成人肝移植術(shù)后疼痛變化軌跡及影響因素分析

聶建英 陶品月

基金項目：廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會自籌經(jīng)費科研課題（Z-A20220641）

第一作者簡介：聶建英，女，主管護師，護理學碩士。E-mail：452183407@qq.com

通信作者：陶品月。E-mail：15878198319@163.com

［本文引用格式］聶建英，陶品月.成人肝移植術(shù)后疼痛變化軌跡及影響因素分析［J］.右江醫(yī)學，2024，52（3）：208-214.

【摘要】? 目的? 分析成人肝移植術(shù)后疼痛變化軌跡及影響因素，為制訂針對性的護理措施緩解成人肝移植術(shù)后疼痛提供參考。

方法? 采用目的抽樣法選擇在某三甲醫(yī)院麻醉科行肝移植的138例成人患者，采用疼痛數(shù)字評定量表（NRS）于患者手術(shù)當天、術(shù)后第1天上午、術(shù)后第1天下午、術(shù)后第2天上午、術(shù)后第2天下午、術(shù)后第3天上午、術(shù)后第3天下午進行調(diào)查，評估患者的疼痛程度。采用潛分類增長模型（LCGM）識別疼痛變化軌跡的潛在類別；運用時間不變協(xié)變量的潛增長曲線模型（LGCM）分析其影響因素；納入?yún)f(xié)變量運用混合回歸模型（MRM）分析各潛在類別的影響因素。

結(jié)果? 疼痛變化軌跡可分為疼痛低組（64.5%）、疼痛快速上升組（22.5%）、疼痛緩慢上升組（13.0%）。納入?yún)f(xié)變量的分析結(jié)果顯示，年齡、診斷、術(shù)中低體溫是影響術(shù)后疼痛的軌跡類別（均P＜0.05或0.001）。

結(jié)論? 成人肝移植患者術(shù)后疼痛分為3種不同的變化軌跡，其術(shù)后疼痛存在群體異質(zhì)性，應(yīng)基于患者術(shù)后疼痛變化軌跡的同質(zhì)群體，有針對性地進行評估和干預。

【關(guān)鍵詞】? 成人肝移植；疼痛；變化軌跡；潛分類增長模型

中圖分類號：R473.6??? 文獻標志碼：A??? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2024.03.004

Analysis of pain trajectory and influencing factors after adult liver transplantation

NIE Jianying， TAO Pinyue▲

（Department of Anesthesiology， the Second Affiliated Hospital of Guangxi Medical University， Nanning 530007， Guangxi， China）

【Abstract】? Objective? To analyze the trajectory and influencing factors of pain changes after adult liver transplantation， so as to provide reference for developing targeted nursing measures to alleviate pain after adult liver transplantation.

Methods? A purposive sampling method was used to select 138 adult patients who underwent liver transplantation in the anesthesia department of a tertiary hospital. The pain number rating scale （NRS） was used to assess the degree of pain in patients on the day of surgery， the morning of the first day after surgery， the afternoon of the first day after surgery， the morning of the second day after surgery， the afternoon of the second day after surgery， the morning of the third day after surgery， and the afternoon of the third day after surgery. Latent category growth model （LCGM） was used to identify potential categories of pain trajectory changes; the latent growth curve model （LGCM） with time invariant covariates was used to analyze its influencing factors; Covariates were included and a mixed regression model （MRM） was used to analyze the influencing factors of each potential category.

Results? The trajectory of pain changes can be divided into low pain group （64.5%）， rapid increase pain group （22.5%）， and slow increase pain group （13.0%）. The analysis results incorporating covariates showed that age， diagnosis， and intraoperative hypothermia affected the trajectory categories of postoperative pain （all P<0.05 or 0.001）.

Conclusion? Postoperative pain in adult liver transplant patients can be divided into three different trajectories， and there is group heterogeneity in postoperative pain. Targeted evaluation and intervention should be based on the homogeneous population of postoperative pain trajectories in patients.

【Keywords】? adult liver transplantation; pain; change trajectory; latent category growth model （LCGM）

肝移植是治療各種急性肝衰竭、慢性肝硬化和肝細胞癌的有效方法。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，肝移植患者術(shù)后生存率逐漸提高，5年生存率可達75%［1］。我國是肝病高發(fā)的國家，肝炎、肝硬化、肝癌的發(fā)病率居高不下，給患者及國家?guī)砹顺林刎摀?］。我國自20世紀90年代起肝移植事業(yè)發(fā)展迅猛。據(jù)中國肝移植注冊中心數(shù)據(jù)顯示，2015—2020年我國肝移植年平均約6000例，在移植數(shù)量和質(zhì)量方面已達到西方發(fā)達國家水平［3］。然而肝移植手術(shù)復雜、時間長、創(chuàng)傷大。術(shù)中拉鉤的牽拉、術(shù)后放置引流管多、切口大等因素都會導致患者術(shù)后的疼痛［4］。SINGH等［5］研究顯示，腹部手術(shù)患者術(shù)后5小時、2天和3天疼痛發(fā)生率分別為84.2%、92.5%、96.7%。術(shù)后疼痛控制不良對生活質(zhì)量和術(shù)后功能鍛煉有負面影響，也是持續(xù)疼痛和長期使用阿片類藥物的一個風險因素［6］。因此，做好肝移植術(shù)后疼痛的觀察與護理是肝移植患者術(shù)后順利恢復，提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵。過去的研究發(fā)現(xiàn)，腹部手術(shù)后不同時間點的疼痛程度各不相同，并隨著時間的推移而發(fā)生變化［7］。然而，這些研究僅展示了患者術(shù)后整體疼痛水平的變化情況，卻忽略了個體之間的差異。疾病的發(fā)展軌跡不僅在個體層面存在差異，而且在群體層面也可能有所不同，即患者的疾病發(fā)展軌跡可能具有群體異質(zhì)性［8］。潛分類增長模型（latent class growth model，LCGM）是一種半?yún)?shù)統(tǒng)計方法，提供了一種非常靈活的方式來探索潛在的復雜臨床場景中的隱藏或未觀察到的特征。該方法用于分析基于結(jié)構(gòu)方程模型的縱向數(shù)據(jù)，采用有限混合模型評估群體的未知軌跡［9］。本研究運用LCGM分析成人肝移植術(shù)后疼痛變化軌跡及其影響因素，為制訂針對性干預措施提供參考。

1? 對象與方法

1.1? 調(diào)查對象

采用目的抽樣法，選取2022年7月—2023年7月在某三甲醫(yī)院麻醉科行肝移植的患者作為調(diào)查對象。納入標準：①年齡≥18歲；②接受同種異體原位肝移植的患者；③植漂浮導管的患者；④術(shù)后佩戴自控止痛泵的患者（配方均為地佐辛、舒芬太尼、右美托咪定）；⑤術(shù)后當天拔管清醒的患者；⑥無智力障礙、無精神障礙，基本可以判斷自身疼痛程度和身體一般狀況，并能夠獨立配合醫(yī)師完成評分表。排除標準：①入室體溫>37.5 ℃或<36 ℃者；②使用其他止痛藥的患者。脫落標準：①術(shù)中至術(shù)后3天出現(xiàn)搶救的患者；②試驗過程中，患者本人或家屬要求退出者；③因各種因素失訪的患者。樣本量采用總體率的計算公式：N=Z2αP（1-P）/δ2，其中Z2α=1.962，δ=0.05，P=0.9，得出N=138.29，取整數(shù)為138例患者作為調(diào)查對象。本研究獲得醫(yī)院科研倫理委員會批準，調(diào)查對象均簽署知情同意書。

1.2? 調(diào)查工具

1.2.1? 一般資料調(diào)查表

一般資料調(diào)查表由研究者依據(jù)文獻自行設(shè)計，包括患者性別、年齡、術(shù)前診斷、術(shù)中是否發(fā)生低體溫、各時間點的疼痛評分、是否按壓自控止痛泵、按壓次數(shù)、是否出現(xiàn)不良反應(yīng)（如惡心、嘔吐、頭暈、頭痛、精神不振、困倦嗜睡、呼吸抑制、便秘、口干、出汗、皮膚瘙癢、蕁麻疹、哮喘、結(jié)節(jié)性紅斑、皮疹、尿潴留等）。

1.2.2? 術(shù)中體溫觀察表

術(shù)中體溫觀察表由研究者自行設(shè)計，包括入室體溫、深靜脈置管后、手術(shù)開始、腹腔打開、阻斷前5 分鐘、阻斷門靜脈、阻斷肝上腔靜脈、阻斷肝下腔靜脈、阻斷后5分鐘、供體入腹、供體入腹10分鐘、供體入腹20分鐘、開放肝上下腔靜脈、開放肝下下腔靜脈、開放門靜脈、開放后1分鐘、開放后2分鐘、開放后3分鐘、開放后4分鐘、開放后5分鐘、開放后10分鐘、開放后20分鐘、開放后30分鐘、開放后40分鐘、沖洗腹腔、關(guān)閉腹腔、手術(shù)結(jié)束，27個時間點。任意一點核心體溫<36 ℃記錄為術(shù)中低體溫。

1.2.3? 數(shù)字評定量表（number rating scale，NRS）

NRS疼痛評分采用0～10共11個點組成，其中數(shù)字從0到10表示從無痛到最劇烈疼痛。讓患者自己說出最能代表自身疼痛程度的數(shù)字來描述其疼痛程度，分值越高代表疼痛強度越大。無痛：NRS=0；輕度疼痛：NRS=1～3；中度疼痛：NRS=4～6；重度疼痛：NRS=7～10。

1.3? 資料收集及質(zhì)量控制方法

本研究由2名經(jīng)過統(tǒng)一培訓的研究者嚴格按照納入和排除標準篩選調(diào)查對象，取得患者同意后收集相關(guān)資料，建立肝移植患者術(shù)后回訪數(shù)據(jù)庫?；颊咝g(shù)前診斷通過查閱電子病歷系統(tǒng)獲得，術(shù)中是否低體溫通過術(shù)中體溫觀察表獲得，患者疼痛及不良反應(yīng)通過詢問患者獲得，是否按壓自控止痛泵及按壓次數(shù)通過查看自控止痛泵獲得。調(diào)查與收集資料分別于手術(shù)當天（T1）、術(shù)后第1天上午（T2）、術(shù)后第1天下午（T3）、術(shù)后第2天上午（T4）、術(shù)后第2天下午（T5）、術(shù)后第3天上午（T6）、術(shù)后第3天下午（T7）七個時間點進行。所有患者的隨訪數(shù)據(jù)均在移植科病房實地收集，以確保數(shù)據(jù)的真實性和準確性。

1.4? 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0和Mplus 8.3軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析與處理。使用LCGM確定軌跡類別及特征，逐漸增加潛在類別的數(shù)目，直至達到最佳模型適配度［10］。模型擬合［11］①模型適配指標：Akaike信息標準（AIC）、貝葉斯信息準則（BIC）和經(jīng)過校正BIC信息準則（aBIC），適配度越好，其數(shù)值也就越小。②信息熵（Entropy）表示分類精確度，取值為0～1，精確度越高，值越大，當Entropy=0.8時，表明該模型分類精確度>90％。③模型的比較主要采用基于Bootstrap的似然比值（BLRT）及似然比檢驗（LMRT）2個指標。④當P<0.05時，說明第k個模型的適配程度優(yōu)于第k-1個模型。模型中截距（I）用于描述個體的平均初始狀態(tài)，斜率（S）均值反映時間點的平均增長率，截距和斜率均值的顯著性分別代表在初始水平與增長速度上的差異。對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計描述，納入?yún)f(xié)變量，運用潛增長曲線模型（latent growth curve models，LGCM）及混合回歸模型（mixed regression model，MRM）分析各潛在類別的影響因素，檢驗水準：α=0.05，雙側(cè)檢驗。LGCM是在結(jié)構(gòu)方程模型的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，能夠比較總體發(fā)展趨勢和個體差異以及如何受預測變量的影響，在縱向數(shù)據(jù)中廣泛應(yīng)用［12］。

2? 結(jié)? 果

2.1? 基本情況

本研究納入完成7次調(diào)查的138例肝移植患者為研究對象?；€數(shù)據(jù)顯示，男性110例（79.7%），女性28例（20.3%）；肝癌患者50例（36.2%），肝硬化患者88例（63.8%）；術(shù)中發(fā)生低體溫患者109例（79.0%），術(shù)中未發(fā)生低體溫患者29例（21.0%）；年齡為25～76歲，平均（50.08±10.54）歲。

2.2? 疼痛整體縱向變化特征

肝移植術(shù)后使用自控止痛泵的情況下7次調(diào)查NRS平均得分0.59～2.07不等，屬于輕度疼痛，疼痛程度隨時間呈先上升后下降的趨勢，結(jié)果見表1。

2.3? 成人肝移植患者術(shù)后疼痛變化軌跡分析

研究選取4種潛在類別運用LCGM模型進行擬合度分析，依次為1類別、2類別、3類別和4類別模型，結(jié)果顯示，隨類別數(shù)增加，指標AIC、BIC和aBIC的值越小，Entropy值也隨之變化。2類別、3類別模型LMRT和BLRT值均有統(tǒng)計學意義（P<0.05或0.001），綜合考慮選擇3類別分類模型為最佳擬合模型。因此成人肝移植術(shù)后NRS得分異質(zhì)性軌跡分析LCGM模型擬合結(jié)果存在3個潛在類別，結(jié)果見表2。以NRS得分為縱軸、T1～T7時間點為橫軸繪制軌跡圖，結(jié)果見圖1。①肝移植術(shù)后疼痛低組（C1）：在隨訪過程中疼痛程度呈低水平，共89例（64.5％）患者。②疼痛快速上升組（C2）：T1、T2疼痛程度較低，隨后隨訪過程中一直處于較高水平，共31例（22.5％）患者。③疼痛緩慢上升組（C3）：T1疼痛程度較低，隨后在隨訪過程中處于緩慢上升趨勢，共18例（13.0％）患者。

2.4? 三組基線資料的描述性統(tǒng)計和比較

不同類別組間各特征的差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表 3。

2.5? 肝移植術(shù)后疼痛變化影響因素分析

以各時間點的疼痛變化為因變量，以性別、年齡、診斷、術(shù)中是否低體溫為自變量，使用時間不變協(xié)變量的LGCM進行分析。根據(jù)結(jié)果，截距和斜率如表4所示。年齡在截距的回歸系數(shù)為-0.020，P=0.019，在斜率的估計無統(tǒng)計學意義，說明年齡使個體在初始水平上差異有統(tǒng)計學意義，但不影響個體的增長變化率。診斷和術(shù)中低體溫在截距的估計上均無統(tǒng)計學意義，而在斜率的回歸系數(shù)分別為0.178和0.272，P值分別為0.006和0.002，說明診斷和術(shù)中低體溫在個體初始水平上差異無統(tǒng)計學意義，但在斜率上差異有統(tǒng)計學意義。截距增長因子和斜率增長因子的相關(guān)系數(shù)為0.149，P<0.001，說明個體增長變化率與初始狀態(tài)呈正相關(guān)。

2.6? 肝移植術(shù)后疼痛變化潛在類別影響因素分析

通過加入預測變量的MRM，在保留3個類別基礎(chǔ)上加入連續(xù)變量年齡，采用R3STEP法；分類變量診斷、術(shù)中低體溫，采用DCAT法；因變量為分類潛變量，運行多分類logistic回歸，軟件默認第1個類別組為參照組。結(jié)果如表5所示，年齡對第2個類別的回歸系數(shù)為-0.644，SE=0.213，P=0.002，結(jié)果表明年齡有助于預測肝移植術(shù)后疼痛變化所屬類別組，相對于第1類別組，年齡大一歲屬于第2類別的發(fā)生率要降低64.4%，即年齡輕者屬于第2類別的發(fā)生率更高。診斷對第3類別的回歸系數(shù)為1.094，SE=0.506，P=0.031，結(jié)果表明診斷有助于預測肝移植術(shù)后疼痛變化所屬類別組，診斷為肝硬化的患者屬于第3類別的發(fā)生率要比肝癌的患者高出1.094倍。術(shù)中發(fā)生低體溫對第3個類別的回歸系數(shù)為1.591，SE=0.776，P=0.040，結(jié)果表明術(shù)中低體溫有助于預測肝移植術(shù)后疼痛變化所屬類別組，術(shù)中發(fā)生低體溫的患者屬于第3類別的發(fā)生率要比術(shù)中沒有發(fā)生低體溫的患者高出1.591倍。

3? 討? 論

本研究通過對成人肝移植患者術(shù)后的隨訪，調(diào)查7個時間點的疼痛評分。在使用自控止痛泵的情況下，整體趨勢處于輕度疼痛水平。術(shù)后當天疼痛程度最低，可能與患者術(shù)中使用的麻藥在體內(nèi)代謝不完全有關(guān)。隨著藥物的代謝，疼痛在術(shù)后第2天、第3天增強，隨著傷口的逐漸愈合及患者對疼痛的應(yīng)對，疼痛感逐漸減輕。任春光［13］證實了此觀點。

LGCM已經(jīng)成為一種標準的技術(shù)，用來分析潛在變量隨時間的變化趨勢或外顯變量隨時間的變化趨勢。LGCM可以分為無條件潛在增長曲線模型和有條件潛在增長曲線模型。無條件潛在增長曲線模型適用于描述總體變化趨勢，而有條件潛在增長曲線模型適用于考慮個體差異和外部因素對變化過程的影響。本研究中，每個患者在手術(shù)后的疼痛感受和變化程度可能不同，采用有條件模型可以幫助我們理解這些個體差異，并提供關(guān)于疼痛變化的軌跡信息。通過建立增長曲線模型，可以了解手術(shù)后疼痛的初始水平、變化速度以及可能的趨勢。這有助于更好地理解疼痛的演變過程，并為術(shù)后疼痛管理和干預提供指導。另外，還可以通過引入多個潛在變量和協(xié)變量（如性別、年齡、診斷結(jié)果等因素）探究對疼痛變化有重要影響的因素。這有助于深入了解術(shù)后疼痛的復雜性，并為臨床實踐和疼痛管理提供指導。值得一提的是，在有條件潛在增長曲線模型中，協(xié)變量可以是時間不變的，也可以是隨時間變化的。本研究將年齡作為時間不變協(xié)變量，一方面是認為研究的時間跨度相對較短，從手術(shù)當天至術(shù)后3天。如果將年齡視為隨時間變化的協(xié)變量，那么在研究的時間跨度內(nèi)，年齡的變化可能不足以對研究結(jié)果產(chǎn)生顯著的影響。此外，將年齡視為時間不變的協(xié)變量可以簡化LGCM的建模過程，減少模型的復雜度，使得研究結(jié)果更易于理解。

采用LCGM模型擬合出3個潛在類別軌跡，證實成人肝移植患者術(shù)后疼痛變化具有群體異質(zhì)性。其中疼痛低組占比最高為64.5%，說明多數(shù)肝移植患者在術(shù)后使用自控止痛泵能較好控制疼痛，起到穩(wěn)定呼吸循環(huán)，抑制機體的應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥的作用，這與胡曉云等［14］的研究結(jié)果一致。但本研究中舒芬太尼是一種強效擬嗎啡類鎮(zhèn)痛藥，用量過大在增加鎮(zhèn)痛的同時，也會增加對呼吸的抑制，會使SpO2下降［15］；在使用過程中應(yīng)加強生命體征監(jiān)測及不良反應(yīng)的觀察與護理。因此，在肝移植術(shù)后使用自控止痛泵的過程中應(yīng)加強醫(yī)護溝通，了解止痛泵的用藥配方，保證患者安全。

疼痛快速上升組占比為22.5%，在隨訪過程中一直處于較高水平，這可能是因為年齡較輕的患者在應(yīng)激狀態(tài)下焦慮水平較高，從而影響術(shù)后疼痛。郭必昕［16］的研究證實了這一點。因此，醫(yī)護人員在面對這類患者時應(yīng)關(guān)注其心理狀態(tài)，并建議將肝移植患者的焦慮水平納入后續(xù)研究，充分考慮患者的生理、心理和社會因素，為他們提供更優(yōu)質(zhì)和全面的護理。

疼痛緩慢上升組占比13.0％，在隨訪過程中處于稍高水平。本研究將單純性肝硬化分開考慮，得出肝硬化患者術(shù)后疼痛處于稍高水平的結(jié)論。這可能與肝癌患者術(shù)前疼痛對術(shù)后疼痛耐受性較高有關(guān)。術(shù)中低體溫會增加術(shù)后寒顫發(fā)生率［17］，而寒戰(zhàn)會導致切口牽拉，增加患者的不適感和切口疼痛。據(jù)周濤［18］的研究，圍術(shù)期復合保溫可以有效降低腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者的圍手術(shù)期低體溫發(fā)生率，同時減少因此而引起的術(shù)后寒戰(zhàn)，從而減輕術(shù)后疼痛。因此，在肝移植手術(shù)中應(yīng)做好體溫管理，預防術(shù)中低體溫的發(fā)生。

疼痛已被認定為除體溫、血壓、心率及脈搏以外的第五大生命體征［19］。在外科手術(shù)中，術(shù)后急性疼痛是圍手術(shù)期管理的重要部分，疼痛不僅給患者造成極其不愉快的身心體驗，還會影響傷口愈合、術(shù)后早期活動、食欲和胃腸功能恢復、睡眠質(zhì)量等，并且增加靜脈血栓栓塞風險，降低機體免疫功能［20］。肝移植術(shù)與其他腹部外科手術(shù)相比，具有更多造成患者術(shù)后疼痛或加劇疼痛的因素，如手術(shù)操作復雜、創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長、腹部牽拉器使用和術(shù)后引流管放置時間長等，在疼痛管理方面需要更加重視［21］。本研究運用LCGM模型識別出成人肝移植術(shù)后疼痛存在3種變化軌跡，說明肝移植術(shù)后疼痛變化存在群體異質(zhì)性。應(yīng)根據(jù)不同的群體采取相應(yīng)的護理措施，減輕肝移植患者術(shù)后疼痛，促進快速康復。本研究只調(diào)查至術(shù)后3天，今后可延長隨訪時間，增加納入的影響因素進一步研究，為制訂完善的干預措施提供參考。

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［16］ ??郭必昕.不同年齡段牙列缺損種植患者心理行為與術(shù)后疼痛相關(guān)性研究［D］.呼和浩特：內(nèi)蒙古醫(yī)科大學，2019.

［17］ ??陳思宇.全身麻醉患者蘇醒室內(nèi)低體溫的危險因素及預測模型構(gòu)建［D］.上海：中國人民解放軍海軍軍醫(yī)大學，2020.

［18］ ??周濤.圍術(shù)期復合保溫技術(shù)對腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者的影響［D］.吉林：吉林大學，2022.

［19］ ??佘守章.創(chuàng)新引領(lǐng)智能化患者自控鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用研究［J］.廣東醫(yī)學，2023，44（3）：265-270.

［20］ ??朱欣艷，張屈云，史冬妮，等.麻醉護理團隊主導的多學科疼痛管理在肝移植患者圍手術(shù)期中的應(yīng)用效果［J］.中華現(xiàn)代護理雜志，2022，28（32）：4462-4466.

［21］ ??沈燕，陳蘭，費凱紅，等.肝移植術(shù)后患者早期活動最佳證據(jù)總結(jié)［J］.護理學報，2021，28（16）：16-21.

（收稿日期：2023-08-20? 修回日期：2023-12-15）

（編輯：梁明佩）