消乳散結湯配合外科手術治療非哺乳期乳腺炎臨床研究

王潔，邵春潔，楊興霞，金思勵，朱娟英

1. 嘉興市婦幼保健院，浙江 嘉興 314000；2. 浙江中醫(yī)藥大學研究生院，浙江 杭州 310000

非哺乳期乳腺炎（NPM）是一種良性非特異性炎癥性疾病，本病病因不明，好發(fā)于30～40 歲非哺乳期女性[1]。臨床分期為溢液期、腫塊期、膿腫期、竇道期[2]。發(fā)病早期以乳房腫塊、乳房膿腫為主要特征，后期可形成瘺管或竇道、潰瘍，炎癥反復發(fā)作，病情遷延難愈，給患者造成較大的痛苦[3]。目前，手術是治療NPM 的主要手段。對于局限的病灶可行乳腺區(qū)段切除；合并乳頭凹陷者需行乳頭整形術；單發(fā)膿腫可以大號針筒抽吸治療；多發(fā)腫塊合并多發(fā)膿腫，竇道、皮膚潰爛及壞死果醬樣肉芽形成的難治性NPM，需采取切開引流、刮勺搔刮壞死組織、病灶切除、乳房切除等多種方式進行治療。開放性的手術應盡量清除肉眼可見的病灶，防止復發(fā)。病灶切除不完整易導致病情反復發(fā)作，影響預后[4]。NPM 歸屬于中醫(yī)學乳癰范疇，中醫(yī)學認為，本病病機為肝經疏泄不暢，阻滯乳絡，結聚為塊，加之情志抑郁，肝氣不舒，乳絡失疏，腫塊日久化熱，蒸釀成膿，以肝經郁熱為主要證型。消乳散結湯為筆者根據多年臨床經驗，依據疏肝解郁、軟堅散結、清熱消癰治則得出的自擬方。本研究觀察消乳散結湯配合外科手術治療NPM 肝經郁熱證的臨床療效，報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準 符合《非哺乳期乳腺炎診治專家共識》[2]中的相關診斷標準。臨床表現為乳頭凹陷，乳房腫塊、局部潰破流膿，乳頭處有膿性、黃色粉渣樣分泌物，乳腺導管不同程度擴張；病理學檢查顯示管腔內聚集含脂質的分泌物，膿腫時有大量中性粒細胞、淋巴細胞浸潤。溢液期：乳頭自發(fā)性溢液，顏色為漿液色或淡黃色，可伴有少量血性液體。腫塊期：突然出現乳房腫塊，多數在乳頭、乳暈區(qū)，腫塊不規(guī)則，局部皮膚潮紅，發(fā)展快。膿腫期：腫塊變軟，形成膿腔，潰破流出粉刺樣、壞死樣物質，可反復發(fā)作。竇道期：乳暈、乳頭區(qū)域出現竇道導管，長時間不愈。

1.2 辨證標準 參考《中醫(yī)外科學》[5]中乳癰的辨證標準辨為肝經郁熱證。主癥：乳腺腫塊、疼痛、局部皮膚紅腫；次癥：乳頭溢液、內陷，發(fā)熱，口干口苦，情緒不安，小便短赤，大便干結；舌脈象：舌質紅、苔黃膩，脈弦數或滑數。滿足上述主癥2項加次癥2項即可辨為肝經郁熱證。

1.3 納入標準 符合診斷及辨證標準；疾病分期處于腫塊期、膿腫期及竇道期；年齡20～60 歲；符合手術指征，且均愿意接受外科手術治療；簽署知情同意書。

1.4 排除標準 妊娠期婦女；乳腺癌或乳腺結節(jié)患者，乳腺結核和特異性肉芽腫性病變者；有嚴重皮膚疾病者；嚴重肝、腎功能障礙或其他基礎疾病者；有精神疾病或認知功能障礙者。

1.5 剔除標準 臨床資料不全，無法判斷療效者；未遵醫(yī)囑用藥者；研究期間出現嚴重不良反應或術后出現并發(fā)癥者。

1.6 一般資料 選取2019年6月—2022年12月在嘉興市婦幼保健院治療的96 例NPM 肝經郁熱證患者，以隨機數字表法分為治療組與對照組各48例。2組均完成研究，無剔除。治療組年齡24～55歲，平均（38.73±8.12）歲；病程12～96 d，平均（54.68±10.34）d；病變部位：左側24 例，右側22 例，雙側2 例；疾病分期：腫塊期20例，膿腫期16例，竇道期12例。對照組年齡22～54 歲，平均（37.84±7.90）歲；病程15～92 d，平均（53.72±10.21）d；病變部位：左側26 例，右側18 例，雙側4 例；疾病分期：腫塊期21 例，膿腫期18 例，竇道期9 例。2 組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得嘉興市婦幼保健院醫(yī)學倫理委員會審批（審批號：嘉婦保倫審2022研第145號）。

2 治療方法

2 組均行外科手術治療。單純腫塊期患者進行全麻下腫塊切除或病灶區(qū)段切除術治療；膿腫形成患者采取穿刺抽膿術治療；嚴重膿腫者給予切開引流術治療。用小號球頭骨勺在彩超定位下探查管道，同時以骨勺刮除壞死肉芽組織，使用乳酸依沙吖啶溶液紗布條引流。局部水腫消退后，根據病灶大小選擇合適的手術方式。竇道期患者的手術時間宜選擇在瘺管基本愈合或分泌物較少的靜止期，術中需完整切除瘺管、竇道及周圍殘留病灶。在乳暈病灶潰口處作一個小切口，充分暴露并清除病灶內壞死組織。乳暈區(qū)潰口周圍有多個病灶者，切口宜選擇病灶較集中處，清除病灶間隔及腔道內壞死組織，操作完成后沿切緣對位縫合乳頭。

2.1 對照組 術后立即給予注射用頭孢呋辛鈉（浙江惠迪森藥業(yè)有限公司，國藥準字H20205056，規(guī)格：1.5 g/支）1.5 g 加0.9%氯化鈉注射液100 mL 靜脈滴注以抗感染。每天2次，治療5 d。每天更換1次創(chuàng)口敷料，直至創(chuàng)面愈合。

2.2 治療組 在對照組基礎上于術后第2 天開始給予消乳散結湯治療。處方：柴胡、丹參各15 g，黃芩、皂角刺、郁金各12 g，澤蘭、白芥子、路路通、夏枯草各10 g，浙貝母8 g，甘草6 g。隨癥加減：創(chuàng)口紅腫甚者加蒲公英、紫花地丁各10 g；創(chuàng)口出血量多者加茜草10 g；創(chuàng)口疼痛甚者加沒藥、乳香各10 g。藥物由嘉興市婦幼保健院中藥房統(tǒng)一煎制，每劑400 mL，早晚各溫服1次，每次200 mL。治療14 d。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標 ①臨床療效。②中醫(yī)證候積分。術后1 d、術后15 d，參照文獻[6]中的中醫(yī)證候量化分級標準計分。按癥狀無、輕度、中度、重度，主癥乳腺腫塊、疼痛、局部皮膚紅腫分別計為0、2、4、6 分，次癥乳頭內陷、口干口苦、情緒不安、小便短赤、大便干結分別計為0、1、2、3 分。按癥狀無或有將乳頭溢液、發(fā)熱分別計0或2分。總分0～37分，分值越高表示癥狀越嚴重。③炎癥指標水平。術后1 d、術后15 d，取患者空腹肘靜脈血5 mL，以3 000 r/min 轉速（離心半徑15 cm）離心處理10 min，取上清液放置于-80 ℃冰箱待測。以酶聯免疫吸附試驗法檢測血清白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，以免疫比濁法檢測血清C-反應蛋白（CRP）水平，試劑盒購自武漢賽培生物科技有限公司。④復發(fā)率。對治愈、顯效、有效患者隨訪3個月、6 個月，乳腺再次出現腫塊，伴紅腫、疼痛者即判定為復發(fā)。

3.2 統(tǒng)計學方法 以SPSS24.0統(tǒng)計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內術后1 d 及術后15 d 比較采用配對樣本t檢驗；計數資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

4 療效標準與治療結果

4.1 療效標準 術后15 d，參照文獻[7]制定。療效指數=（術后1 d 中醫(yī)證候積分-術后15 d 中醫(yī)證候積分）/術后1 d 中醫(yī)證候積分×100%。治愈：全身癥狀消失，療效指數≥90%，病灶處紅腫、疼痛等癥狀消失，創(chuàng)口無創(chuàng)腔積液、延遲愈合；顯效：全身癥狀明顯改善，70%≤療效指數＜90%，病灶處紅腫、疼痛等癥狀顯著改善，創(chuàng)口無創(chuàng)腔積液、大部分愈合；有效：全身癥狀有所好轉，30%≤療效指數＜70%，病灶處紅腫、疼痛等癥狀有所減輕，創(chuàng)口縮小，創(chuàng)腔有積液；無效：全身癥狀無明顯改善，療效指數＜30%，病灶處存在創(chuàng)腔積液、切口感染，創(chuàng)口延遲愈合?？傆行?（治愈例數+顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

4.2 2 組臨床療效比較 見表1。術后15 d，治療組總有效率97.92%，與對照組95.83%比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療組治愈率54.17%，高于對照組31.25%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 2組臨床療效比較 例（%）

4.3 2 組中醫(yī)證候積分比較 見表2。術后1 d，2 組中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后15 d，2 組中醫(yī)證候積分均較術后1 d 降低，治療組中醫(yī)證候積分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 2組中醫(yī)證候積分比較（）分

表2 2組中醫(yī)證候積分比較（）分

注：①與本組術后1 d比較，P＜0.05

術后15 d 8.73±2.12①10.86±3.10①3.929＜0.001組 別治療組對照組t值P值例數48 48術后1 d 20.76±4.55 19.94±4.20 0.917 0.225

4.4 2 組炎癥指標比較 見表3。術后1 d，2 組血清IL-6、TNF-α、CRP 水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后15 d，2 組血清IL-6、TNF-α、CRP水平均較術后1 d降低，治療組血清IL-6、TNF-α、CRP 水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3 2組炎癥指標比較（）

表3 2組炎癥指標比較（）

注：①與本組術后1 d比較，P＜0.05

術后15 d 6.53±2.06①8.72±2.34①4.867＜0.001組 別治療組對照組t值P值例數48 48 IL-6（pg/mL）術后1 d 136.64±20.55 140.75±22.83 0.927 0.214術后15 d 75.32±14.90①101.18±18.75①7.481＜0.001 TNF-α（ng/L）術后1 d 37.23±6.25 36.76±5.22 0.400 0.675術后15 d 17.44±3.95①23.68±4.92①6.852＜0.001 CRP（mg/L）術后1 d 11.78±3.42 12.20±3.63 0.583 0.512

4.5 2 組復發(fā)率比較 見表4。隨訪3 個月，治療組無復發(fā)，對照組復發(fā)率2.17%，2 組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。隨訪6 個月，治療組復發(fā)率2.13%，低于對照組13.04%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表4 2組復發(fā)率比較 例（%）

5 討論

現代醫(yī)學認為，NPM 的發(fā)病可能是乳腺導管阻塞、破裂并引起導管周圍炎癥導致[1]。NPM 臨床可分為溢液期、腫塊期、膿腫期及竇道期4個階段，在溢液期若病情未得到及時控制，則隨著病情進展，可形成腫塊，甚至出現膿腫、破潰，膿腫期易形成瘺管并發(fā)生細菌感染而加重病情，甚則可導致病情反復發(fā)作。目前臨床對于NPM 腫塊期、膿腫期及竇道期以手術為最佳治療方法，通過手術能有效切除病灶組織，達到根治的效果，但若遺留未徹底清除的病灶組織則易導致病情復發(fā)[8]。有研究指出，在術后給予中藥治療可提升療效、降低復發(fā)率、促進術后恢復并改善預后[9]。

NPM 歸屬于中醫(yī)學乳癰等范疇。中醫(yī)學認為，肝郁胃熱為乳癰發(fā)生的主因。本病病機為肝氣郁結化熱，火熱熏蒸，日久化膿，阻塞乳絡，凝聚成塊，出現乳房紅腫、疼痛，膿腫向深層形成竇道，腐肉釀膿，發(fā)為本病。治療應遵循疏肝解郁、軟堅散結、清熱消癰的原則。消乳散結湯中柴胡疏肝解郁、行氣止痛，黃芩清熱燥濕、瀉火解毒，擅治癰腫瘡毒，柴胡與黃芩共為君藥，柴胡善于開郁，黃芩善于泄熱，兩者可調肝膽氣機，疏散肝膽郁熱。郁金行氣解郁、活血止痛，可助君藥疏肝解郁，丹參活血化瘀、凉血消癰、止痛，郁金與丹參配伍可增強活血化瘀功效。白芥子溫通經絡、消腫散結、止痛，浙貝母散結消癰，夏枯草散結消腫、清熱解毒，三者共為臣藥，有消腫散結、凉血消癰、清熱解毒、止痛功效。澤蘭利水消腫，皂角刺活血消癰、托毒排膿，路路通利水通經，三者共為佐藥，有托膿生肌、利水消腫之功。甘草調和諸藥，為使藥。諸藥合用，共奏疏肝解郁、清熱解毒、活血化瘀、凉血消癰、通經止痛之功。術后創(chuàng)口紅腫甚者加蒲公英、紫花地丁，有消腫、散結、凉血功效；創(chuàng)口出血量多者加茜草，有凉血止血作用；創(chuàng)口疼痛甚者加沒藥、乳香，有活血散瘀、通經止痛作用。藥理學研究表明：柴胡的活性成分柴胡皂苷有抑制細菌、抗炎、抗病毒作用[10]；郁金含姜黃素、揮發(fā)油等活性成分，有抗病毒、殺菌作用[11]；夏枯草果實、莖葉提取物可介導TNF-α 表達，調節(jié)炎癥細胞因子平衡[12]；浙貝母含生物堿、總皂苷、黃酮類等活性成分，有抑制金黃色葡萄球菌分泌、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗?jié)兊茸饔肹13]；路路通含揮發(fā)油、沒食子酸及樺木酮酸等活性成分，有抑制炎性介質、細菌及真菌分泌的作用[14]；丹參含丹參酮、萜類、酚酸類等成分，有改善微循環(huán)、抗炎、抗痤瘡等作用[15]；皂角刺含三萜、香豆素、黃酮等成分，有抑制血栓形成、抗凝血、抗菌及抗炎作用[16]。

本研究結果顯示，術后15 d，治療組治愈率高于對照組（P＜0.05），中醫(yī)證候積分低于對照組（P＜0.05）。提示消乳散結湯配合外科手術治療NPM 肝經郁熱證，有助于提升治愈率，緩解臨床癥狀。在NPM 的發(fā)生、發(fā)展過程中，機體自身免疫介導的炎癥反應發(fā)揮重要作用。CRP 為急性時相反應蛋白，當機體發(fā)生炎癥反應或受感染時，在短時間內其表達水平可迅速上升，可將其作為反映NPM 感染或炎癥狀態(tài)的特異性指標[17]。血清IL-6 在機體應激反應、免疫調控中具有重要作用，其表達水平與乳腺炎的炎癥反應嚴重程度呈正相關，當機體受到炎癥刺激后，其可大量釋放[18]。TNF-α為促炎癥細胞因子，主要由單核巨噬細胞分泌，可參與炎癥反應、免疫反應及細胞凋亡，當乳腺局部膿腫或損傷時該指標水平升高[19]。術后15 d，治療組血清IL-6、TNF-α、CRP 水平均低于對照組（P＜0.05）。提示本研究所用療法治療NPM 肝經郁熱證有助于減輕機體炎癥反應。此外，對2 組治療有效的患者進行隨訪發(fā)現，2 組患者分別因手術未徹底清除病灶組織、乳腺導管狹窄堵塞、內分泌紊亂等原因導致病情復發(fā)。治療組隨訪6 個月的復發(fā)率低于對照組（P＜0.05）。表明以消乳散結湯配合外科手術治療NPM 肝經郁熱證有利于降低復發(fā)率。

綜上所述，消乳散結湯配合外科手術治療NPM肝經郁熱證療效顯著，可有效緩解癥狀，減輕炎癥反應，減少復發(fā)率，值得臨床推廣和應用。