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    基于“土壅木郁-膏脂轉(zhuǎn)運(yùn)障礙”辨治冠心病合并血脂異常思路探析

    2024-05-03 17:51:51李世淋賴秀玲馮蘭栓余湖斌趙明君
    江蘇中醫(yī)藥 2024年3期
    關(guān)鍵詞:血脂障礙

    李世淋 賴秀玲 寧 博 馮蘭栓 余湖斌 趙明君

    (1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,陜西咸陽 712046;2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,陜西咸陽 712000)

    冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(coronary heart disease,CHD),簡稱冠心病,是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致心肌缺血缺氧的心臟病,嚴(yán)重威脅人的生命健康,給國家、社會帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。目前CHD已被描述成為一種由脂質(zhì)驅(qū)動(dòng)的纖維增生性疾病[2]。由膽固醇逆向轉(zhuǎn)運(yùn)障礙引發(fā)的血脂代謝異常是CHD的病理基礎(chǔ)。研究表明血清總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)等脂代謝異常是CHD發(fā)生發(fā)展的致病性危險(xiǎn)因素[3]。因此,調(diào)節(jié)血脂異常,有益于截?cái)郈HD的惡化轉(zhuǎn)歸,緩解癥狀,改善預(yù)后。目前在CHD基礎(chǔ)治療方案的前提下聯(lián)用他汀類、貝特類等藥物進(jìn)行降脂治療,雖取得了一定效果,但其肝損害、肌損害等副作用不容忽視[4]。

    中醫(yī)學(xué)認(rèn)為脾生膏脂,并依賴肝之疏泄功能轉(zhuǎn)輸全身。CHD合并血脂異常歸因于膏脂轉(zhuǎn)運(yùn)障礙,與肝脾密切相關(guān),屬脂質(zhì)代謝失調(diào)性疾病[5]?!鹅`樞·衛(wèi)氣失常》[6]101言:“眾人皮肉、脂膏不能相加也,血與氣不能相多,故其形不小不大,各稱其身,命曰眾人”,指出膏脂在人體中的動(dòng)態(tài)平衡調(diào)控著人體的氣血平和、形體協(xié)調(diào),是人體生命活動(dòng)中不可缺少的物質(zhì)。若土壅木郁,肝脾疏泄運(yùn)化功能失司,膏脂轉(zhuǎn)運(yùn)障礙,沉積血脈而生濕、濁、痰、瘀、毒,日久則發(fā)為胸痹。本文基于“土壅木郁-膏脂轉(zhuǎn)運(yùn)障礙”探討CHD合并血脂異常的理論機(jī)制,以豐富土木關(guān)系理論,冀為中醫(yī)藥干預(yù)CHD合并血脂異常提供新思路、新靶點(diǎn)。

    1 “土壅木郁-膏脂轉(zhuǎn)運(yùn)障礙”之理論內(nèi)涵

    《讀醫(yī)隨筆·升降出入論》[7]云:“脾主中央濕土,其體淖澤……靜則易郁,必借木氣以疏之……故脾之用主于動(dòng),是木氣也。”脾將水谷轉(zhuǎn)化為精微,肝受滋養(yǎng)得以疏泄全身氣機(jī),將膏脂輸送至全身各處,則氣機(jī)有序,升降協(xié)調(diào),人即安康。肝脾在生理上相互聯(lián)系,在病理上必定相互影響?!巴鳞漳居簟蹦艘蛭逍邢嗫岁P(guān)系異常而出現(xiàn)乘侮的病理狀態(tài),是脾土壅滯引起肝木郁滯。脾土壅滯多因外邪侵襲中焦,氣、血、痰、火、濕、食等壅滯,或因脾虛失運(yùn)而壅滯,同時(shí)情緒失調(diào)、郁悶失落也可致脾土氣結(jié)而壅滯。秦伯未[8]在《謙齋醫(yī)學(xué)講稿》中提及“土壅木郁”是脾胃濕滯、肝失條達(dá)所致。國醫(yī)大師王慶國教授認(rèn)為肝郁氣滯與中焦痞塞互為因果,終成“土壅木郁”[9]。周莉涵等[10]認(rèn)為脾失運(yùn)化使?jié)駶醿?nèi)生、阻滯氣機(jī),樞機(jī)不利、脾病傳肝是土壅木郁的內(nèi)在病機(jī)。秦進(jìn)芳等[11]提及土壅責(zé)之脾虛,脾虛失運(yùn)影響肝之疏泄,形成土壅木郁的惡性循環(huán)。田曉玲等[12]提及土壅木郁與情志失調(diào)、勞倦內(nèi)傷導(dǎo)致中土壅滯、肝木失于調(diào)達(dá)有關(guān)。實(shí)證、虛證日久易演變?yōu)樘搶?shí)錯(cuò)雜證,導(dǎo)致惡性循環(huán)[13]。綜上可以看出,“土壅”之因或?qū)?、或虛、或虛?shí)夾雜,易致“土壅木郁”之變。

    中醫(yī)學(xué)并無“血脂”之名,目前普遍認(rèn)為中醫(yī)學(xué)著作中的“膏脂”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的脂質(zhì)大致相同。《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義》認(rèn)為脾生膏脂[14],《靈樞·五癃津液別》[6]67言:“五谷之津液,和合而為膏者,內(nèi)滲入于骨空,補(bǔ)益腦髓,而下流陰股?!闭f明膏脂為脾所生,經(jīng)氣化溫煦后化為膏脂精微,經(jīng)肝脾輸送至全身各處滋養(yǎng)和保護(hù)肢體官竅?!巴鳞漳居簟睂?dǎo)致膏脂生成與轉(zhuǎn)運(yùn)障礙,積于體內(nèi),留于脈中,與血液相合,終致高脂血癥[15]。血脈之中濕、濁、痰、瘀、毒等病理產(chǎn)物積聚,血行凝澀,痹阻心脈,最終發(fā)為“胸痹心痛”“真心痛”等。正如《儒門事親》[16]所云:“夫膏粱之人,起居閑逸,奉養(yǎng)過度,酒食所傷,以致中脘留飲脹悶,痞膈醋心?!?/p>

    2 “土壅木郁-膏脂轉(zhuǎn)運(yùn)障礙”為CHD合并血脂異常之核心病機(jī)

    究其根本,CHD合并血脂異常是“土壅木郁-膏脂轉(zhuǎn)運(yùn)障礙-復(fù)合病變”的多因素、多環(huán)節(jié)、多層次的復(fù)雜病理過程。“土壅木郁”導(dǎo)致膏脂轉(zhuǎn)運(yùn)障礙,留滯的膏脂積于血脈之中導(dǎo)致血脂異常,濕、濁、痰、瘀、毒內(nèi)生,病理產(chǎn)物與血相互膠結(jié)形成粥樣斑塊沉積,最終發(fā)展為CHD。

    2.1 土壅木郁,膏脂失衡為先 脾氣健運(yùn)是現(xiàn)代研究人體能量代謝平衡、脂代謝的先決條件[17]。脾氣健運(yùn),膏脂正?;D(zhuǎn)運(yùn)對人體正常運(yùn)轉(zhuǎn)具有重要作用?!额惤?jīng)》[18]載:“郁則結(jié)聚不行,乃當(dāng)升不升,當(dāng)降不降,當(dāng)化不化,而郁病作矣?!备纹⑹Ш?,肝氣郁結(jié)則疏泄、運(yùn)化失責(zé),小腸分清泌濁功能失調(diào),導(dǎo)致膏脂代謝失衡,轉(zhuǎn)運(yùn)障礙,留于脈中,則阻滯脈絡(luò),溢于皮下則形成“縱腹垂腴”“雖脂不能大”“上下容大”等不同肥胖狀態(tài),導(dǎo)致血脂異常。進(jìn)食過量碳水化合物、糖類、蛋白質(zhì)、脂肪等,導(dǎo)致脾土壅塞,肝木郁滯,膏脂化生失度、轉(zhuǎn)運(yùn)障礙,具體表現(xiàn)為以TG、LDL-C為主的檢驗(yàn)指標(biāo)升高,血管內(nèi)脂質(zhì)沉積并有斑塊形成,增加了CHD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[19]?!巴鳞漳居?膏脂轉(zhuǎn)運(yùn)障礙”導(dǎo)致膏脂留于脈中化生成濁,凝結(jié)為脂凝、脂結(jié)附著脈中,成為CHD合并血脂異常早期的病理特點(diǎn)和致病因素[20]。由此可見,肝脾失調(diào),膏脂轉(zhuǎn)運(yùn)障礙是CHD合并血脂異常發(fā)病的始動(dòng)環(huán)節(jié),“土壅木郁-膏脂轉(zhuǎn)運(yùn)障礙”致使氣血凝澀,變生脂結(jié),脈積漸成是CHD合并血脂異常初期的主要原因,早期積極干預(yù)膏脂轉(zhuǎn)運(yùn)障礙,防治脈積形成是此階段的關(guān)鍵措施。

    2.2 膏脂化濁,釀生痰濕為本 《素問·通評虛實(shí)論》[21]曰:“甘肥貴人,則膏粱之疾也?!蓖鳞漳居?,中焦受損,膏脂轉(zhuǎn)輸障礙,釀濕生痰,可形成“膏人”“肉人”“脂人”等不同肥胖形態(tài)[22]。心為血脈匯聚之所,膏脂生痰聚濕停積血脈之中,氣機(jī)凝澀,易變生實(shí)邪[23]。膏濁為陰邪,重濁黏滯,痰濕內(nèi)阻,陰乘陽位,上犯心臟,積滯凝結(jié)不暢,閉阻心脈,致使心氣鼓動(dòng)無力,心脈血液不得充盈,心失濡養(yǎng),不通則痛,不榮則痛,發(fā)為胸痹心痛。痰濕上犯心胸,則心胸悶痛、喘憋;阻于中焦,則見痞塞滿悶,納呆脘脹,頭身困重,痰多體胖,口黏乏味;伴有舌苔胖大、濁膩、邊有齒痕、脈滑數(shù)等臨床表現(xiàn)。現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為,膏脂與血脂相似,能夠調(diào)節(jié)糖脂代謝而影響能量代謝,是導(dǎo)致心血管疾病發(fā)生的重要物質(zhì),CHD合并血脂異常的患者具有更高的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)[24-25]??偠灾?,“土壅木郁”,膏脂化濁,釀生痰濕,是CHD合并血脂異常的病機(jī)之本,貫穿了本病發(fā)病的始終。

    2.3 痰瘀同源,毒瘀互結(jié)為變 膏油皆脾所生,脾為生痰之源,如果脾失健運(yùn),則水濕停聚,而成飲成痰。痰與瘀的病理變化,似乎各有其源,然而追溯其本,痰源于津,瘀本乎血,痰濁瘀血久郁于內(nèi)易化火,熬津?yàn)樘?,滯血為瘀,二者存在相互轉(zhuǎn)化的關(guān)系;或先瘀而后痰,或先痰而后瘀,最終導(dǎo)致痰瘀同病,進(jìn)一步加重膏濁沉積。由此可見,痰濕、瘀血內(nèi)結(jié)實(shí)為“無形之邪”到“有形之邪”的病理演化過程[26]。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》[27]中云:“凡經(jīng)主氣,絡(luò)主血,久病血瘀。”可認(rèn)為痰阻則血難行,血凝則痰易生,痰必化瘀,瘀必生痰。痰瘀互為因果,相互轉(zhuǎn)化,最終導(dǎo)致痰瘀同病,成為加重心脈不通的二次病因。痰瘀阻滯,膏濁久而不去,內(nèi)郁生熱成毒,毒瘀侵害血脈則可見毒瘀搏結(jié)、痹阻心脈。“土壅木郁”導(dǎo)致氣化停滯,濕滯日久聚而為痰,無形之痰濁膏脂留滯皮下,則致形體肥胖,積于脈中日久則痰瘀互結(jié),膏濁沉積,毒瘀損心,變生粥樣斑塊這一“有形之邪”。且痰、瘀、毒作為“土壅木郁-膏脂轉(zhuǎn)運(yùn)障礙”的病理產(chǎn)物和二次病因,參與了“血脂代謝異常-粥樣斑塊沉積-血栓事件”的整體過程,毒從邪化、變從毒起,最終導(dǎo)致本病反復(fù)發(fā)作,纏綿難愈。

    3 辨治思路

    3.1 健脾疏肝以平和 《素問釋義》[28]云:“中樞旋轉(zhuǎn),水木因之左升,火金因之右降。”若中焦脾胃失調(diào),則升降失司,氣機(jī)不暢,膏脂轉(zhuǎn)運(yùn)障礙,病由始生。臨證應(yīng)重視肝脾之調(diào)暢,配伍降濁、化濁之品,從而使升降相因,出入相濟(jì)。對于土木關(guān)系失和,常用方劑如香砂六君子湯、越鞠丸、逍遙散等。香砂六君子湯可調(diào)理肝脾氣化,化痰燥濕,在此基礎(chǔ)上加入枳實(shí)、厚樸、陳皮疏理脾胃,佛手、香櫞、柴胡等疏肝理氣以醒脾運(yùn)脾。諸藥共奏益氣健脾、化濕降濁之效,使得生理性膏脂得以輸布,則病理性膏脂生化無源。視病情不同,可選用黃芪、白術(shù)、人參等健脾益氣,川芎、香附、郁金等調(diào)達(dá)肝氣,枳實(shí)消氣滯,瓜蔞豁痰濁,薤白開胸氣,山楂化膏濁,澤瀉利濕濁等。諸藥配伍,以達(dá)醒脾啟樞、燥濕清熱、化濁消脂之功,使痰濁膏脂得利。以此選方用藥以調(diào)和土木,使肝脾恢復(fù)正常關(guān)系,調(diào)控膏脂正?;c轉(zhuǎn)運(yùn),使氣血津液平和以防病。

    3.2 化痰祛濕以清濁 國醫(yī)大師鄧鐵濤認(rèn)為“痰為瘀之初也”,“土壅木郁-膏脂轉(zhuǎn)運(yùn)障礙”狀態(tài)下,膏脂積于脈絡(luò)血管之中,生濕釀痰。痰濕關(guān)系密切,其質(zhì)地重濁黏滯,易致脈中積滯凝結(jié)不暢,閉阻不通,因此治療上常以化痰祛濕為法,方選瓜蔞薤白半夏湯、瓜蔞薤白桂枝湯、溫膽湯、二陳湯等。此階段患者體質(zhì)偏于痰濕型,可加用茵陳、黃柏、薏苡仁、茯苓、澤瀉、萆薢等健脾滲濕,化濁降脂。痰濕、膏濁皆為陰邪,若偏用苦寒之藥,非但此邪不除,反易傷脾而助痰濕,遵仲景“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”之法,佐入溫燥之藥,如姜半夏、木香、桂枝、膽南星、白術(shù)等。若膏濁痰濕凝結(jié),可選用石菖蒲、麝香、皂莢等增強(qiáng)祛痰之效??偟膩碚f,在膏脂停運(yùn),釀生痰濕的病理內(nèi)環(huán)境下,以化痰祛濕為法,化痰濕,泄?jié)嵝?,清膏濁,膏脂轉(zhuǎn)運(yùn)調(diào)和,則邪毒無所生。

    3.3 化瘀解毒以通滯 朱丹溪言:“痰挾瘀血,遂成窠囊?!别鰹樘颠M(jìn)一步發(fā)展的結(jié)果,痰瘀內(nèi)郁生熱成毒,瘀毒并見,致病廣泛,病情復(fù)雜。膏濁致病,痰、瘀、毒三者互結(jié),臨床癥見胸痛劇烈、持續(xù)不解,伴有汗出肢冷、手足青至節(jié)、舌絳紫、脈微欲絕等,甚則煩躁不安、意識不清,此乃瘀毒暴戾化火,耗氣傷血。因此,予以化瘀解毒祛除有形實(shí)邪,防止瘀毒變化,改善膏脂轉(zhuǎn)運(yùn)的內(nèi)環(huán)境,是治療的關(guān)鍵。方選血府逐瘀湯,在活血化瘀的基礎(chǔ)上佐以黃連、梔子、竹葉等清心解毒之品。同時(shí)考慮到患者病程日久,痰瘀膠結(jié)為干血,須重視蟲類藥物的運(yùn)用[29]。蟲類藥物為血肉有情之品,形勝于氣,走竄善行,無處不到,如水蛭、虻蟲、土鱉蟲、蜣螂等,均屬祛瘀之峻劑,性猛而效甚,暢達(dá)脈中干血。用之需注意顧護(hù)正氣,防止正氣過伐。

    4 驗(yàn)案舉隅(趙明君主診)

    游某,男,76歲。2023年12月21日初診。

    主訴:發(fā)作性胸痛、胸悶、氣短2年?;颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)胸痛、胸悶、氣短,呈發(fā)作性,每次持續(xù)幾分鐘,活動(dòng)及勞累后加重,休息后可緩解,偶有咳嗽、咯白黏痰,痰較稠厚。近期患者上述癥狀反復(fù)發(fā)作,遂來陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院就診??滔拢喊l(fā)作性胸痛、胸悶、氣短,活動(dòng)后加重,偶有咳嗽、咯白黏痰,食欲不振,寐差,舌質(zhì)暗、苔白,脈弦滑。血脂檢查提示:TG 1.84 mmol/L,LDL-C 3.66 mmol/L。冠狀動(dòng)脈造影提示:右冠優(yōu)勢型,左主干無狹窄,前降支無狹窄,前向血流TIMI3級;回旋支中段局限性狹窄90%,前向血流TIMI3級;右冠近端局限性狹窄50%,前向血流TIMI3級。西醫(yī)診斷:冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,不穩(wěn)定型心絞痛(心功能Ⅱ級);高脂血癥。中醫(yī)診斷:胸痹(痰濁內(nèi)阻證)。治宜化痰祛濕。方選瓜蔞薤白半夏湯加減。處方:

    瓜蔞15 g,姜半夏10 g,薤白10 g,丹參15 g,麩炒枳實(shí)30 g,炒桃仁15 g,三七粉3 g(沖服),陳皮15 g,萊菔子12 g,砂仁6 g(后下),郁金10 g,黃連3 g,炙甘草6 g。5劑。每日1劑,水煎分早晚溫服。

    2023年12月26日二診:服藥后患者胸悶痛、氣短較前好轉(zhuǎn),未訴咳痰,食欲尚可,夜眠差,舌脈同前。予初診方加太子參30 g、生黃芪30 g,7 劑。

    2024年1月4日三診:服藥后患者病情穩(wěn)定,胸痛、胸悶未再發(fā)作,余癥均較前明顯減輕,復(fù)查TG、LDL-C結(jié)果均處于正常范圍,遂繼續(xù)以二診方為基礎(chǔ)化裁,以鞏固治療。

    按語:本案患者為老年男性,精氣漸衰,營衛(wèi)虛損,臟腑功能損傷,陰陽氣血失衡,胸陽不振,痰濁內(nèi)生,膏脂轉(zhuǎn)運(yùn)障礙,使心脈痹阻而致胸痹心痛。肝脾失調(diào)則水濕不化,胸陽不振,痰濁內(nèi)生上犯心肺,故可見胸悶痛、氣短、咳嗽、咯白黏痰;痰濕阻于中焦,故見食欲不振;陰陽失衡,陽不入陰,則夜眠差。治宜化痰祛濕。故以瓜蔞薤白半夏湯加減。方中瓜蔞、薤白、姜半夏行氣解郁,通陽散結(jié),祛痰寬胸;陳皮、砂仁皆入脾胃而行氣調(diào)中,使?jié)袢ザ⑦\(yùn);郁金、麩炒枳實(shí)疏肝理氣,活血止痛;萊菔子化痰消脂,助膏脂轉(zhuǎn)運(yùn);丹參、三七活血祛瘀通絡(luò);炒桃仁活血通脈,使邪去不留瘀;少加黃連以苦降,瀉心經(jīng)之火解毒;炙甘草調(diào)和諸藥。二診時(shí)患者諸癥明顯減輕,考慮患者病程日久,正氣虛損,加太子參、生黃芪以培補(bǔ)正氣。三診時(shí)患者病情穩(wěn)定,諸癥未再發(fā)作,以二診方化裁繼續(xù)鞏固治療。本案以化痰祛濕,兼調(diào)補(bǔ)正氣為大法,以調(diào)肝脾、化膏濁、祛痰濕、行氣血,使邪盡去,膏脂轉(zhuǎn)運(yùn)調(diào)和,并及時(shí)培補(bǔ)正氣,正氣充盛,邪氣難以侵襲,則疾病無從發(fā)生。

    5 結(jié)語

    從土木關(guān)系的角度出發(fā),基于“土壅木郁-膏脂轉(zhuǎn)運(yùn)障礙”探究可發(fā)現(xiàn),CHD合并血脂異常以土壅木郁、膏脂失衡為始動(dòng)因素,膏脂化濁、釀生痰濕為核心機(jī)制,痰瘀同源、毒瘀互結(jié)釀生病情之變。針對此病機(jī),臨證相應(yīng)采用健脾疏肝以平和、化痰祛濕以清濁、化瘀解毒以通滯為治則,以調(diào)理肝脾治本,祛除痰濁瘀毒治標(biāo),從整體上辨證論治。在盡早、有效的干預(yù)治療下,恢復(fù)土木關(guān)系,改善膏脂轉(zhuǎn)運(yùn)的內(nèi)環(huán)境,重建膏脂化生和轉(zhuǎn)運(yùn)的動(dòng)態(tài)平衡,不僅能及時(shí)干預(yù)本病病情的進(jìn)展,也可改善患者預(yù)后,且不良反應(yīng)少。目前研究還存在一定的問題,如中醫(yī)藥干預(yù)膏脂轉(zhuǎn)運(yùn)的分子機(jī)制尚需進(jìn)一步借助現(xiàn)代技術(shù)闡明,合理配伍、量化藥物比例需要高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)等。今后需要深入整合中醫(yī)治療CHD合并血脂異常的優(yōu)勢,持續(xù)進(jìn)行理論和實(shí)踐探索,充分發(fā)揮中醫(yī)藥辨治本病的獨(dú)特優(yōu)勢,使更多的患者受益。

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