超聲輔助針刺治療

劉 洋，車(chē)艷玲 ，徐亦樂(lè)，李佳碩

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科，黑龍江 哈爾濱 150040）

針刺治療因操作簡(jiǎn)單、效果顯著且不良反應(yīng)少而廣泛用于臨床，但醫(yī)師主要憑借其主觀經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行操作，施針前無(wú)法量化評(píng)估針刺深度及位置，施針后難以客觀評(píng)價(jià)療效及治療安全性。超聲檢查具有安全、無(wú)輻射、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)可視化、分辨率高及可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)。超聲與針灸治療相結(jié)合，以超聲引導(dǎo)針灸治療，有望于針刺治療前后實(shí)現(xiàn)量化評(píng)估。本文就超聲輔助針刺治療研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 規(guī)范操作

1.1 定位取穴 利用超聲可實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)觀察機(jī)體組織的層次、結(jié)構(gòu)，清晰顯示經(jīng)穴斷面解剖關(guān)系，安全、可重復(fù)且無(wú)輻射。肌肉骨骼超聲用于肌肉、筋膜及周?chē)窠?jīng)等病變能夠較為準(zhǔn)確地評(píng)估軟組織病變范圍、深度和程度，有助于定位取穴。嚴(yán)驕俊等［1］以超聲觀察溫溜穴的空間及生物力學(xué)特異度，發(fā)現(xiàn)超聲能明確腧穴與周?chē)M織結(jié)構(gòu)的關(guān)系、輔助引導(dǎo)施針過(guò)程中定位溫溜穴及取穴。該研究結(jié)果提示，利用超聲可提高定位病灶局部及取穴的準(zhǔn)確度，有助于“以痛為腧”進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化定位取穴。

1.2 針刺穴位得氣 得氣指穴區(qū)及其傳導(dǎo)范圍出現(xiàn)酸、麻、脹、重、冷熱、抽搐、點(diǎn)擊、跳動(dòng)及放射等感覺(jué)，但目前對(duì)于針刺得氣時(shí)針尖位置及得氣原因均缺乏客觀評(píng)價(jià)方法。剪切波彈性成像技術(shù)和肌肉骨骼超聲有助于研究針刺穴位得氣。

嚴(yán)驕?。?］采用剪切波彈性成像對(duì)合谷穴的空間及生物力學(xué)特異性進(jìn)行研究，結(jié)果表明穴位與筋膜相關(guān)，得氣感大多因針尖刺激筋膜而產(chǎn)生，筋膜內(nèi)及其周?chē)?xì)小神經(jīng)多為產(chǎn)生得氣感的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。伍曉鳴等［3］應(yīng)用肌肉骨骼超聲觀察針刺足三里穴得氣時(shí)的局部組織特征，發(fā)現(xiàn)針尖位于肌筋膜旁及筋膜集中處時(shí)患者得氣感最強(qiáng)，同樣表明針刺得氣與筋膜有關(guān)。以上研究結(jié)果提示，超聲可清晰顯示腧穴與周?chē)M織層次，并有效引導(dǎo)針刺得氣。

2 評(píng)估療效

高頻超聲、多普勒超聲及超聲彈性成像等可顯示局部組織的細(xì)微解剖結(jié)構(gòu)、血流及彈性等特征，實(shí)現(xiàn)客觀評(píng)估針刺治療效果。

2.1 高頻超聲 趙立等［4］于超聲引導(dǎo)下對(duì)肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)行針刺治療，并觀察治療前、后肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)回聲特征，結(jié)果顯示針刺肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)可有效緩解運(yùn)動(dòng)性疼痛，超聲輔助引導(dǎo)針刺可優(yōu)化并客觀評(píng)價(jià)療效。正常人雙側(cè)表情肌厚度無(wú)顯著差異，而周?chē)悦嫔窠?jīng)麻痹可致患側(cè)表情肌萎縮；利用超聲能夠靈敏地測(cè)量肌肉厚度，評(píng)估針刺治療前、后雙側(cè)面部表情肌改變，進(jìn)而客觀評(píng)估針刺治療效果［5］。

2.2 多普勒超聲 為觀察針刺聯(lián)合加減蒼附導(dǎo)痰湯治療肥胖型多囊卵巢綜合征的臨床效果，胡紅等［6］采用經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對(duì)比治療前、后卵巢形態(tài)學(xué)參數(shù)及卵巢基質(zhì)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)改變，結(jié)果顯示治療后卵巢基質(zhì)動(dòng)脈收縮期峰值流速、舒張末期血流速度較治療前明顯降低，表明針刺聯(lián)合加減蒼附導(dǎo)痰湯用于肥胖型多囊卵巢綜合征療效確切，而超聲所見(jiàn)血流動(dòng)力學(xué)改變可作為客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)。

2.3 剪切波彈性成像 TURO 等［7］以剪切波彈性成像所獲力學(xué)異質(zhì)性指數(shù)量化慢性肌筋膜疼痛患者經(jīng)干針針刺肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)后肌肉組織的變化，結(jié)果顯示治療開(kāi)始后第8 周，于73.33%（22/30）治療有效觸發(fā)點(diǎn)及其中45.45%（10/22）明確緩解觸發(fā)點(diǎn)觀察到機(jī)械異質(zhì)性指數(shù)顯著下降，而治療有效觸發(fā)點(diǎn)的壓力-疼痛閾值顯著改善。羅平平等［8］應(yīng)用剪切波彈性成像評(píng)估以毫火針治療腦卒中患者上肢肌痙攣的效果，結(jié)果顯示治療后肱二頭肌肌腹楊氏模量值較前明顯減小，說(shuō)明毫火針治療用于改善腦卒中所致上肢肌痙攣效果顯著，且剪切波彈性成像可用于評(píng)估針刺療效。

3 規(guī)避不良反應(yīng)

傳統(tǒng)針刺治療中，如未能適當(dāng)控制進(jìn)針深度，可致內(nèi)臟損傷并造成不良后果［9］，同時(shí)增加滯針、彎針等風(fēng)險(xiǎn)。于超聲引導(dǎo)下進(jìn)行針刺治療有助于準(zhǔn)確掌控進(jìn)針深度及角度，避免損傷血管、神經(jīng)等重要組織，不僅可提高針刺安全性，亦可輔助快速針刺到位，減少針刺疼痛感，提高患者耐受性［10］。

王墉琦等［11］在超聲引導(dǎo)下針刺治療腰臀部肌筋膜疼痛綜合征，發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)下標(biāo)記定位更加精準(zhǔn)，因觸診按壓過(guò)程中皮膚及皮下組織出現(xiàn)形變、移位，而行體表標(biāo)記時(shí)皮膚和皮下組織恢復(fù)原始形態(tài)，繼而產(chǎn)生壓痛點(diǎn)位置偏差。鄭淑潔等［12］在超聲引導(dǎo)下行風(fēng)池穴溫通針?lè)ㄖ委燁i源性頭痛，結(jié)果表明超聲引導(dǎo)下進(jìn)針更為安全可靠，不僅可于超聲直視下逐層進(jìn)針，避開(kāi)血管和神經(jīng)組織，還可避免進(jìn)針過(guò)深損傷腦組織、脊髓，保證針刺治療的療效和安全性。

穴位注射操作不規(guī)范可能造成感染；而盲視下操作存在一定不確定性，可能誤傷周?chē)?、神?jīng)等。超聲引導(dǎo)下穴位注射可清晰觀察皮下組織結(jié)構(gòu)等，避開(kāi)血管、神經(jīng)而直抵病灶。超聲可引導(dǎo)穿刺針達(dá)到靶點(diǎn)，不僅能避免損傷周?chē)浗M織及神經(jīng)，還可避免藥物注入血管所引發(fā)的危險(xiǎn)。

臨床進(jìn)行穴位埋線時(shí)，存在操作失精準(zhǔn)、難以掌握埋置深度、補(bǔ)瀉手法操作難度大及穴位動(dòng)態(tài)效應(yīng)不明確等問(wèn)題［13］，還可能引發(fā)皮下壓痛結(jié)節(jié)等并發(fā)癥［14］。超聲可明確重要血管位置、穴位位置及線體埋置深度等信息，使埋線操作實(shí)現(xiàn)相對(duì)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)化。孫文善等［15］觀察高頻超聲引導(dǎo)微創(chuàng)足三里穴埋線的價(jià)值，發(fā)現(xiàn)通過(guò)高頻超聲可清晰觀察微創(chuàng)埋線時(shí)針體經(jīng)過(guò)各解剖層次的過(guò)程，有助于及時(shí)調(diào)整進(jìn)針?lè)较?，避免損傷周?chē)匾芗皩⒉牧弦馔庾⑷胙艿娘L(fēng)險(xiǎn)。

傳統(tǒng)針刀療法由醫(yī)師憑借自身經(jīng)驗(yàn)、根據(jù)體表骨標(biāo)記及觸覺(jué)反饋定位穿刺點(diǎn)及深度而無(wú)法直視，可能因靶點(diǎn)位置不準(zhǔn)確而影響療效，甚至損傷血管、神經(jīng)［16］。隨著針刀療法的廣泛運(yùn)用，不良事件報(bào)道逐漸增多，包括術(shù)后局部疼痛、血腫、神經(jīng)損傷、肌腱斷裂、粘連、損傷及感染等，尤以局部疼痛和血腫最為常見(jiàn)；將超聲與針刀療法相結(jié)合，可在很大程度上避免上述并發(fā)癥［17］。WANG 等［18］觀察超聲引導(dǎo)下針刀配合蠲痹湯治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床效果，發(fā)現(xiàn)超聲導(dǎo)航針刀可區(qū)分血管、肌肉及韌帶等軟組織，顯示特定腰椎小關(guān)節(jié)面并輔助定位，提高入針準(zhǔn)確性，避免損傷硬腦膜、神經(jīng)根及腹膜等重要組織的風(fēng)險(xiǎn)。

4 小結(jié)

隨著中醫(yī)針刺療法逐步邁向世界舞臺(tái)，可視化及標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范針刺并完善其臨床療效評(píng)價(jià)體系成為亟待解決的問(wèn)題［19］。利用超聲可以明確腧穴與周?chē)M織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，輔助定位取穴、利于得氣，避免損傷周?chē)?、神?jīng)等重要組織結(jié)構(gòu)，提升針刺安全性，客觀評(píng)估療效。目前超聲用于輔助針刺多依賴(lài)醫(yī)師自身經(jīng)驗(yàn)，受主觀因素影響較大，尚未形成可用于數(shù)據(jù)分析的完整評(píng)價(jià)體系；超聲用于神經(jīng)的臨床研究較少，且缺乏大樣本人體試驗(yàn)數(shù)據(jù)以揭示針刺得氣的組織結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，需要通過(guò)多中心大樣本臨床研究進(jìn)一步探討。

利益沖突：全體作者聲明無(wú)利益沖突。

作者貢獻(xiàn)：劉洋查閱文獻(xiàn)、撰寫(xiě)文章；車(chē)艷玲指導(dǎo)、修改文章；徐亦樂(lè)和李佳碩修改文章。