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    南充某三甲醫(yī)院血培養(yǎng)分離耐甲氧西林金黃色葡萄球菌臨床特征及危險(xiǎn)因素分析

    2024-04-29 07:04:30邵俊杰謝寧廖濤劉婧郭楊柳
    關(guān)鍵詞:腎內(nèi)科金黃色葡萄球菌

    邵俊杰,謝寧,2,3,廖濤,2,3,劉婧,2,3,郭楊柳,2,3

    ( 1 川北醫(yī)學(xué)院檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)院,四川 南充 637000;2 川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科,四川 南充 637000;3 川北醫(yī)學(xué)院轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究中心,四川 南充 637000 )

    金黃色葡萄球菌是葡萄球菌屬中最重要的一類(lèi),是人體最常見(jiàn)的機(jī)會(huì)致病菌之一,廣泛定植于人體黏膜及與外界相通的腔道內(nèi),如鼻孔、咽部、直腸等。當(dāng)人體免疫力下降、體內(nèi)菌群失調(diào)或其正常寄居部位發(fā)生改變時(shí),該菌可引起人體多部位的感染,如皮膚軟組織炎、感染性心內(nèi)膜炎和肺炎等疾病[1]。近年全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)(CARSS)數(shù)據(jù)顯示[2],耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MethicillinresistantStaphylococcusaureus, MRSA)的血培養(yǎng)檢出率呈逐年下降趨勢(shì),但仍然是重要的血培養(yǎng)分離耐藥菌。血培養(yǎng)分離出病原菌與血流感染關(guān)系密切,而MRSA常可導(dǎo)致菌血癥和(或)感染性心內(nèi)膜炎[3],還可釋放毒素[4-5],造成敗血癥和(或)膿毒血癥,并發(fā)癥進(jìn)一步增多,住院時(shí)間延長(zhǎng)[6],病情危重,預(yù)后較差。因此,對(duì)川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2017—2022年血培養(yǎng)分離出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌患者的臨床及微生物學(xué)資料進(jìn)行回顧性分析,以得出其臨床特征和感染危險(xiǎn)因素,為臨床MRSA感染的風(fēng)險(xiǎn)判斷及治療的抗菌藥物使用提供參考與建議。

    1 資料與方法

    1.1 資料收集

    收集本院2017年1月1日至2022年12月31日血培養(yǎng)分離出金黃色葡萄球菌患者的臨床及微生物學(xué)資料,包括年齡、性別、檢出前住院時(shí)長(zhǎng)、科室、入院后金黃色葡萄球菌檢出前藥物(抗菌藥物、激素和化療藥物)使用情況、接受侵入性操作的情況(機(jī)械性通氣、導(dǎo)尿、深靜脈置管、骨髓穿刺、漿膜腔穿刺和手術(shù))、感染部位和基礎(chǔ)疾病。在危險(xiǎn)因素研究中,將六年間本院分離出MRSA的患者作為試驗(yàn)組,感染甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌(Methicillin-sensitiveStaphylococcusaureus, MSSA)的患者作為對(duì)照組。為保證收集的臨床資料的完整性和有效性,所有患者均為住院患者。

    1.2 儀器與試劑

    法國(guó)梅里埃 VITEK 2 Compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)及儀器配套的鑒定卡和藥敏卡;藥敏紙片為OXOID公司產(chǎn)品。

    1.3 細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)

    根據(jù)《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第4版進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定,參照CLSI版推薦的方法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)及結(jié)果判讀。采用Kirby-Bauer紙片擴(kuò)散法或自動(dòng)化儀器法,檢測(cè)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。判斷標(biāo)準(zhǔn):苯唑西林的最低抑菌濃度≥4μg/mL或頭孢西丁紙片(每片,30μg)抑菌圈直徑≤21mm,判斷為MRSA。

    1.4 質(zhì)量控制

    按照CLSI 要求進(jìn)行質(zhì)量控制,質(zhì)控菌株ATCC29213和ATCC25923。

    1.5 數(shù)據(jù)分析

    采用WHONET5.6軟件統(tǒng)計(jì)藥敏結(jié)果,采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以(n,%)表示,組間比較采用x2檢驗(yàn);多因素分析采用二分類(lèi)Logistic回歸分析。P<0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 金黃色葡萄球菌檢出情況

    六年間血培養(yǎng)標(biāo)本共分離出金黃色葡萄球菌181株,其中MRSA49株,總檢出率27.07%(49/181);各年MRSA檢出率分別為28.00%(7/25)、13.04%(3/23)、28.00%(7/25)、42.86%(9/22)、30.00%(12/40)、22.45%(11/46)(詳見(jiàn)圖1)。

    圖1 2017—2022年耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌檢出率

    2.2 金黃色葡萄球菌耐藥情況

    49株MRSA對(duì)青霉素(100%)完全耐藥,對(duì)紅霉素(87.76%)和克林霉素(73.47%)高度耐藥,而對(duì)其余抗菌藥物耐藥率較低。132株MSSA對(duì)大多數(shù)抗菌藥物耐藥率較低,僅對(duì)青霉素耐藥率較高(91.67%)。181株金黃色葡萄球菌中無(wú)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素和奎奴普汀/達(dá)福普汀耐藥株(詳見(jiàn)表1)。

    表1 金黃色葡萄球菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥情況

    2.3 MRSA感染患者的臨床特征

    在49例MRSA感染患者中,男性36例(73.47%),女性13例(26.53%);年齡分布為:0~15歲為16.33%(8/49),16~40歲為8.16%(4/49),41~60歲為18.37%(9/49),60歲以上為57.14%(28/49)。MRSA檢出構(gòu)成比排名前三的科室依次是腎內(nèi)科(20.41%)、骨科(10.20%)和兒科(10.20%)(詳見(jiàn)表2)。MRSA感染患者常呈現(xiàn)多部位感染,感染部位包括血流感染(83.67%)、肺部感染(48.98%)、皮膚肌肉感染(20.41%)、關(guān)節(jié)感染(20.20%)和尿路感染(6.12%)(詳見(jiàn)表3)。49例MRSA感染患者中死亡3例(6.12%),132例MSSA感染患者中死亡4例(3.03%),病死率無(wú)明顯差異(P>0.05)。MRSA感染患者常合并較多基礎(chǔ)疾病,包括循環(huán)系統(tǒng)疾病51.02%(25/49)、消化系統(tǒng)疾病24.49%(12/49)、泌尿系統(tǒng)疾病36.75%(18/49)、呼吸系統(tǒng)疾病8.16%(4/49)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病18.37%(9/49)和惡性腫瘤20.41%(10/49)(詳見(jiàn)表4)。

    表2 金黃色葡萄球菌主要分布科室及構(gòu)成比

    表3 金黃色葡萄球菌主要感染部位/(n, %)

    表4 MRSA感染的單因素分析/(n, %)

    2.4 MRSA感染危險(xiǎn)因素分析

    2.4.1 單因素分析

    對(duì)兩組的臨床資料進(jìn)行單因素分析顯示(詳見(jiàn)表4),使用頭孢菌素、抗生素聯(lián)用糖皮質(zhì)激素、循環(huán)系統(tǒng)疾病、開(kāi)放性手術(shù)和年齡可能是危險(xiǎn)因素(P<0.05)。

    2.4.2 多因素分析

    將單因素分析中P<0.05的變量納入多因素分析,結(jié)果顯示(詳見(jiàn)表5),使用頭孢菌素和年齡是MRSA感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。

    表5 MRSA感染的多因素分析

    3 討論

    本研究以血培養(yǎng)分離出金黃色葡萄球菌的患者為研究對(duì)象,連續(xù)收集2017年至2022年五年間的數(shù)據(jù)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析得出,六年間血培養(yǎng)MRSA總檢出率為27.07%,稍低于2020年的血培養(yǎng)MRSA檢出全國(guó)平均水平(27.6%)[7]。六年間,本院血培養(yǎng)MRSA檢出率無(wú)明確趨勢(shì),與全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)(CARSS)數(shù)據(jù)比較[2],接近于近年全國(guó)數(shù)據(jù)。因此,醫(yī)院各臨床科室應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)控與管理,防止進(jìn)一步播散與流行。

    本研究藥敏結(jié)果顯示,MRSA組對(duì)青霉素完全耐藥,對(duì)紅霉素和克林霉素高度耐藥,而MSSA組僅對(duì)青霉素高度耐藥。分離出的181株金黃色葡萄球菌,無(wú)對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素和奎奴普汀/達(dá)福普汀耐藥的菌株,除奎奴普汀/達(dá)福普汀外,與文獻(xiàn)報(bào)道一致[8-12]。因此,以上幾種藥物可作為首選抗菌藥物。有研究表明[13-15],處理MRSA感染時(shí)采用糖肽類(lèi)的萬(wàn)古霉素和替考拉寧、惡唑烷酮類(lèi)的利奈唑胺療效較好。據(jù)國(guó)外研究[16-17],替加環(huán)素在治療MRSA導(dǎo)致的皮膚軟組織感染上取得了一定的療效。同時(shí),臨床科室應(yīng)注意避免過(guò)度使用萬(wàn)古霉素,據(jù)國(guó)外相關(guān)報(bào)道[18-19],全球范圍內(nèi)已有對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌株出現(xiàn),臨床應(yīng)予以高度重視。

    本研究中,MRSA組患者在性別分布上以男性(73.47%)為主,與MSSA組無(wú)明顯差異(P>0.05);MRSA組在年齡分布上以老年患者為主,其中>60歲的患者有28例(57.14%)。在科室分布上,MRSA組構(gòu)成比排名前三的科室為腎內(nèi)科(20.41%)、骨科(10.20%)、兒科(10.20%)。相關(guān)文獻(xiàn)表明[8-9,20-21],骨科和兒科為MRSA檢出率較高的科室,腎內(nèi)科檢出率相對(duì)較低,但本研究中腎內(nèi)科檢出率最高。在腎內(nèi)科[22],患者多為慢性或急性腎衰竭尿毒癥期患者,需要長(zhǎng)期透析治療,因此需要深靜脈置管和動(dòng)靜脈造瘺,容易引發(fā)感染;此外,由于透析周期較長(zhǎng),患者往往沒(méi)有固定的透析地點(diǎn),因此,存在透析患者將院外MRSA帶入院內(nèi)的可能,繼而導(dǎo)致感染;加之MSSA組科室構(gòu)成比最高的也是腎內(nèi)科,由此可推測(cè),腎內(nèi)科血液透析相關(guān)侵入性操作可能是導(dǎo)致金黃色葡萄球菌感染的重要因素。在骨科[23-24],患者往往損傷較重,傷口創(chuàng)面大且深,患者術(shù)后住院時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng),且活動(dòng)力受限,發(fā)生皮膚及軟組織感染的風(fēng)險(xiǎn)較高;在兒科[9,25],兒童處于發(fā)育過(guò)程中,免疫系統(tǒng)功能尚不完善,相較成人,對(duì)MRSA更易感。49例MRSA感染患者中死亡3例(6.12%),132例MSSA感染患者中死亡4例(3.03%),病死率無(wú)明顯差異(P>0.05),參照過(guò)往研究[26],這可能是由于本研究樣本量較小,不能反映MRSA組與MSSA組在死亡率上的差別。

    本研究結(jié)合單因素非參數(shù)檢驗(yàn)和多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn),使用頭孢菌素過(guò)往史和年齡是感染MRSA的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。頭孢菌素屬于β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素,據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[1,27],MRSA對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素耐藥,主要與其突變mecA基因與mecC基因表達(dá)產(chǎn)生轉(zhuǎn)肽酶PBP2a、PBP2c,其與抗生素親和力下降有關(guān)。本研究中患者感染MRSA可能與臨床使用頭孢菌素不當(dāng),篩選出耐藥菌有關(guān),這與洪燕英等[28-29]研究一致。另外,朱翠珍等[30]的研究表明,初始不恰當(dāng)用藥為感染MRSA的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,也佐證了本研究結(jié)論檢出前使用頭孢菌素過(guò)往史為感染MRSA的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此外,年齡也是感染MRSA的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。0~15歲和>60歲的患者的共同特點(diǎn)是相較于年輕成年人,免疫力相對(duì)較弱,當(dāng)暴露于消毒滅菌不好的病房環(huán)境時(shí),進(jìn)行有創(chuàng)性操作后,或接受不恰當(dāng)抗生素治療后,容易感染MRSA,甚至引發(fā)敗血癥和膿毒血癥等常見(jiàn)并發(fā)癥。對(duì)于此類(lèi)患者,臨床應(yīng)注意病房環(huán)境表面清潔,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提高手衛(wèi)生依從性[31];在進(jìn)行有創(chuàng)性操作前可對(duì)患者進(jìn)行鼻腔MRSA定植篩查,若篩查結(jié)果為陽(yáng)性,則可使用氯己定沐浴和鼻腔莫匹羅星進(jìn)行去定植治療[32]。

    綜上所述,MRSA對(duì)多種臨床常用抗菌藥物高度耐藥,使用頭孢菌素過(guò)往史和年齡為感染MRSA的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。一方面,臨床科室應(yīng)結(jié)合本科室的耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)經(jīng)驗(yàn)性用藥,使用抗菌藥物前應(yīng)按要求進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè),并結(jié)合藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行抗菌藥物使用的調(diào)整,避免抗生素使用不當(dāng),篩選出耐藥菌。另一方面,臨床在治療0~15歲和>60歲的患者時(shí),應(yīng)注意環(huán)境的消毒滅菌和規(guī)范有創(chuàng)性操作,防范感染。

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