兒童陳舊性孟氏骨折的手術(shù)治療體會

高石 李立 趙旭飛 趙國強

孟氏骨折是指尺骨上1/3 骨折合并橈骨頭脫位的一種聯(lián)合損傷，該病由Monteggia 首次報道。有學(xué)者將該損傷概念范圍擴大，把橈骨頭向各方向脫位合并尺骨不同水平的骨折或尺、橈骨均有骨折亦包括在內(nèi)[1]。對于骨折損傷后超過多長時間定義為陳舊性尚未統(tǒng)一，大多認為病程超過3 周即為陳舊性孟氏骨折。近年來，對于兒童陳舊性孟氏骨折的機制及分型基本已達成共識，但對其治療方面尚存在一定爭議[2]。本研究分析2013 年10 月至2023 年1 月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院收治的27 例陳舊性孟氏骨折患兒，現(xiàn)將手術(shù)治療體會報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 本組患兒27 例，其中男16 例，女11 例；年齡4.3～11.6（7.6±1.7）歲；受傷時間1～36 個月，中位時間2.1（1.3，4.1）個月；左側(cè)9 例，右側(cè)18 例；前脫位21例，外側(cè)脫位6 例且伴有橈神經(jīng)損傷3 例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過（批準文號：2023-IRB-0345-P-01）。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前處理 術(shù)前行X 線、MRI 等相關(guān)檢查，進行臨床分型，了解橈骨頭脫位及尺骨畸形情況。

1.2.2 術(shù)中處理 所有患兒均采用基礎(chǔ)+臂叢組織麻醉，麻醉狀態(tài)下行橈骨頭閉合復(fù)位，均未獲得成功。27 例患兒均采用橈骨頭切開復(fù)位聯(lián)合尺骨近端截骨延長鋼板固定的手術(shù)治療方式，采用Boyd 切口，顯露肱橈關(guān)節(jié)，可見關(guān)節(jié)囊被破壞，橈骨頭脫出，脫出的橈骨頭被一層膜狀物所覆蓋。27 例中20 例環(huán)狀韌帶卡壓于肱橈關(guān)節(jié)之間，均保持完整，經(jīng)過分離后均能復(fù)位；6 例脫位時間較久，環(huán)狀韌帶出現(xiàn)瘢痕化；1 例考慮為先天性肱橈關(guān)節(jié)脫位，術(shù)中未見明顯環(huán)狀韌帶。術(shù)中清除肱橈關(guān)節(jié)間纖維增生組織，切開橈骨頭表面纖維膜狀物，充分顯露肱橈關(guān)節(jié)，確認肱橈關(guān)節(jié)不能完全復(fù)位或復(fù)位后不穩(wěn)定，于尺骨近端截骨，確保肱橈關(guān)節(jié)能夠順利復(fù)位，鋼板固定尺骨近端，觀察肱橈關(guān)節(jié)匹配情況，再次確認肱橈關(guān)節(jié)活動穩(wěn)定，無明顯脫位傾向，將分離出的環(huán)狀韌帶復(fù)位包繞橈骨頭，確認肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定、活動良好，C 型臂X 線機下確認橈骨頭與肱骨小頭對位良好。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后患兒肘關(guān)節(jié)功能位固定，根據(jù)復(fù)查結(jié)果拆除石膏進行功能鍛煉，之后逐漸進行康復(fù)治療。

1.3 肘關(guān)節(jié)功能評定 術(shù)后所有患兒進行隨訪，根據(jù)Mackay 標準對末次隨訪時肘關(guān)節(jié)功能進行評定。優(yōu)：肘關(guān)節(jié)屈伸和前臂旋前、旋后障礙＜20°，肘關(guān)節(jié)無疼痛，肘部肌力及握力正常；良：肘關(guān)節(jié)屈伸和前臂旋前、旋后障礙＜30°，肘、腕關(guān)節(jié)有輕度疼痛，肘部肌力及握力降低；差：肘關(guān)節(jié)屈伸和前臂旋前、旋后障礙＞30°，肘、腕關(guān)節(jié)有嚴重疼痛，肘部肌力及握力顯著下降。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以表示，不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示。

2 結(jié)果

所有患兒均獲得隨訪，隨訪時間6～30 個月，中位時間為10.5（9.0，13.5）個月。20 例患兒環(huán)狀韌帶仍完整；6 例患兒環(huán)狀韌帶瘢痕化，未行環(huán)狀韌帶重建。3例橈神經(jīng)損傷患兒術(shù)中未行探查，神經(jīng)癥狀均在術(shù)后完全恢復(fù)。1 例患兒雖然有外傷史，但考慮為先天性橈骨頭脫位，術(shù)后出現(xiàn)再脫位。根據(jù)Mackay 標準對末次隨訪時肘關(guān)節(jié)功能進行評定，其中優(yōu)11 例，良13例，差3 例，優(yōu)良率為88.9%，手術(shù)效果滿意。典型病例影像學(xué)資料見圖1、2。

圖1 患兒，男，8 歲，右側(cè)肘關(guān)節(jié)術(shù)前及術(shù)后影像學(xué)表現(xiàn)（A、B：術(shù)前X 線片；C：術(shù)前CT 檢查所見；D、E：術(shù)后第1 天X 線片；F、G：術(shù)后9 個月X 線片）

圖2 患兒，男，11.6 歲，右側(cè)肘關(guān)節(jié)術(shù)前及術(shù)后影像學(xué)表現(xiàn)（A、B：術(shù)前CT 檢查所見；C、D：術(shù)后第1 天X 線片；E、F 為術(shù)后30 個月X 線片）

3 討論

兒童陳舊性孟氏骨折多是由于新鮮孟氏骨折漏診、誤診等使病程超過3 周發(fā)展而來，最主要的病理改變?yōu)橹車浗M織損傷、尺骨畸形愈合或弓形彎曲、橈骨頭脫位等。對于新鮮孟氏骨折，如能及時診斷，經(jīng)閉合復(fù)位、石膏外固定，后期功能鍛煉，均能獲得良好的治療效果[3-4]。如果橈骨頭脫位病程超過3 周，即形成陳舊性孟氏骨折，此時由于環(huán)狀韌帶卡壓、軟組織嵌入關(guān)節(jié)囊內(nèi)并與周圍粘連，常使橈骨頭復(fù)位困難。隨著時間的進展，橈骨頭的過度生長也越來越嚴重，出現(xiàn)尺橈骨長度不匹配，持續(xù)脫位的橈骨小頭失去了與肱骨小頭正常的匹配關(guān)系，出現(xiàn)頭變大，凹陷變平，肱骨頭的發(fā)育也某種程度上變的扁平，影響肘關(guān)節(jié)的活動及穩(wěn)定性[5]。橈骨頭外側(cè)脫位常合并有橈神經(jīng)損傷，癥狀多能在傷后3～6 個月完全恢復(fù)，無需進行手術(shù)探查[6]。本研究27 例患兒均出現(xiàn)橈骨頭突出，肘關(guān)節(jié)外觀畸形，影響肘關(guān)節(jié)功能，時間越久對肘關(guān)節(jié)功能的影響越大，3 例出現(xiàn)橈神經(jīng)損傷癥狀的患兒均為外側(cè)脫位，術(shù)中未行神經(jīng)探查，均在術(shù)后完全恢復(fù)。

兒童陳舊性孟氏骨折大多經(jīng)保守治療無效，需要進行手術(shù)治療，但是對于采取何種手術(shù)方式，目前尚沒有統(tǒng)一的定論。大多數(shù)學(xué)者認為尺骨截骨延長比橈骨截骨更易操作且能獲得較為良好的臨床效果[7]。對于大多數(shù)陳舊性孟氏骨折，尺骨骨折部分畸形愈合、橈骨過度生長、尺橈骨比例失調(diào)等變化，使橈骨頭不能順利復(fù)位，即使能勉強復(fù)位，由于肱橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，也會出現(xiàn)再脫位，此時就需要對尺骨截骨延長矯正來維持肱橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定[8-9]。本組27 例患兒均行尺骨近端截骨延長，1 例患兒由于橈骨頸細長，橈骨頭狹小，肱橈關(guān)節(jié)嚴重不匹配，雖然患兒有外傷史，但仍考慮為先天性橈骨頭脫位，家屬強烈要求手術(shù)，術(shù)中復(fù)位困難，術(shù)后橈骨頭出現(xiàn)再脫位，肱橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。因此，排除先天性橈骨頭脫位之后，尺骨近端截骨延長對于橈骨頭復(fù)位及防止后期再脫位至關(guān)重要。

對于環(huán)狀韌帶是否需要重建的問題，也有相當大的爭論。環(huán)狀韌帶附著于尺骨的橈骨切跡前后緣，構(gòu)成3/4 的圓環(huán)，與橈骨切跡共同圍繞并把持橈骨頸，此韌帶呈環(huán)形，上口大，下口小，可防止橈骨頭脫出[10-11]。建議重建的學(xué)者認為環(huán)狀韌帶是保證橈骨頭解剖位置的重要結(jié)構(gòu)，能夠適當糾正橈骨頭的畸形，使得橈骨頭在活動時更加穩(wěn)定，避免術(shù)后關(guān)節(jié)彈響、活動受限等并發(fā)癥的發(fā)生，能夠獲得較為滿意的臨床治療效果[5，10]。用于環(huán)狀韌帶重建的材料，主要為前臂筋膜、三頭肌腱膜、掌長肌腱等，采用何種作為重建首選材料尚沒有統(tǒng)一的定論[12]。不建議重建的學(xué)者認為，尺橈骨長度比例平衡及尺橈骨骨間膜的牽拉，對維持復(fù)位后橈骨小頭的穩(wěn)定性較為重要，若術(shù)中檢查肱橈關(guān)節(jié)是穩(wěn)定的，肘關(guān)節(jié)在各平面均可獲得較為滿意的運動范圍，則沒有必要重建環(huán)狀韌帶，且時間較長的陳舊性孟氏骨折的環(huán)狀韌帶已出現(xiàn)瘢痕化，重建手術(shù)創(chuàng)傷大，易粘連，重建的韌帶彈性較差，可能限制橈骨頸的旋轉(zhuǎn)，使得術(shù)后不能獲得較為滿意的肘關(guān)節(jié)活動，甚至出現(xiàn)橈骨頭缺血壞死、尺橈骨骨性連接、異位骨化等并發(fā)癥[13-14]。此外，大多數(shù)陳舊性孟氏骨折手術(shù)時，環(huán)狀韌帶均保持完整，能從肱橈關(guān)節(jié)處分離，且與橈骨頭仍相匹配[15]。本組患者1 例外傷伴有先天性橈骨頭脫位，術(shù)中未見環(huán)狀韌帶結(jié)構(gòu)。20 例患兒的環(huán)狀韌帶仍完整，能從肱橈關(guān)節(jié)處分離，順利復(fù)位并固定橈骨頭，術(shù)中肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定，隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)再脫位且肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。6 例環(huán)狀韌帶瘢痕化，未行環(huán)狀韌帶重建，術(shù)后4 例恢復(fù)情況良好，其中有1例行了2 次手術(shù)。該患兒為橈骨頭前脫位伴有尺骨中段骨折及近端青枝骨折，第1 次手術(shù)時正常修補并復(fù)位環(huán)狀韌帶，穩(wěn)定性滿意，當時尺骨中段骨折未愈合，鋼板固定于尺骨中段骨折斷端。但在術(shù)后6 個月出現(xiàn)了橈骨頭再次脫位且尺骨畸形愈合，再脫位后1 年進行了橈骨頭切開復(fù)位+尺骨近端截骨延長鋼板內(nèi)固定術(shù)，此時環(huán)狀韌帶已經(jīng)瘢痕化，難以分離，未行環(huán)狀韌帶重建，隨訪1 年未發(fā)生再脫位且肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。3 例恢復(fù)較差的患兒中1 例考慮為外傷伴有先天性橈骨頭脫位，另外2 例患兒受傷時間均超過2 年，橈骨頭與肱骨小頭的匹配性較差，術(shù)后均隨訪12 個月，雖然沒有再次脫位，但肘關(guān)節(jié)功能活動情況欠佳。因此，筆者認為尺骨近端截骨延長可能比環(huán)狀韌帶對于橈骨頭的作用更為重要，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的情況與脫位的時間有一定的關(guān)系。

綜上所述，兒童陳舊性孟氏骨折主要在于預(yù)防，避免漏診，如能早期識別，均能獲得較為良好的臨床效果。手術(shù)治療的主要目的是恢復(fù)肱橈關(guān)節(jié)的正常解剖關(guān)系，維持肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，獲得良好的功能，避免遠期并發(fā)癥的發(fā)生。本組患兒通過橈骨頭切開復(fù)位聯(lián)合尺骨近端截骨延長鋼板內(nèi)固定的手術(shù)治療方式，能獲得較為滿意的臨床效果，且尺骨近端截骨延長可能較環(huán)狀韌帶修復(fù)重建更重要。