+陰道啞鈴訓(xùn)練［OR=1049.97， 95%CI（22.51，48 970.54）］、PFMT+產(chǎn)后康復(fù)教育［OR=55.97， 95%CI （3.25，962.98）］、PFMT+電刺激+生物反饋訓(xùn)練［OR=42.16， 95%CI（8.00，222.23）］、PFMT+Bobath球訓(xùn)練［OR=17.20， 95%CI（1.15，257.48）］、陰道啞鈴訓(xùn)練［OR=11.71， 95%CI（1.36，100.74）］、PFMT+電刺激［OR=7.82，95%CI（2.28，26.80）］、PFMT［OR=4.19，95%CI（1.40，12.51）］均優(yōu)于產(chǎn)后常規(guī)護理組（P<0.05）。生物反饋訓(xùn)練+陰道啞鈴訓(xùn)練［OR=797.17， 95%CI（8.09，78 599.49）］、PFMT+電刺激+生物反饋訓(xùn)練［OR=32.01， 95%CI（1.57，651.17）］均優(yōu)于PFMT+產(chǎn)后瑜伽鍛煉+會陰部按摩組（P<0.05）。生物反饋訓(xùn)練+陰道啞鈴訓(xùn)練均優(yōu)于陰道啞鈴訓(xùn)練［OR=89.69， 95%CI（1.09，7373.16）］、PFMT+電刺激［OR=134.27， 95%CI（2.76，6531.90）］、電刺激［OR=214.77， 95%CI（1.92，24 084.35）］、PFMT+生活干預(yù)［OR=213.84， 95%CI（2.32，19 707.04）］、PFMT［OR=250.74， 95%CI（6.30，9975.49）］ （P<0.05）。見表3。

2.3.2? 盆底肌力改善情況曲線下面積排序

11種干預(yù)措施的產(chǎn)后早期盆底肌力恢復(fù)臨床總有效率排序（SUCRA值）依次為：生物反饋訓(xùn)練+陰道啞鈴訓(xùn)練（97.3%）＞PFMT+產(chǎn)后康復(fù)教育（78.3%）＞PFMT+電刺激+生物反饋訓(xùn)練（78.2%）＞PFMT+Bobath球訓(xùn)練（60.8%）＞陰道啞鈴訓(xùn)練（55.0%）＞PFMT+電刺激（48.1%）＞電刺激（38.7%）＞PFMT+生活干預(yù)（38.2%）＞PFMT（32.4%）＞PFMT+產(chǎn)后瑜伽鍛煉+會陰部按摩（16.1%）＞產(chǎn)后常規(guī)護理（6.9%），詳見圖3。

2.3.3? 臨床總有效率與盆底肌力改善情況的漏斗圖分析

對涉及的20項研究進行模型一致性檢驗，結(jié)果顯示I2=7.8，P=0.0991。此外，對局部進行了不一致性檢驗均為P>0.05。以納入的研究數(shù)量及干預(yù)措施的臨床總有效率與盆底肌力改善情況為結(jié)局指標(biāo)繪制比較-校正漏斗圖，結(jié)果如下圖4所示，漏斗圖分布基本對稱。

3? 討? 論

陰道分娩是產(chǎn)后PFD的獨立危險因素［6，8］。近年來臨床研究了許多促進產(chǎn)后盆底功能康復(fù)的方法。對產(chǎn)后PFD的發(fā)生進行了多種早期干預(yù)，但目前不同干預(yù)措施的效果尚未形成統(tǒng)一規(guī)范。因此，本研究檢索了公開發(fā)表的關(guān)于產(chǎn)后早期康復(fù)的研究，采用Meta分析比較了11種干預(yù)措施的效果。研究結(jié)果顯示，生物反饋訓(xùn)練+陰道啞鈴訓(xùn)練在提高產(chǎn)后盆底肌力方面效果最佳，為產(chǎn)后早期康復(fù)提供了理論依據(jù)。

3.1? 生物反饋訓(xùn)練+陰道啞鈴訓(xùn)練在產(chǎn)后早期對盆底肌力改善效果最佳

生物反饋訓(xùn)練利用圖像形式及時反饋盆底功能訓(xùn)練的肌肉收縮和放松過程給產(chǎn)婦和醫(yī)生，幫助產(chǎn)婦正確掌握盆底肌訓(xùn)練方法。該方法有效避免產(chǎn)婦在鍛煉中出現(xiàn)錯誤動作或輔助肌肉力量，從而導(dǎo)致訓(xùn)練效果不佳或加重盆底功能障礙。陰道啞鈴訓(xùn)練提高盆底肌的反射和自發(fā)性收縮，重量20～70 g，材質(zhì)為無毒醫(yī)用硅膠。通過啞鈴的重量促使盆底肌收縮，形成生物反饋模式，提升盆底肌收縮力，增強尿道閉合壓力，支撐骨盆結(jié)構(gòu)。此外，陰道啞鈴訓(xùn)練操作方便，價格低廉，產(chǎn)婦易于接受。在脫離生物反饋訓(xùn)練儀后，也可在居家生活中進行訓(xùn)練，鞏固生物反饋訓(xùn)練效果，增強盆底肌肌力、增加盆底肌彈性、提高產(chǎn)婦陰道觸覺敏感性，并促進盆底肌神經(jīng)傳導(dǎo)恢復(fù)。研究表明產(chǎn)后進行陰道啞鈴訓(xùn)練可以有效改善盆底肌肌力，減少產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生［32-34］。這可能與盆底肌運動引起的機體內(nèi)環(huán)境變化有關(guān)：一是引起局部血流增多，促進微血管新生，改善局部組織缺血、缺氧；二是運動能夠增加神經(jīng)營養(yǎng)因子和神經(jīng)生長因子，促進損傷的突觸超微結(jié)構(gòu)得到修復(fù)，促使神經(jīng)細(xì)胞功能恢復(fù)，突觸結(jié)構(gòu)重塑；三是促進了抗炎因子的表達，并抑制炎癥因子的表達，改善局部微環(huán)境，減少細(xì)胞凋亡［35］；四是運動調(diào)節(jié)了線粒體未折疊蛋白的表達，改善細(xì)胞的生存能力。在周艷梅等［36］的一項隨機對照研究中，進行陰道啞鈴訓(xùn)練15 min/次，每天1次，從1～10 min逐步增加啞鈴重量，并進行綜合鍛煉3個月可以顯著改善產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底肌肌力。然而，在本研究中，生物反饋訓(xùn)練+陰道啞鈴訓(xùn)練與PFMT+產(chǎn)后康復(fù)教育、PFMT+電刺激+生物反饋訓(xùn)練的臨床效果對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3.2? 本研究結(jié)果與指南研究的結(jié)果比較

近年來，隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，臨床上已經(jīng)認(rèn)可骨盆底肌鍛煉對產(chǎn)后盆底功能康復(fù)的作用。最近，英國國家衛(wèi)生和臨床技術(shù)優(yōu)化研究所（National Institute of Health and Clinical Excellence， NICE）更新了盆底功能障礙的預(yù)防和非手術(shù)治療指南［37］。指南建議有盆底功能障礙風(fēng)險的陰道分娩損傷產(chǎn)婦在產(chǎn)后盡早開始至少為期3個月的骨盆底肌鍛煉。對于存在盆底功能障礙家族史的婦女，建議在妊娠期第20周開始進行骨盆底肌鍛煉。對于有盆腔臟器脫垂癥狀或指征的婦女，建議進行為期4個月的骨盆底肌鍛煉。對于患有尿失禁的婦女（包括孕婦），建議至少進行為期3個月的骨盆底肌鍛煉。此外，美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（American College of Obstetricians and Gynecologists， ACOG）認(rèn)為，如果產(chǎn)后沒有任何醫(yī)學(xué)禁忌證，PFMT可以立即進行［38］。亞洲地區(qū)關(guān)于妊娠和產(chǎn)后身體運動的專家們也持有相似觀點，并充分認(rèn)可了PFMT可以減少產(chǎn)后尿失禁的發(fā)生率［39］。然而，單一的PFMT方法可能沒有達到預(yù)期效果，原因可能是在訓(xùn)練中盆底肌肉收縮不當(dāng)；此外，單一訓(xùn)練可能令產(chǎn)婦感到乏味，導(dǎo)致依從性較差。因此，在臨床工作中，從最初的PFMT逐漸演變?yōu)槎喾N聯(lián)合干預(yù)方式，例如PFMT聯(lián)合生物反饋訓(xùn)練、電刺激、陰道啞鈴訓(xùn)練、中醫(yī)治療等。然而，目前指南尚未提出與PFMT聯(lián)合使用的干預(yù)方法，研究可為臨床產(chǎn)婦盆底功能康復(fù)提供依據(jù)。此外，在臨床工作中，我們有必要告知產(chǎn)婦在盆底功能鍛煉康復(fù)過程中應(yīng)適當(dāng)進行鍛煉，必要時在醫(yī)生的建議下進行。因為鍛煉頻率過高或過低，力量過大或過小都會影響盆底功能康復(fù)，因此需要動態(tài)評估產(chǎn)婦的鍛煉效果［40］。

3.3? 研究存在的局限性

本研究通過網(wǎng)狀Meta分析的方法比較了不同干預(yù)措施對產(chǎn)后早期盆底功能康復(fù)的影響，但仍存在一定的局限性。①本研究納入的個別干預(yù)措施文獻數(shù)量較少，且文獻并非均為RCT，可能存在發(fā)表偏倚；②納入研究中干預(yù)措施超過兩種，可能會干擾研究結(jié)果；③文獻隨機設(shè)計中未詳細(xì)描述隨機設(shè)計方法，多數(shù)研究為單中心研究，可能影響研究結(jié)果；④由于分析結(jié)果僅涉及產(chǎn)后早期盆底肌力改善情況，未評估盆底功能的其他癥狀改善情況，如對生活的影響、肛門失禁、骨盆疼痛等情況。因此，今后需要更多關(guān)于產(chǎn)后早期盆底功能康復(fù)的研究。

綜上所述，本研究結(jié)果表明生物反饋訓(xùn)練和陰道啞鈴對提高陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底肌肌力效果優(yōu)于其他干預(yù)措施。在臨床工作中，這些方法值得推廣應(yīng)用。今后需要進行更多更大樣本量、多中心的研究來進一步驗證。

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（收稿日期：2023-03-12? 修回日期：2023-10-19）

（編輯：梁明佩）