基于《神農(nóng)本草經(jīng)》探究《傷寒論》茯苓量效規(guī)律

李巖珂，馬 源，王 楊，羅紹東，研 智，張文風(fēng)

（長春中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，長春 130117）

《神農(nóng)本草經(jīng)》（以下簡稱《本經(jīng)》）是我國現(xiàn)存第一部本草學(xué)專著?！秱摗放c之一脈相承，后世醫(yī)家多提出“仲景用藥，悉尊《本經(jīng)》”，如徐大椿《醫(yī)學(xué)源流》載：“仲景之治病，其用藥悉尊《本草》，無一味游移假借之處”、陳修園《神農(nóng)本草經(jīng)·后續(xù)》言：“仲景用藥之意，悉尊《本經(jīng)》”等。故探究《傷寒論》茯苓量效規(guī)律必遵《本經(jīng)》之原意。《傷寒論》條文中，與茯苓相關(guān)條文多達(dá)25 條，含茯苓方劑11 首，加減方4 首，茯苓用量范圍廣泛，從六銖到半斤不等。仲景深得《本經(jīng)》所載茯苓“主胸脅逆氣，憂恚驚邪恐悸，心下結(jié)痛，寒熱煩滿咳逆，口焦舌干，利小便，久服安魂養(yǎng)神，不饑延年”之要旨，并在其基礎(chǔ)上多有發(fā)揮。藥物劑量是其功效的載體，吳鞠通言：“蓋藥必中病而后可，病重藥輕，見病不愈，反生疑惑；若病輕藥重，傷及無辜，又系醫(yī)者之大戒”[1]?！侗窘?jīng)》成書年代較早，書中并無茯苓具體用量和相關(guān)度量單位，因此筆者參照漢代度量標(biāo)準(zhǔn)一斤約十六兩、一兩約四分、一分約六銖（漢代一兩約合今15.6 g），探究《傷寒論》中茯苓量效規(guī)律。

1 二兩（31.2 g）及以上茯苓主利水化飲，平胃降氣以伐水邪

《傷寒論》中茯苓用二兩及以上的方劑有10 首，用量最大的是茯苓桂枝甘草大棗湯達(dá)半斤（124.8 g），用四兩（62.4 g）的是茯苓四逆湯、小青龍湯加茯苓方、小柴胡湯加茯苓方3 方；用三兩（46.8 g）的是茯苓桂枝白術(shù)甘草湯、桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯、真武湯、附子湯4方；用二兩（31.2 g）的是茯苓甘草湯、理中丸（湯）加茯苓2 方。此10 方均見水飲留滯、氣機(jī)上逆之癥，仲景用二兩及以上茯苓治療《本經(jīng)》中“憂恚驚邪恐悸，胸脅逆氣，心下結(jié)痛，咳逆”之癥。

1.1 止驚邪恐悸 驚邪恐悸指無故或因事出現(xiàn)悸動不寧，甚則跳躍驚動而有欲厥之狀。水安于腎，賴腎陽蒸騰氣化為用，賴脾陽運(yùn)化轉(zhuǎn)輸而化，賴心陽普照鎮(zhèn)懾而寧。若水氣上沖，擾動心神，便作驚邪恐悸。第65 條茯苓桂枝甘草大棗湯的病機(jī)為太陽病汗后，心陽損傷致不能治水于下，水氣上泛，凌心悸動，故見臍下悸動、心悸、驚恐。本方意在溫通心陽，補(bǔ)土平?jīng)_為治，倍茯苓者，化水氣、益中州、健脾胃，且茯苓用量獨(dú)重，達(dá)半斤之多。桂枝四兩與茯苓同用，化水氣、平?jīng)_逆，制水于中土，勿使上泛耳，后世《得配本草》載“桂枝得茯苓，御水氣之上犯以保心”[2]。第359 條茯苓甘草湯的病機(jī)是胃中寒飲內(nèi)停，水飲上逆故見心下悸。張仲景用二兩茯苓合生姜、桂枝利水化飲，宣散水氣，平?jīng)_止逆，配炙甘草健脾培土，使邪飲去而驚悸自止。理中丸（湯）和小柴胡湯方后張仲景強(qiáng)調(diào)若“悸者，加茯苓二兩”；“若心下悸，小便不利者，去黃芩，加茯苓四兩”，其意也在于伐水邪、止沖逆、定心悸。張錫純論茯苓“得松根有余之氣，伏藏地中不外透生苗，故又善斂心氣之浮越以安魂定魄，兼能瀉心下之水飲以除驚悸，又為心經(jīng)要藥”[3]。以上4 方的證型對應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的心臟神經(jīng)官能癥、充血性心力衰竭、心律失常等屬心陽虧損，水飲內(nèi)停者。

1.2 治胸脅逆氣 “胸脅逆氣”與水飲關(guān)系密切，或?yàn)橄陆龟幒畾馍蠜_胸咽，陰乘陽位；或?yàn)轱嬐Ｐ南拢戏感孛{。茯苓桂枝白術(shù)甘草湯證見“心下逆滿，氣上沖胸”，多用于治療充血性心力衰竭、冠心病、心絞痛、肺心病等屬氣機(jī)上逆者。方中三兩茯苓為君，與桂枝、白術(shù)、甘草配伍調(diào)臟氣、利水濕，降逆氣。《醫(yī)宗金鑒》載；“《靈樞》謂心胞絡(luò)之脈動則病胸脅支滿者，謂痰飲積于心胞”[4]，《名醫(yī)別錄》中也有茯苓“開胸腑，調(diào)臟氣”[5]的相關(guān)記載。

1.3 散心下結(jié)痛 “心下結(jié)痛”指邪氣聚結(jié)于胃脘發(fā)為疼痛。桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯治“心下滿微痛”之癥，現(xiàn)代多用于流行性感冒、胃腸等疾病瀉下后所現(xiàn)心下滿微痛、小便不利者。其病機(jī)為外有表邪未解，內(nèi)有水氣郁結(jié)，以致心下滿微痛。仲景用三兩茯苓利水化飲，健運(yùn)中氣，水氣自調(diào)，則結(jié)痛自消?！秱炛榧吩疲骸肮鹬ス鸺榆蜍摺仔g(shù)，則不欲散邪于表，而但逐飲于里，飲去則不特滿痛除”[6]《本草崇原》謂茯苓“本松木之精華，藉土氣以結(jié)成，故氣味甘平，有土位中央而樞機(jī)旋轉(zhuǎn)之功”[7]。

1.4 降咳逆 咳逆又名咳逆上氣，病位在肺，病機(jī)為邪犯于肺，肺氣上逆，而發(fā)為咳喘。小青龍湯加茯苓方的病機(jī)是外寒引動內(nèi)飲以致胸悶喘咳，少腹脹滿。即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中慢性咳嗽、哮喘、鼻炎等屬痰飲阻肺者?！捌樯抵矗螢橘A痰之器”，本方中茯苓用四兩健脾使痰無所生，滲濕使痰無所聚?！妒姥a(bǔ)齋醫(yī)書》云：“茯苓一味為治痰主藥。痰之本，水也，茯苓可以利水；痰之動，濕也，茯苓又可行濕”[8]。真武湯中有“其人或咳，或嘔”的記敘，現(xiàn)代多為慢性支氣管炎、慢性腸炎、腸結(jié)核等屬脾腎陽虛，水濕內(nèi)停者。仲景明確記載其病機(jī)是“此為有水氣”以致氣機(jī)上逆，故用三兩茯苓與白術(shù)、桂枝、附子、炙甘草相配來健脾、溫陽、利水、降氣。

2 一兩至一兩半（15.6 ～23.4 g）茯苓主利尿理氣，健脾寧心以安心神

《傷寒論》中茯苓用量在一兩至一兩半的方劑有3 首，用一兩（15.6 g）的是豬苓湯、五分（19.5 g）的是四逆散加茯苓方、一兩半（23.4 g）的是柴胡加龍骨牡蠣湯，3 方針對的病機(jī)均為水邪上擾心神，治療《本經(jīng)》中“寒熱煩滿”之癥。

寒熱煩滿是惡寒發(fā)熱和煩躁脹滿的合稱。《血證論》載：“心為火臟，燭照萬物”[9]。心神清明，五臟自安。仲景根據(jù)《素問·六節(jié)臟象論》[10]“津液相成，神乃自生”等論述，認(rèn)為脾胃虛弱，水濕之邪擾動心神是引起寒熱煩滿的重要病機(jī)。第107 條柴胡加龍骨牡蠣湯證見“胸滿、煩驚、譫語”，四逆散加茯苓方亦可見心煩之癥，即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的失眠癥、抑郁癥、焦慮癥等屬水邪擾心者，二方共有證機(jī)是脾胃虛損，水邪擾神，仲景用一兩半、五分茯苓利小便、理氣機(jī)，消水飲以安心神。后世《景岳全書》亦記載茯苓“開心益智，祛驚癇”。第319 條豬苓湯條文中也有“發(fā)熱，心煩不得眠”的論述，類似更年期綜合征等癥，病機(jī)為水熱互結(jié)，陰津耗傷。仲景用一兩茯苓配豬苓健脾利尿，阿膠滋陰潤燥；滑石泄熱利水，諸藥合用，使水氣去、邪熱清，心陰復(fù)而心神自寧。

3 一兩（15.6 g）及以下茯苓主健脾滲濕，通利三焦以散津液

《傷寒論》中茯苓用量在一兩以下的方劑有2 首，麻黃升麻湯用六銖（3.9 g），五苓散用十八銖（11.7 g）。2 方共有的病機(jī)是水邪積聚三焦，津液不能正常布散，仲景用一兩及以下茯苓治療《本經(jīng)》中“口焦舌干，小便不利”之癥。

三焦是津液輸布的通路，其功能失常則上不能布散津液而“欲得飲水”，下不能輸送水液至膀胱，水液無路消導(dǎo)以致“小便不利”“大便溏泄”等。仲景依據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“三焦者……入絡(luò)膀胱，約下焦，實(shí)則閉癃，虛則遺溺……”理論。用一兩以下茯苓健脾滲濕，通利三焦，布散津液。后世《神農(nóng)本草精讀》言：“茯苓氣平入肺，味甘入脾，肺能通調(diào)，脾能轉(zhuǎn)輸”[11]。五苓散證見“小便不利”“煩渴”等。臨床對應(yīng)霍亂、急慢性腎炎、水腫等屬水濕內(nèi)停者。其病機(jī)是膀胱氣化不利，津液不能輸布以致水蓄下焦。方中茯苓可通利三焦，恢復(fù)水液正常代謝。

麻黃升麻湯證見“喉咽不利，吐膿血”，現(xiàn)代用于治療急、慢性咽炎，扁桃體炎等癥。此條雖無口焦舌干，小便不利等癥，但依其中焦寒濕以致陰陽上下不通的病機(jī)可推測：陽郁上熱，臨證亦可見口焦舌干；脾陽虛寒不能正常轉(zhuǎn)輸津液，也可見小便不利，故仲景用六銖小量茯苓配伍白術(shù)、干姜、甘草來斡旋中氣，調(diào)暢氣機(jī)，交通陰陽以散津液，潤口舌。

4 以茯苓量效層次為本，論仲景治痰飲之心法

4.1 用二兩（31.2 g）及以上茯苓溫陽氣，標(biāo)本兼顧 仲景根據(jù)《素問·脈解篇》“水者，陰氣也”，《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》“水為陰，火為陽。陽為氣，陰為味?！钡壤碚?，提出陽氣不足是水飲病的重要病因，在治療因水飲導(dǎo)致的憂恚驚邪恐悸，胸脅逆氣，心下結(jié)痛，咳逆等癥時，除常用二兩以上茯苓利水化飲以治其標(biāo)外，還重視附子、桂枝、干姜等溫藥的搭配應(yīng)用，取溫藥能顧護(hù)、振奮陽氣，陽氣旺盛則機(jī)體水道通暢之意。從上、中、下三焦論：溫上之藥能振奮肺陽、顧護(hù)心陽，助肺氣宣發(fā)肅降，通調(diào)水道，助心陽鎮(zhèn)斂水寒之氣；溫中之藥能助中陽健運(yùn)，“以灌四傍”；溫下之藥能助腎、膀胱蒸騰氣化，升清降濁，使水液輸泄有度。

4.2 用一兩至一兩半（15.6 ～23.4 g）茯苓利小便，通陽安神 仲景針對“濕擾心陽”的病機(jī)，常采取利小便以通心陽的治法。“利小便”意在給濕濁出路，濕去則郁滯自解，心陽自通，普照萬物。后世《本草衍義》稱“茯苓、茯神，行水之功多，益心脾不可闕也”[12]?！端幮哉摗分幸嘤熊蜍摺吧瓢残纳瘛钡恼撌鯷13]。現(xiàn)代藥理研究也證實(shí)茯苓中的茯苓多糖、豬苓酸C 等10 種成分與鎮(zhèn)靜催眠總藥效有較大的關(guān)聯(lián)性，初步揭示了茯苓鎮(zhèn)靜催眠作用的藥效物質(zhì)基礎(chǔ)”[14-15]。

4.3 用一兩（15.6 g）及以下茯苓存津液，顧護(hù)正氣 五苓散、麻黃升麻湯均有水邪停滯，津液耗傷病機(jī)，均用茯苓健脾滲濕以除水邪，但利水過度則易耗傷津液?！夺t(yī)宗金鑒》云：“倘陰虛過于滲利，則津液反致耗竭?！敝倬坝眯┝寇蜍咭庠诩冉∑⒂譂B濕，與白術(shù)、甘草、當(dāng)歸、芍藥、天冬等補(bǔ)脾、益氣、生津、養(yǎng)血藥同用，利水而不傷陰，顧護(hù)患者正氣。如后世《用藥心法》言茯苓“淡能利竅，甘以助陽，除濕之圣藥也。味甘平補(bǔ)陽，益脾逐水，生津?qū)狻薄?/p>

5 《傷寒論》中茯苓量效規(guī)律對現(xiàn)代臨床的啟示

《中國藥典》（2020 版）規(guī)定茯苓使用劑量為10 ～15 g，主要取茯苓一兩（15.6 g）及以下健脾滲濕，通利三焦以散津液之功，但現(xiàn)代醫(yī)家臨證常取中、大劑量段茯苓治療頑固病癥。如顏正華常用茯苓30 g 配伍酸棗仁、首烏藤治療心脾氣血兩虛所致的心悸，失眠等[16]；用茯苓配伍香附、陳皮、澤瀉等治療胃痛，茯苓的用量范圍主要為 20 ～30 g，以30 g 常用。仝小林常用茯苓配伍桂枝、桃仁、柴胡、黃芩等治療痰瘀互結(jié)，氣機(jī)郁滯所致的橋本甲狀腺炎，茯苓多用30 g[17]；用茯苓配伍黨參、白術(shù)、法半夏、桔梗等治療不完全性腸梗阻，茯苓用量多為60 g[18]；用茯苓90 g配伍川桂枝、桃仁、白芍治療多囊卵巢綜合征。李賽美[19]用茯苓配伍柴胡、枳實(shí)、黨參等治療中晚期糖尿病，茯苓用20 g。靳春鳳等[20]用真武湯（茯苓100 g）治療心肌病心力衰竭，有效率達(dá)97.13%。

現(xiàn)有的茯苓研究多集中于藥理功效，而以《本經(jīng)》功效為本，茯苓在《傷寒論》中的具體量效關(guān)系尚不明確。本文基于《本經(jīng)》中茯苓條文，傳承、總結(jié)《傷寒論》中茯苓量效的寶貴經(jīng)驗(yàn)。即二兩（31.2 g）及以上主利水化飲，平胃降氣以伐水邪；一兩至一兩半（15.6 ～23.4 g）主利尿理氣，健脾寧心以安心神；一兩（15.6 g）及以下主健脾滲濕，通利三焦以散津液。茯苓不同量效層次體現(xiàn)了張仲景溫陽氣，以標(biāo)本兼顧；利小便，以通陽安神；存津液，以顧護(hù)正氣，明確了茯苓治療不同疾病、證型、癥狀時的最佳劑量，擴(kuò)展了目前對茯苓“利水滲濕，健脾寧心”的單一功效認(rèn)識。