穴位持續(xù)經(jīng)皮電刺激對肺癌手術(shù)麻醉藥物用量、麻醉恢復(fù)質(zhì)量的影響

2024-04-30 02:14:30鄭雪梅黃仁微章呂霞

新中醫(yī) 2024年8期

鄭雪梅，黃仁微，章呂霞

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉復(fù)蘇室，浙江溫州 325000

手術(shù)是目前唯一可根治肺癌的方式，一般需在全身麻醉下進(jìn)行施術(shù)。但傳統(tǒng)麻醉藥物不可避免導(dǎo)致惡心嘔吐、呼吸抑制、術(shù)后功能障礙等不良反應(yīng)，如何在保障麻醉效果同時(shí)，減少麻醉藥物用量，提高圍術(shù)期安全性是臨床關(guān)注的重點(diǎn)[1-2]。針刺麻醉是一種操作簡便、生理干擾小、恢復(fù)快的麻醉方式，在上世紀(jì)70 年代初曾被廣泛使用，不過也因其存在一些弊端，難以適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)療手術(shù)需求，目前主要作為麻醉輔助方式應(yīng)用于臨床[3]。經(jīng)皮穴位電刺激是現(xiàn)代針灸學(xué)發(fā)展產(chǎn)物，其集傳統(tǒng)穴位針灸與經(jīng)皮電刺激為一體，在麻醉及圍術(shù)期管理中展現(xiàn)出良好應(yīng)用前景，但其在肺癌手術(shù)中的應(yīng)用報(bào)道并不多見[4]。本研究將經(jīng)皮穴位（合谷、內(nèi)關(guān)、足三里）電刺激應(yīng)用于肺癌手術(shù)中，旨在觀察其對患者麻醉藥物使用及麻醉恢復(fù)質(zhì)量等的影響，結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合《常見惡性腫瘤診療規(guī)范》[5]有關(guān)肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)及手術(shù)指征；腫瘤TNM 分期[6]為Ⅰ～Ⅲ期；麻醉ASA 分級(jí)[7為Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)；精神、認(rèn)知狀態(tài)正常；患者本人知情同意。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 伴其他可能影響手術(shù)或麻醉的疾病，如肺通氣功能障礙、凝血功能障礙、肝腎功能不全、心腦血管疾病等；曾有肺部手術(shù)史；有吸毒、酗酒史；伴有神經(jīng)疾病或精神障礙；近期接受過針刺治療；存在經(jīng)皮穴位電刺激禁忌證。

1.3 一般資料選取2020 年8 月—2022 年8 月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院擇期行肺癌根治術(shù)患者103 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組52 例和對照組51 例。觀察組男36 例，女16 例；平均年齡（57.8±7.4）歲；平均體質(zhì)量指數(shù)22.45±2.18；麻醉ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)38 例，Ⅱ級(jí)14 例；腫瘤TNM 分期：Ⅰ期32 例，Ⅱ期14 例，Ⅲ期6 例。對照組男34 例，女17 例；平均年齡（58.6±6.7）歲；平均體質(zhì)量指數(shù)22.37±2.46；麻醉ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)39 例，Ⅱ級(jí)12 例；腫瘤TNM 分期：Ⅰ期30 例，Ⅱ期16 例，Ⅲ期5 例。2 組一般資料比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過［倫審號(hào)（2020）第（005）號(hào)］。

2 治療方法

2 組均在常規(guī)麻醉下行肺癌根治術(shù)治療。采取氣管插管下全麻，術(shù)前禁食8 h、禁飲2 h；常規(guī)建立靜脈通路、心電監(jiān)測、持續(xù)面罩給氧，血氧飽和度達(dá)100%后開始麻醉誘導(dǎo)，予以劑量0.04～0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖（浙江上藥九旭藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20113387）、0.5～0.8 μg/kg 舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20237165）、0.25～0.3 mg/kg 依托咪酯（浙江上藥九旭藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20083107）、0.15～0.2 mg/kg 苯磺順阿曲庫銨（華北制藥，國藥準(zhǔn)字H20223234）依次緩慢靜脈注射（失去意識(shí)后給藥），待肌松起效后行氣管插管，成功后接麻醉呼吸機(jī)，潮氣量6～8 mL/kg，通氣頻率參數(shù)12～18 次/min，吸呼比參數(shù)1∶2，呼氣末CO2分壓為35～45 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）。麻醉維持：持續(xù)吸入0.8%七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥，國藥準(zhǔn)字H20173007）；取4～10 mg/（kg·min）丙泊酚（北京世橋生物制藥，國藥準(zhǔn)字H20153093）、0.2～0.4 μg/（kg·min）瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20030200）行靜脈泵注，間斷追加（隔30～45 min 加1 次）2～3 mg 苯磺順阿曲庫銨，維持心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）波動(dòng)幅度在基礎(chǔ)值20%以內(nèi)，腦電雙頻指數(shù)40～60。術(shù)后予以靜脈自控鎮(zhèn)痛，組方藥物包括1.0 μg/kg 舒芬太尼+10 mg 地佐辛（揚(yáng)子江藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20080329）+3 mg 托烷司瓊（西安迪賽生物藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20100070），加0.9% 氯化鈉溶液配置成100 mL 溶液，負(fù)荷量4 mL，以2 mL/h 持續(xù)給藥，追加量1 mL/次，15 min 為鎖定時(shí)間。

2.1 觀察組行持續(xù)經(jīng)皮穴位電刺激治療。采用脈沖電子針灸治療儀（英迪KWD-808I，上海掌動(dòng)醫(yī)療科技有限公司），取雙側(cè)內(nèi)關(guān)、合谷及足三里穴，粘貼專用電極片后連接治療儀，選擇疏密波D-D 模式，頻率2～100 Hz，強(qiáng)度略小于最大耐受水平，于麻醉誘導(dǎo)前10 min開始，直至術(shù)畢。

2.2 對照組行假電刺激治療。于相同穴位貼電極片，粘貼時(shí)間與觀察組一致，術(shù)中無電刺激，直至術(shù)畢。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)。分別于麻醉誘導(dǎo)前10 min（T0）、切皮時(shí)（T1）、打開胸膜腔時(shí)（T2）、術(shù)畢時(shí)（T3）、完全蘇醒時(shí)（T4）記錄患者心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）水平。②麻醉藥物用量。記錄術(shù)中麻醉相關(guān)藥物用量。③麻醉恢復(fù)質(zhì)量。記錄患者術(shù)畢至蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間；術(shù)后24 h，以40 項(xiàng)術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量量表（QoR-40）[8]評(píng)價(jià)整體恢復(fù)水平，采用1～5 分5 級(jí)評(píng)分，QoR-40 得分越高，提示恢復(fù)質(zhì)量越高。④術(shù)后疼痛情況。于術(shù)后6 、12 、24 、48 h采用疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）[9]評(píng)估手術(shù)部位疼痛程度，0 分為無痛；1～3 分為輕度，可忍受疼痛；4～6分為中度，影響睡眠，疼痛尚可忍受；7～10分為強(qiáng)烈、難忍受疼痛。并統(tǒng)計(jì)48 h 內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)。⑤麻醉不良反應(yīng)。記錄患者術(shù)后24 h 內(nèi)麻醉相關(guān)不良反應(yīng)。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析所有數(shù)據(jù)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布者以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）描述，2 組間比較行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）描述，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 治療結(jié)果

4.1 2 組圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)比較見表1。T0～T4時(shí)間點(diǎn)，2 組HR、MAP 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 2組圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)比較（）

組別觀察組對照組時(shí)間T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T4例數(shù)52 52 52 52 52 51 51 51 51 51 HR（次/min）74.78±6.46 69.42±5.75 71.78±5.62 70.62±5.37 72.62±5.91 75.15±6.34 68.76±6.01 72.35±5.84 71.29±5.75 73.28±6.06 MAP（mm Hg）88.91±7.58 79.36±5.56 80.29±6.84 82.34±6.95 86.57±7.35 89.15±7.43 78.82±6.91 81.08±6.62 82.16±6.14 85.96±7.82

4.2 2 組術(shù)中麻醉藥用量比較見表2。治療過程中，觀察組丙泊酚、瑞芬太尼用量低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2 組舒芬太尼、苯磺順阿曲庫銨用量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 2組術(shù)中麻醉藥用量比較（）

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)52 51舒芬太尼（μg）44.75±6.85 46.92±6.56 1.641 0.104丙泊酚（mg）564.65±79.42 748.96±86.18 11.290＜0.001瑞芬太尼（mg）1.64±0.28 1.89±0.32 4.222＜0.001苯磺順阿曲庫銨（mg）8.04±1.25 8.26±1.38 0.848 0.398

4.3 2 組麻醉恢復(fù)質(zhì)量比較見表3。觀察組術(shù)畢至蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后24 h 的QoR-40 評(píng)分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組麻醉恢復(fù)質(zhì)量比較（）

指標(biāo)術(shù)畢至蘇醒時(shí)間（min）拔管時(shí)間（min）下床活動(dòng)時(shí)間（h）肛門排氣時(shí)間（h）24 h QoR-40評(píng)分（分）觀察組（例數(shù)=52）10.15±2.82 13.32±3.14 1.75±0.42 13.45±2.76 164.32±10.58對照組（例數(shù)=51）13.94±3.65 18.58±5.06 2.41±0.86 18.92±4.18 151.76±9.84 t值5.904 6.352 4.964 7.852 6.236 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

4.4 2 組術(shù)后VAS 評(píng)分及鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較見表4。術(shù)后6、12、24 h，觀察組VAS 評(píng)分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后48 h，2組VAS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2組術(shù)后VAS評(píng)分及鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較（）

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)52 51 VAS評(píng)分（分）術(shù)后6 h 2.93±0.85 4.12±0.94 6.855＜0.001術(shù)后12 h 2.46±0.73 3.68±0.82 7.979＜0.001術(shù)后24 h 1.94±0.55 3.01±0.58 9.609＜0.001術(shù)后48 h 1.76±0.41 1.91±0.46 1.748 0.084鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)（次）2.85±0.49 7.54±0.82 35.315＜0.001

4.5 2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較見表5。術(shù)后，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為7.69%，低于對照組29.41%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表5 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較例（%）

5 討論

手術(shù)是肺癌首選治療方式，然肺癌以中老年患者居多，因其全身器官功能減退，對麻醉藥物的排泄減慢，更容易發(fā)生麻醉不良反應(yīng)，因此對麻醉要求較高[10]。肺癌術(shù)中一般采取全身麻醉，可保障較好的麻醉深度，但術(shù)中大量的麻醉藥物使用不可避免對患者呼吸、循環(huán)、消化等系統(tǒng)帶來不良影響，不利于患者早期恢復(fù)，故如何在保障麻醉效果同時(shí)，減少麻醉藥物用量、促進(jìn)早期恢復(fù)十分必要[11]。

中醫(yī)針刺治療的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果以及中樞保護(hù)、免疫調(diào)節(jié)等作用已得到臨床認(rèn)可。早在1960 年，針刺麻醉已成功用于肺葉切除術(shù)，經(jīng)過多年發(fā)展，針刺麻醉的作用機(jī)制研究越來越深入，關(guān)于其穴位選擇、刺激方式等也日趨成熟，針刺麻醉在肺部手術(shù)圍術(shù)期中的應(yīng)用展現(xiàn)出廣闊前景[12]。經(jīng)皮穴位電刺激以針刺理論為基礎(chǔ)，相比手針或電針而言，其具有無創(chuàng)、無痛、操作更簡便的優(yōu)勢，是近年來研究熱點(diǎn)之一。已有報(bào)道顯示，經(jīng)皮穴位電刺激輔助全身麻醉下腹腔鏡膽囊切除術(shù)，能降低麻醉藥物使用量、緩解術(shù)后疼痛、減少麻醉不良反應(yīng)、促進(jìn)患者早期恢復(fù)[13]。本研究經(jīng)皮穴位電刺激集穴位刺激與電刺激于一體，一方面選穴中合谷屬手陽明大腸經(jīng)，具有鎮(zhèn)靜止痛、活絡(luò)通經(jīng)作用；內(nèi)關(guān)歸于手厥陰心包經(jīng)，能安神寧心、降逆止嘔、緩急止痛；足三里為足陽明胃經(jīng)合穴，具有扶正祛邪、調(diào)理脾胃之功效。臨床研究顯示，刺激合谷穴可促進(jìn)內(nèi)源性阿片肽釋放，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[14]；刺激內(nèi)關(guān)穴能降低交感神經(jīng)興奮，減少應(yīng)激反應(yīng)、心肌耗氧，有助于穩(wěn)定血壓、心率[15]；刺激足三里穴能興奮迷走神經(jīng)，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)[16]。另一方面，為避免患者對單一頻率刺激耐受，均采取的疏密波、高強(qiáng)度刺激，有助于促進(jìn)腦干負(fù)反饋系統(tǒng)活化，產(chǎn)生更持久、廣泛的鎮(zhèn)痛效應(yīng)[17]。

本研究麻醉維持藥物主要為丙泊酚、瑞芬太尼，前者既能刺激γ-氨基丁酸與甘氨酸等抑制性神經(jīng)遞質(zhì)的活性而發(fā)揮抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用，亦能調(diào)節(jié)谷氮酸受體而使其失活，降低中樞神經(jīng)興奮性；后者為μ型阿片受體激動(dòng)劑，主要發(fā)揮鎮(zhèn)痛功效。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼用量均顯著低于對照組，提示在滿足麻醉需求同時(shí)，采用持續(xù)經(jīng)皮穴位電刺激可減少術(shù)中麻醉藥物用量，這可能因?yàn)槌掷m(xù)經(jīng)皮穴位電刺激后，機(jī)體內(nèi)源性阿片肽系統(tǒng)激活，能產(chǎn)生強(qiáng)大的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效應(yīng)，故有助于減少麻醉藥物使用；而2組舒芬太尼及苯磺順阿曲庫銨用量無明顯差異。舒芬太尼作為鎮(zhèn)痛藥，主要用于麻醉誘導(dǎo)及術(shù)后自控鎮(zhèn)痛，由此推測持續(xù)經(jīng)皮穴位電刺激在麻醉誘導(dǎo)前10 min 至術(shù)后即刻停止期間對該藥用量影響較小，而苯磺順阿曲庫銨主要發(fā)揮松弛骨骼肌功效，故兩者用量差異不顯著。觀察組術(shù)后6、12、24 h，疼痛VAS 評(píng)分均低于對照組，術(shù)后48 h 內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)少于對照組，提示持續(xù)經(jīng)皮穴位電刺激可緩解疼痛、減少鎮(zhèn)痛藥使用。分析其原因，雖然本研究僅在術(shù)前、術(shù)中進(jìn)行了經(jīng)皮穴位電刺激，但刺激停止后，已釋放的內(nèi)源性阿片肽并不會(huì)即刻消失，而是在代謝排出前能繼續(xù)發(fā)揮作用，故能延長鎮(zhèn)痛作用時(shí)間；但隨時(shí)間延長而耗盡刺激所產(chǎn)生的內(nèi)源性阿片肽后，患者主要以自控鎮(zhèn)痛泵以緩解疼痛，故此時(shí)2組疼痛程度差異不顯著。觀察組術(shù)畢至蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間均短于對照組，這可能得益于患者術(shù)中麻醉藥用量更少，故術(shù)后蘇醒更快，利于早期活動(dòng)。觀察組肛門排氣時(shí)間較對照組縮短，可能與足三里穴刺激能促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)、減少胃腸道反應(yīng)有關(guān)。觀察組QoR-40 評(píng)分高于對照組，說明觀察組術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量優(yōu)于對照組，進(jìn)一步提示持續(xù)經(jīng)皮穴位電刺激有利于促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。另外，本研究觀察組麻醉不良反應(yīng)總發(fā)生率較對照組低，這主要與觀察組術(shù)中麻醉藥用量及術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量減少有關(guān)。

值得說明的是，本文2 組T0～T5時(shí)間點(diǎn)HR、MAP 同時(shí)間點(diǎn)比較差異雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但考慮到觀察組術(shù)中麻醉藥用量更少，也能反映出持續(xù)經(jīng)皮穴位電刺激有助于術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，這可能與內(nèi)關(guān)穴刺激對心血管的調(diào)節(jié)作用有關(guān)。段忠心等[18]發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮穴位電刺激輔助麻醉能降低麻藥使用、緩解術(shù)后疼痛、促進(jìn)快速恢復(fù)，與本研究有相似之處；但該項(xiàng)研究選穴與本研究有一定差異，可見經(jīng)皮穴位電刺激在穴位選擇上具有一定靈活性。