腹部外科手術(shù)后患者胃腸功能的中西醫(yī)評估方法※

張曉彤,周永坤

(山東中醫(yī)藥大學(xué),山東濟南 250355)

腹部外科手術(shù)后患者胃腸功能的恢復(fù)是疾病治療的關(guān)鍵。手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉均會影響患者胃腸功能,進而引發(fā)營養(yǎng)不良、吻合口瘺、菌群失調(diào)、腸源性感染及繼發(fā)性多器官衰竭等并發(fā)癥,最終延長患者術(shù)后康復(fù)時間,增加患者醫(yī)療費用。因此,臨床醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)確評估術(shù)后患者胃腸功能,從而更好地指導(dǎo)患者術(shù)后飲食、拔管時間及用藥,以加速患者康復(fù)進程。本文主要總結(jié)分析近年中西醫(yī)評估腹部外科手術(shù)后患者胃腸功能的方法,以期為腹部外科手術(shù)后患者胃腸功能的診斷提供新思路。

1 術(shù)后胃腸功能概要

中醫(yī)認為,脾為氣機升降之樞,氣血生化之源,與肝、心、肺、腎在生理、病理上聯(lián)系密切[1]。胃腸功能正常是脾、胃、三焦、小腸、大腸共同作用的結(jié)果?；颊咝g(shù)后失液失溫,氣血津液俱傷,陰陽俱損；又因針刃所傷,致氣血虧虛,氣機逆亂,氣滯血瘀,升降失調(diào),從而出現(xiàn)一系列術(shù)后癥狀。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為,胃腸屬消化系統(tǒng),生理功能是進行食物的混合研磨、消化吸收。胃腸在空腹期的主要運動模式為移行性復(fù)合運動(MMC),MMC 能促進小腸吸收液體及胃酸和小腸液的分泌,推進腸內(nèi)容物向遠端移動,同時有清除功能,避免胃和小腸內(nèi)細菌過度繁殖[2]。MMC的產(chǎn)生和演變主要由腸神經(jīng)系統(tǒng)(肌間神經(jīng)叢)支配,人體一旦開始進食,胃腸MMC 的模式即終止,轉(zhuǎn)換為餐后運動模式。圍手術(shù)期患者禁食水,處于空腹?fàn)顟B(tài),使原本的MMC在術(shù)后受到抑制,胃腸運動節(jié)律消失,故出現(xiàn)胃腸功能失常。

2 術(shù)后胃腸功能評估

2.1 體征 術(shù)后胃腸功能評估的常見體征包括腸鳴音及排氣、排便時間。

(1)腸鳴音 腸鳴音是腸內(nèi)容物之間或內(nèi)容物與腸壁間摩擦碰撞產(chǎn)生的聲音,一般可傳播到腹壁,是反映腸道運動的物理性指標(biāo)。正常成年人的腸鳴音為每分鐘4～5次,不同腸道條件下腸鳴音可呈現(xiàn)活躍(每分鐘6～10 次)、亢進(每分鐘大于10 次)、減弱(數(shù)分鐘1次)、消失(持續(xù)3～5 min未見)等不同狀態(tài),并表現(xiàn)為正常音、氣過水聲、高調(diào)音和金屬音4種典型的聲音特性。臨床上腸鳴音的評估一般采用直接或間接聽診法(聽診器聽診),但對醫(yī)生的專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗要求較高,且干擾因素較多,存在因主觀性偏差造成的誤判。劉斯齊等[3]提出基于多特征聯(lián)合的腸鳴音檢測方法,并通過實驗數(shù)據(jù)處理及算法評估、驗證其有效性,結(jié)果顯示,該檢測方法的準(zhǔn)確度和敏感度分別為83.51%和72.23%。沈丹麗[4]應(yīng)用貼片式人工智能腸鳴音聽診設(shè)備監(jiān)測胃癌患者圍手術(shù)期腸鳴音,發(fā)現(xiàn)腸道運動在生理狀態(tài)下呈十二時辰節(jié)律性振蕩。張鑫等[5]實驗發(fā)現(xiàn),腸鳴音監(jiān)測儀有助于增強學(xué)生對腸鳴音聽診的認知,提高腸鳴音聽診的教學(xué)效率。與傳統(tǒng)聽診法相比,自動化設(shè)備或人工智能監(jiān)測設(shè)備的誤差相對較小,且便于長期數(shù)據(jù)的收集,但缺點是操作相對不便利。

(2)排氣、排便時間 肛門排氣、排便是胃腸道蠕動逐步恢復(fù)正常的表現(xiàn)。胃腸道在手術(shù)操作后的恢復(fù)時間不盡相同,一般在腹部手術(shù)后數(shù)小時內(nèi)小腸即可恢復(fù)蠕動,胃需要24～48 h,結(jié)腸則需要72 h左右[6]。READ T E等[7]觀察124例接受腹部大手術(shù)的成年患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)情況,發(fā)現(xiàn)腸鳴音與腹部大手術(shù)后腸胃脹氣、排便或口服耐受性無關(guān)。SHORT V 等[8]研究顯示,手術(shù)部位與住院時間(所有手術(shù)亞組)、首次排氣時間和首次排便時間相關(guān)。

盡管存在爭議,但腸鳴音恢復(fù)正常時間及肛門排氣、排便時間仍是術(shù)后臨床評估胃腸功能恢復(fù)的主要指標(biāo)。

2.2 癥狀與量表 術(shù)后胃腸功能紊亂的癥狀包括腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、排氣排便延遲等,常在胃癌、結(jié)直腸癌等疾病的發(fā)生發(fā)展過程中成組出現(xiàn)。進食-惡心-嘔吐-查體-癥狀持續(xù)時間評分系統(tǒng)(I-FEED 評分)是評估術(shù)后腸麻痹的1種國際標(biāo)準(zhǔn),包含5個要素(進食、惡心、嘔吐、查體和癥狀持續(xù)時間,每個要素的得分為0、1、2、3分),按照得分分為正常、術(shù)后胃腸道不耐受和術(shù)后胃腸功能障礙3種[9]。廣東省地方標(biāo)準(zhǔn)《圍手術(shù)期術(shù)后胃腸動力評價規(guī)范》(量表)包含肛門排氣、排便、腸鳴音、腹脹痛、惡心、嘔吐6個評價項目,由觀察者和患者及其家屬共同完成記錄,其效度與信度也在臨床中得到了驗證[10]。此外,恢復(fù)質(zhì)量量表(QoR)-15、QoR-40、中西醫(yī)結(jié)合圍手術(shù)期康復(fù)量表[12]與2018年發(fā)布的圍手術(shù)期康復(fù)量表均將胃腸動力恢復(fù)情況納入評價體系[11-13]。ALSHARQAWI N 等[9]開展了1項涉及128例患者的臨床研究,為將I-FEED評分作為結(jié)直腸手術(shù)后腸梗阻的衡量標(biāo)準(zhǔn)提供了初步的有效性證據(jù)。LU Y 等[14]使用I-FEED評分評價術(shù)中靜脈注射右美托咪定與安慰劑對老年腹部手術(shù)患者術(shù)后胃腸功能的影響,發(fā)現(xiàn)術(shù)中右美托咪定給藥縮短了腹部手術(shù)后患者首次腸胃脹氣時間、首次排便時間和住院時間。任軍華等[15]觀察中醫(yī)三聯(lián)療法結(jié)合加速康復(fù)外科對腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)的作用,將術(shù)后腹痛評分作為胃腸功能恢復(fù)的評價指標(biāo)。何彩紅等[16]觀察耳穴貼敷對腹部手術(shù)后患者胃腸功能障礙的干預(yù)作用,將患者腸鳴音恢復(fù)時間和首次排氣時間、首次排便時間、術(shù)后48 h腹內(nèi)壓、第1日主要癥狀評分、第5日主要及次要癥狀評分、總QoR-15評分、情緒及疼痛評分作為觀察指標(biāo),研究結(jié)果顯示,耳穴貼敷聯(lián)合常規(guī)治療可明顯促進患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù),緩解術(shù)后疼痛及焦慮緊張情緒。

2.3 實驗室評估指標(biāo) 主要包括動力學(xué)檢測指標(biāo)和胃腸激素類指標(biāo)。

(1)動力學(xué)檢測指標(biāo) 此類指標(biāo)的檢測方法主要包括胃腸電圖法、影像法、測壓法、多通道腔內(nèi)阻抗技術(shù)、24 h食管酸堿度(p H)和膽紅素監(jiān)測等。胃腸電是激發(fā)胃腸運動的生物電活動,胃腸電圖是以表面電極于腹壁、胃腸投影位置引導(dǎo)并經(jīng)電子學(xué)處理的胃腸電信號。羅莉等[17]對92例重癥加強護理病房腸內(nèi)營養(yǎng)患者及28例健康體檢者進行胃腸電圖、胃腸激素水平的檢測,分析各參數(shù)與急性生理與慢性健康評分、格拉斯哥昏迷評分、主要疾病診斷、機械通氣、胃腸耐受情況的相互關(guān)系,結(jié)果顯示,胃腸電圖中的胃腸電節(jié)律紊亂升高及餐前正常慢波百分比降低與胃腸激素[膽囊收縮素(CKK)、血管活性腸肽(VIP)]水平變化提示的胃腸功能障礙一致。許麗園等[18]觀察胃腸電圖聯(lián)合肛門直腸測壓、球囊逼出試驗在功能性便秘分型診斷中的價值,結(jié)果顯示,慢傳輸型便秘組胃餐前平均幅值、餐后平均幅值均小于排便障礙型便秘組,排便障礙型便秘組腸餐后胃腸電節(jié)律紊亂百分比低于慢傳輸型便秘組,排便障礙型便秘組腸餐后/餐前功率比大于慢傳輸型便秘組,通過繪制ROC曲線,得出胃腸電圖聯(lián)合肛門直腸測壓、球囊逼出試驗診斷功能性便秘亞型價值高于胃腸電圖。常規(guī)的影像法包含超聲、X線造影、纖維胃腸鏡、磁共振成像和CT檢查等。影像法可觀察胃腸的形態(tài)、運動情況,電子胃腸鏡可以直觀觀察胃腸道內(nèi)部情況,然而胃腸鏡可引起患者不適,且具有風(fēng)險性和局限性,術(shù)后禁食水期間不便使用。CT檢查作為臨床常用的輔助檢查手段,診斷依賴于醫(yī)師的閱片能力。胃排空是反映胃容量、收縮性和協(xié)調(diào)性的綜合指標(biāo),可在一定程度上反映胃生理功能。胃排空功能檢查主要包括核素標(biāo)記法、X線法、彩色多普勒超聲法等。胃腸超聲造影技術(shù)能定量分析胃動力的變化程度,如李文艷等[19]觀察29例伴有功能性消化不良(FD)的焦慮癥患者飲入造影劑10 min時的胃竇收縮幅度、胃竇收縮頻率,并計算胃竇動力指數(shù),結(jié)果證明,抗焦慮藥物舍曲林能有效促進焦慮癥伴FD患者的胃排空,改善胃動力。多通道腔內(nèi)阻抗技術(shù)常聯(lián)合測壓或p H 值檢測用于胃食管反流病的診斷,可借助導(dǎo)管檢測食管腔內(nèi)食團移動,亦可監(jiān)測胃腸蠕動情況,但均不適用術(shù)后禁食水時期。

(2)胃腸激素類指標(biāo) 胃腸激素可分為興奮激素與抑制激素兩大類。①興奮激素。興奮激素包括胃動素(MTL)、胃泌素(GAS)、P物質(zhì)(SP)。MTL 是一種促食欲肽,主要由胃腸道內(nèi)分泌細胞產(chǎn)生,具有調(diào)控攝食、胃腸運動、消化吸收、脂肪細胞增殖分化和脂質(zhì)儲存等作用[20]。消化間期(即空腹期)激素控制介導(dǎo)的Ⅲ期MMC 主要由MTL 等完成,能引起胃強烈收縮和小腸明顯的分節(jié)運動。GAS是由人體G 細胞分泌的多肽激素,可通過增加胃收縮并使腸蠕動加快,促進胃排空。黎官印等[21]觀察32例行腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)患者圍手術(shù)期血清GAS和MTL 水平,發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期GAS、MTL 分泌不足或是胰十二指腸切除術(shù)后胃癱綜合征發(fā)生的誘因。SP 廣泛分布于腸神經(jīng)系統(tǒng)和整個胃腸道,參與胃腸道的運動,起到收縮平滑肌的作用。動物實驗表明,SP可增加胃潰瘍大鼠胃幽門環(huán)形肌收縮幅度,有助于胃排空[22]。②抑制激素。抑制激素包括CKK、VIP、抑胃肽(GIP)、胰泌素、神經(jīng)降壓素(NT)等。CKK 是一種腦腸肽類激素,具有調(diào)節(jié)消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)等多項功能,能抑制胃排空和進食,其機制與刺激局部神經(jīng)釋放VIP和一氧化氮(NO)有關(guān)。VIP 是抑制胃腸運動的主要神經(jīng)遞質(zhì)之一,具有松弛消化道括約肌、減慢胃排空、抑制小腸運動、參與結(jié)腸擴張和疼痛刺激導(dǎo)致的胃反射性松弛等作用。GIP的作用為抑制胃酸、胃蛋白酶分泌,抑制胃的蠕動和排空,刺激胰島素、小腸液、胰高血糖素的分泌。胰泌素是由十二指腸黏膜S細胞和分散在空腸(主要是上端)的S細胞釋放的消化道激素(又稱促胰液素、胰液素),對胃腸運動的作用在于抑制GAS釋放和胃酸分泌,抑制生長抑素的局部釋放和胃腸蠕動,并延緩胃液和固體食物的排空。NT 由下丘腦、遠端空腸及回腸黏膜的N 細胞分泌,可抑制胃和十二指腸的動力,減慢胃排空,減弱胃竇和十二指腸的收縮并抑制幽門的開放,還能通過L 型電壓依賴性鈣通道引發(fā)結(jié)腸平滑肌的收縮運動。抑素在胃腸道內(nèi)主要由黏膜內(nèi)的D 細胞釋放,通過旁分泌的方式抑制胃酸分泌。HERSZéNYI L等[23]研究指出,生長抑素水平升高與胃排空延遲呈正相關(guān),生長抑素類似物常應(yīng)用于消化道手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防(尤其是胰腺手術(shù))及治療腸梗阻、消化道出血等,用于判斷術(shù)后胃腸功能則具有一定局限性。此外,手術(shù)造成的組織創(chuàng)傷會引起細胞因子及炎癥介質(zhì)的釋放。NO 作為一種炎癥介質(zhì),術(shù)后濃度升高。報道顯示,NO 能抑制胃排空,松弛胃幽門括約肌[24]。腸內(nèi)抑制運動神經(jīng)元主要以非腎上腺素能、非膽堿能(NANC)神經(jīng)元為代表,其神經(jīng)纖維能釋放多種神經(jīng)遞質(zhì)。有學(xué)者認為,NO 可能是NANC纖維釋放的主要抑制性神經(jīng)遞質(zhì),負責(zé)胃腸道松弛[25]。奚曉華[26]臨床研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后外周循環(huán)血中NO含量在術(shù)后胃腸動力較差的一組更高,研究還發(fā)現(xiàn)術(shù)后外周循環(huán)血中NO的含量變化與舌象存在聯(lián)系。

2.4 中醫(yī)舌診 舌象與臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血津液存在密切聯(lián)系,五臟六腑直接或間接地通過經(jīng)絡(luò)、經(jīng)筋與舌聯(lián)系,其中脾胃與舌的關(guān)系最為密切。舌苔稟胃氣而生,舌質(zhì)賴氣血充盈,脾胃為氣血化生之源,因此,舌象的形成和變化能反映脾胃功能,故有“舌為脾胃外候”的說法。從解剖學(xué)而言,舌與胃腸通過舌、口、咽、食管直接相連,舌苔的變化與消化系統(tǒng)疾病的關(guān)系最為直接。張立平教授認為,舌質(zhì)、舌苔、舌色能反映患者脾胃功能的一般情況及身體的基本狀態(tài),如消化道手術(shù)后脾胃虛弱者可見瘦薄舌,大便不通、邪氣留滯者可見舌體或根部苔黃厚膩[27]。王曉雯[28]研究發(fā)現(xiàn),消化道手術(shù)后患者的舌象分別在術(shù)后1～2 d、3～7 d、7～10 d出現(xiàn)明顯變化。余麗娟[29]在大腸癌晚期疾病中醫(yī)證候相關(guān)因子的多因素分析中發(fā)現(xiàn),患者舌質(zhì)以齒痕舌(40.0%)、暗紅舌(34.0%)、胖大舌(33.0%)出現(xiàn)頻率較高；舌苔多見薄白苔和黃膩苔；舌下絡(luò)脈研究中有91.0%的患者舌下絡(luò)脈有密網(wǎng)狀小血管改變,76.0%的患者舌下絡(luò)脈主干長度長于3/5舌,59.0%的患者舌下絡(luò)脈顏色青紫。袁作彪等[30]觀察105 例普外患者手術(shù)前后舌象變化,發(fā)現(xiàn)術(shù)后6～8 h少津舌象增多,腹部手術(shù)患者術(shù)后舌象呈少津→苔膩→正常的變化。盡管中醫(yī)理論依據(jù)較為充足,胃腸手術(shù)后患者的舌象變化似有規(guī)律可循,但臨床證據(jù)尚需進一步完善。在診斷方面,臨床舌象的判斷對醫(yī)師的中醫(yī)診斷專業(yè)能力要求較高,近年臨床多結(jié)合現(xiàn)代技術(shù)手段如舌診儀、Snake模型等,但舌象的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一,中醫(yī)舌診的客觀化、信息化、科學(xué)化仍需持續(xù)地研究和探索[31]。

3 討論

目前評估術(shù)后胃腸功能的方法較多,然而存在臨床試驗樣本較少、主觀性較強、標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、儀器使用具有局限性等問題。近年評估量表的使用越發(fā)廣泛,醫(yī)師在搜集患者病情資料后,通過對癥狀、體征的判斷,分析胃腸功能水平。然而無論是排氣排便時間、腸鳴音恢復(fù)時間,或腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、排氣排便延遲等癥狀,均需要經(jīng)過思維意識的參與,而患者、家屬及醫(yī)師的資料搜集能力存在一定差距,進而影響數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。此外,這些癥狀的消失與否,也無法成為判斷胃腸功能水平恢復(fù)的金標(biāo)準(zhǔn)。實驗室指標(biāo)在客觀性上優(yōu)于癥狀、體征,但缺點在于指標(biāo)十分零散,無法通過單一指標(biāo)評定胃腸功能水平,部分儀器檢測又存在很多限制條件,在術(shù)后禁食水階段不便使用。

在腫瘤患者的癥狀評價中,食欲評估具有重要地位。通常認為,準(zhǔn)確評估患者病程中的食欲,并結(jié)合營養(yǎng)篩查,針對營養(yǎng)風(fēng)險給予個體化營養(yǎng)治療,能改善患者食欲與營養(yǎng)狀況,減緩病程進展,并提高治療耐受性,從而達到改善患者預(yù)后及生活質(zhì)量的目的。專家共識也提供了厭食/惡病質(zhì)評價量表、腫瘤患者食欲癥狀問卷、食欲刻度尺等食欲評價工具。研究發(fā)現(xiàn),食物消化幾小時后MMC重現(xiàn),胃排空后隨之產(chǎn)生饑餓感,而生理饑餓感與心理因素共同影響食欲,通過評價食欲可在一定程度上反映胃腸功能,但目前尚缺乏廣泛的臨床驗證[32]。

舌診的客觀化同樣具有廣闊的發(fā)展前景。舌診作為中醫(yī)特色診斷技術(shù),準(zhǔn)確性及有效性更多地依賴醫(yī)師的專業(yè)能力,隨著科技的不斷發(fā)展,舌診也向著客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展。如通過計算機進行數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化,可使舌診對醫(yī)師個人水平的依賴性減弱,同時更便于尋找其與疾病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律。近年醫(yī)學(xué)界不斷強調(diào)要充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢,不僅要在治療上輔助中醫(yī)藥,在思維方式與診斷方面也應(yīng)多加探討。