基于“三焦分消”理念分析三仁湯“異病同治”治療潰瘍性疾病的臨證思路

吳智鵬，張鈺琴，曾國圓，陳瑋鈺，張榮臻，王明剛，張日云，彭夢如

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，南寧 530200；2.廣西醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，南寧 530021；3.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝病一區(qū)，南寧 530023）

潰瘍性疾病是指以皮膚或黏膜表面組織局限性缺損潰爛為特征的一類疾病。在內(nèi)科疾病中，屬口腔潰瘍、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、潰瘍性結(jié)腸炎等為常見。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療方案可在短時間內(nèi)緩解潰瘍性疾病的癥狀，但遠(yuǎn)期療效不佳、長時間用藥不良反應(yīng)多[1-2]。中醫(yī)“異病同治”理論濫觴于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，盛于東漢《傷寒雜病論》，清代《石室秘錄》明確提出“同治者，同是一方而同治數(shù)病也”，三仁湯原用于溫病濕溫病，因功擅宣暢三焦，清利濕熱，在“異病同治”理論的指導(dǎo)下，其主治病癥范圍不斷延展[3-4]。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)運(yùn)用三仁湯治療潰瘍性疾病療效頗佳，報(bào)道如下。

1 從中醫(yī)“取類比象”思維認(rèn)識潰瘍性疾病

“取類比象”思維是中醫(yī)“化繁為簡”認(rèn)識疾病的經(jīng)典思路。抓住疾病進(jìn)展中的主要矛盾，借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對疾病進(jìn)展中病理變化的精準(zhǔn)認(rèn)識歸納和演繹中醫(yī)病機(jī)變化是中醫(yī)創(chuàng)新與發(fā)展的必然趨勢，亦是對張仲景創(chuàng)立的“方證”精準(zhǔn)防治體系的重要補(bǔ)充?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，口腔潰瘍、潰瘍性結(jié)腸炎因其病變部位主要累及黏膜，形成潰瘍面，故可認(rèn)為此三者形同名異。潰瘍性疾病的本質(zhì)特征是人體不同部位潰瘍面的炎癥反應(yīng)和愈合過程，病程通常分為3 期：活動期潰瘍面黏膜充血、水腫、糜爛、出血；愈合期可見潰瘍面縮小、瘡底變淺，四周水腫消退，苔底白苔變?。获：燮诳梢姖兓撞堪滋ο?，遺留紅色瘢痕[5-6]。將潰瘍性疾病在現(xiàn)代病理方面相通、相近的規(guī)律、特質(zhì)進(jìn)行充分關(guān)聯(lián)類比，找出共性之處，指導(dǎo)臨床辨證應(yīng)用，是現(xiàn)代中醫(yī)繼承發(fā)展的核心內(nèi)容[6]。

2 三仁湯制方特點(diǎn)

三仁湯首載于吳鞠通《溫病條辨》中，是治療溫病濕溫病的經(jīng)典方劑，由苦杏仁、薏苡仁、白豆蔻、半夏、厚樸、白通草、竹葉、飛滑石組成。據(jù)此，三仁湯制方合 “濕熱濁氣必曰分消”“氣化則濕亦遍化也”之旨，重用苦杏仁、薏苡仁、白豆蔻為君，故言三仁?？嘈尤书_宣肺氣、通調(diào)水道為用，宣上焦肺氣；白蔻仁芳香化濕，行氣寬中為用，暢中焦脾氣；薏苡仁利水滲濕、健脾止瀉為用，利濕熱從下焦而去，三藥同奏三焦分消、清熱利濕之效，共為君藥?；?、通草、竹葉三者均甘寒淡滲，暢達(dá)氣機(jī)，利濕清熱，共為臣藥，強(qiáng)君藥滲利下焦之功。半夏、厚樸二者辛溫，行氣化濕，散結(jié)除滿，共為佐藥，尤宜于濕遏中焦之證。諸藥珠聯(lián)，以君三臣三佐二為制，具宣暢三焦氣機(jī)之用，以清熱利濕為治?，F(xiàn)代研究表明，三仁湯具有抗炎、抗氧化、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫平衡、能量代謝，達(dá)到修復(fù)黏膜的機(jī)械屏障和免疫屏障的作用[7]，被廣泛應(yīng)用于潰瘍性疾病的治療，如復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍、消化性潰瘍、急性期潰瘍性結(jié)腸炎等[8-10]。

3 從“三焦分消”理念探討潰瘍性疾病“異病同治”

3.1 理論基礎(chǔ) 潰瘍性疾病證屬濕熱者尤多，濕熱邪氣是本病形成的關(guān)鍵因素，現(xiàn)代研究[11-12]表明，炎癥因子的釋放與溫病的濕熱證存在密切關(guān)聯(lián)，炎癥反應(yīng)亦是潰瘍面形成的病理基礎(chǔ)。濕與熱合，氤氳難化。薛生白曰：“濕熱兩合，其病重而速”“濕熱俱多，則下閉上壅，三焦俱困?！比~天士云：“邪留三焦……此則分消上下之勢，隨證變法?！眳蔷贤ㄕJ(rèn)為“徒清熱則濕不退”，強(qiáng)調(diào)濕熱證治宜宣暢氣機(jī)，氣化則濕化，濕走氣自和，熱則無所依。濕熱當(dāng)從三焦分消走泄，宣通三焦，氣化濕行，走濕則清熱。若三焦氣化功能恢復(fù)，則氣機(jī)條暢，三焦通利，各臟腑運(yùn)轉(zhuǎn)正常。因此，當(dāng)潰瘍性疾病表現(xiàn)為中醫(yī)濕熱證候時，均可采用清利濕熱治法。

3.2 治法用藥 依據(jù)《東醫(yī)寶鑒》中的三焦臟腑劃分認(rèn)識潰瘍性疾病，其病在上焦者，發(fā)為口腔潰瘍，病在中焦者，發(fā)為胃潰瘍，病在下焦者，發(fā)為潰瘍性結(jié)腸炎[13]。濕熱羈留，病變偏于上、中、下三焦某一部位，但因熱蘊(yùn)濕中，熱蒸濕動，常三焦彌漫，則宣上、暢中、滲下三法并用，三焦氣機(jī)疏通，氣行則濕化，以使?jié)駸嵝皻夥值蓝鸞14]。臨證時，可選用三仁湯為基礎(chǔ)方分消三焦?jié)駸幔匐S證加減?？谇粷兛蓺w屬于中醫(yī)學(xué)“口瘡”“口糜”等范疇，濕熱彌漫中焦，濁氣不降以致口氣臭穢、胸悶腹脹者，可予藿香、石菖蒲、佩蘭芳香化濕、醒脾開運(yùn)；小便短赤者可配豬苓、澤瀉、蒲公英滲利下焦?jié)駸?。胃潰瘍歸屬于中醫(yī)學(xué)“胃脘痛”“胃痞”等范疇，疼痛劇烈者以木香、砂仁行氣止痛，泛吐酸水者以海螵蛸、浙貝母制酸止痛。濕熱困脾，脾喜燥惡濕，佐以蒼術(shù)、砂仁等藥暢運(yùn)中焦亦不可少。潰瘍性結(jié)腸炎歸屬于中醫(yī)學(xué)“泄瀉”“痢疾”“便血”等范疇，腹瀉、黏液膿血便嚴(yán)重者可予白頭翁、地榆、槐花涼血止血，久病體虛，消瘦乏力可予仙鶴草。

4 病案舉例

4.1 口腔潰瘍 范某，男，56歲，2022年5月17日初診?；颊叻磸?fù)口腔潰瘍6 年，每月發(fā)作2 ～3 次，現(xiàn)癥見口腔內(nèi)唇及舌頰部圓形潰瘍，口臭，納寐可，無口苦，二便調(diào)。舌質(zhì)暗紅，苔白膩，右脈弦滑，左脈濡。中醫(yī)診斷為口瘡，心脾積熱證，治擬清熱化濕，宣利三焦，方用三仁湯加減。方藥組成：苦杏仁10 g，白豆蔻10 g，薏苡仁24 g，厚樸15 g，半夏12 g，通草10 g，滑石20 g，竹葉15 g，黃芩12 g，連翹15 g，藿香30 g，石菖蒲15 g，綿茵陳30 g，蒲公英30 g。7 劑，水煎服，每日1 劑，早晚2 次分服。囑患者調(diào)整作息，忌食辛辣食物。

2022 年5 月24 日二診：藥后口瘡疼痛明顯減輕，潰瘍面已愈合，口臭緩解。舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈滑。用藥，服法同上方。

2022 年6 月2 日三診：口瘡未作，諸證皆消。舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈滑。未用藥。

按：患者證屬心脾積熱，舌為心之苗，唇為脾之華，故癥見口腔內(nèi)唇及舌頰部圓形潰瘍。濕性黏滯，遷延日久，故癥見口腔潰瘍，反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈。濕易困脾，脾失健運(yùn)，蘊(yùn)積于胃，濁氣上泛，熏蒸于口，故見口臭。治療上以三仁湯清熱化濕，宣利三焦，再加黃芩、連翹清熱解毒，此二者味苦可入心，兼清上焦?jié)駸?。合入藿香、石菖蒲芳香化濕，醒脾開運(yùn)；茵陳、蒲公英滲利濕熱，引邪下出。藥證相符，故效如桴鼓。

4.2 胃潰瘍 羅某，男，32 歲，2022 年9 月1 日初診?；颊?022 年8 月31 日曾在南寧市第一醫(yī)院就診，行胃鏡及病理檢查，西醫(yī)診斷為“胃潰瘍A2 期；慢性非萎縮性胃炎；Hp 感染”，為尋求中醫(yī)治療至廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診就診，期間未服用任何藥物?，F(xiàn)癥見胃脘部脹痛，泛酸，納差，口干口苦，午后自覺頭暈身重，胸悶，腹股溝潮濕，大便黏膩。舌質(zhì)淡略胖，苔白膩，脈濡。中醫(yī)診斷為胃脘痛，脾胃濕熱證，治擬清熱化濕，宣暢三焦，方用三仁湯加減。方藥組成：苦杏仁10 g，白豆蔻10 g，薏苡仁40 g，厚樸15 g，半夏12 g，通草10 g，滑石20 g，竹葉15 g，藿香30 g，佩蘭30 g，蒼術(shù)30 g，木香9 g，砂仁9 g。7 劑，水煎服，每日1 劑，早晚2 次分服。囑患者注意日常飲食，禁食難消化食物，糜粥自養(yǎng)。

2022 年9 月8 日二診：藥后胃脘痛減，仍有頭暈，肛門潮濕，乏力。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦弱。前方加黨參10 g，茯苓20 g，炒白術(shù)20 g，炙甘草5 g，續(xù)服7 劑。服藥、醫(yī)囑同前。

2022 年9 月16 日三診：藥后諸癥緩解。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦弱。效不更方，續(xù)服7 劑，囑患者藥畢復(fù)查胃鏡。

2022 年9 月30 日四診：藥后諸癥皆消。復(fù)查胃鏡及病理檢查示：胃潰瘍瘢痕期；慢性非萎縮性胃炎；Hp 陰性。囑患者平時注意飲食，忌食生冷，如有不適及時就診，至今未見復(fù)發(fā)。

按：患者證屬脾胃濕熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)中焦，納運(yùn)失司，升降失常，故癥見胃脘脹痛，胸悶不饑。濕性黏滯，易阻氣機(jī)，則見大便黏膩。濕性重濁，脾為濕困，流注肢體，故周身沉重；濕為陰邪，旺于申酉，邪正交爭，故午后癥狀明顯。濕熱上擾頭面，則見頭暈，濕熱下注二陰，則見腹股溝潮濕。治療上以三仁湯清熱化濕，宣暢三焦，藿香、佩蘭芳香化濕，醒脾開運(yùn)，木香、砂仁、蒼術(shù)燥濕健脾、行氣止痛。二診之時，患者自覺乏力，加用四君子湯培補(bǔ)脾氣，頭暈，肛門潮濕乃濕熱之邪未凈去，續(xù)服前方，維持治療。三診、四診諸藥配合使脾胃和，三焦通，濕熱除，病情痊愈。

4.3 潰瘍性結(jié)腸炎 郭某，男，49 歲，2022 年8 月9 日初診?；颊?021 年7 月在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“潰瘍性結(jié)腸炎”，現(xiàn)規(guī)律服用美沙拉嗪腸溶片，每日2.25 g，每日3 次，為尋求中醫(yī)治療至廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診就診?，F(xiàn)癥見腹瀉，每日6～8次，水樣便，伴黏液，時有大便帶血，里急后重，形體消瘦，無腹痛，無口苦，納寐可。舌紅苔黃膩，脈弦滑。輔助檢查：結(jié)腸鏡檢查示潰瘍性結(jié)腸炎（乙狀結(jié)腸，直腸）。中醫(yī)診斷為泄瀉，腸道濕熱證，治擬清熱除濕，宣暢三焦，方用三仁湯加減。方藥組成：苦杏仁10 g，白豆蔻10 g，薏苡仁40 g，厚樸20 g，通草10 g，仙鶴草30 g，白頭翁20 g，敗醬草15 g，地榆15 g，槐花10 g，炙甘草6 g。7 劑，水煎服，每日1 劑，早晚2 次分服。

2022 年8 月18 日二診：藥后腹瀉次數(shù)減少，每日4 ～5 次，大便帶血消失，糞質(zhì)變硬。舌淡紅苔白膩，脈弦滑。效不更方，續(xù)服7 劑。

2022 年8 月25 日三診：藥后腹瀉次數(shù)減少，每日2 ～3 次，偶有墜脹感，乏力。舌淡紅苔白膩，脈弦弱。加用黃芪20 g，黨參10 g，續(xù)服7 劑。減量服用美沙拉嗪腸溶片，每日1.5 g，每日3 次。

2022 年9 月30 日四診：藥后腹瀉次數(shù)減少，每日1 ～2 次，墜脹感消失。舌淡紅苔白，脈弦弱。

其后繼續(xù)予三仁湯加減鞏固治療，逐漸減量服用美沙拉嗪腸溶片，排便次數(shù)基本正常，無黏液膿血便，體質(zhì)量增加。后隨訪病情平穩(wěn)，療效滿意。

按：患者中年男性，病程較長，日久遷延，濕熱蘊(yùn)結(jié)腸道，大腸傳導(dǎo)失常，故癥見腹瀉、黏液膿血便，里急后重。久病累及脾胃，臟腑氣血虧虛，不能濡養(yǎng)身形故癥見形體消瘦。初診以三仁湯為主方加減清熱除濕，宣暢三焦，給邪以出路。仙鶴草大劑量使用以達(dá)收斂止血、解毒止痢，且兼能補(bǔ)虛，久瀉久痢、氣血虧虛患者尤宜。再加用地榆、槐花清熱解毒、涼血止血，取地榆槐角丸之意，治濕熱灼傷腸絡(luò)。合入白頭翁、敗醬草清熱解毒、涼血止痢。辨證得當(dāng)，藥后取效，二診效不更方。三診諸癥好轉(zhuǎn)，濕熱漸解，逐步減量使用西藥，但自覺乏力，排便偶有墜脹感，蓋因久病脾虛氣陷所致，加黃芪、黨參補(bǔ)脾升陽。四診患者濕熱已清，癥狀好轉(zhuǎn)，減量用藥無明顯不適，隨后維持治療，定期觀察，病情控制良好。

5 小結(jié)

三則醫(yī)案，雖疾病各異，但其病變證機(jī)皆在濕熱蘊(yùn)結(jié)，彌漫三焦范疇，故皆以三仁湯為主方，隨證加減合方，方證對應(yīng)，分消走泄，收效甚佳。清熱利濕，宣暢三焦是“異病同治”的治法基礎(chǔ)，疾病病程的演進(jìn)往往錯綜復(fù)雜，虛虛實(shí)實(shí)，如何更準(zhǔn)確地將三仁湯運(yùn)用到疾病治療中，仍需要辨證論治，如若證異則治異，同病亦可異治。