加速康復(fù)外科理念管理對(duì)老年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后康復(fù)效果的影響

白敏 苗蕊

(1.寶雞市婦幼保健院護(hù)理部,陜西 寶雞 721004;2.西安大興醫(yī)院肛腸盆底科,陜西 西安 710016)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)本身創(chuàng)傷較大,應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈,術(shù)后疼痛重,加之患者為老年人,術(shù)后易因多方面原因影響恢復(fù)。加速康復(fù)外科理念管理是一種新型的多模式圍手術(shù)期管理方法,通過整合一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期優(yōu)化策略,來減輕各種應(yīng)激反應(yīng)與并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),加速患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程,縮短住院時(shí)間[1]。它的核心是由護(hù)理、外科手術(shù)、麻醉等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作,為患者提供盡量全面的支持與管理[2]。本文主要探討加速康復(fù)外科理念管理對(duì)老年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后康復(fù)效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2020年4月至2022年4月我院收治的老年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者100例,隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組,各50例,研究組男27例,女23例;年齡(72.26±4.37)歲;體質(zhì)量指數(shù)(23.36±1.70)kg/m2。對(duì)照組男24例,女26例;年齡 (73.98±5.15)歲;體質(zhì)量指數(shù)(23.19±1.53)kg/m2。納入患者均具有全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)指征,且為單側(cè)手術(shù);年齡≥65歲;一般狀態(tài)良好,認(rèn)知及溝通能力正常。已排除既往有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史者;伴有重要臟器生理功能障礙者;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)Ⅲ級(jí)或以上者;極度衰弱,全身狀況不佳者;既往有急性血栓靜脈炎史者。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 護(hù)理方法對(duì)照組接受圍術(shù)期常規(guī)管理。研究組接受加速康復(fù)外科理念管理,(1)術(shù)前:關(guān)注患者的精神情緒,多模式宣教,緩解患者的不良情緒,減少心理應(yīng)激;完善綜合評(píng)估,掌握患者的既往史與疾病史外,予患者個(gè)體化的營養(yǎng)干預(yù);囑患者飲食原則:術(shù)前一晚不吃高脂類食物,術(shù)前6 h之前可適當(dāng)進(jìn)食乳制品與碳水化合物,6 h后不再進(jìn)食碳水化合物,術(shù)前2 h可適當(dāng)飲用無渣飲品,以緩解口渴、饑餓狀況。(2)術(shù)中:監(jiān)測麻醉深度,避免麻醉過淺或過深;監(jiān)測患者的體溫,通過對(duì)液體和血制品加溫、使用加溫床墊等措施保持患者的中心體溫在36 ℃以上;實(shí)施目標(biāo)導(dǎo)向液體管理策略,防止液體輸注過負(fù)荷。(3)術(shù)后:予患者疼痛管理,鎮(zhèn)痛目標(biāo)是使患者無痛或輕度疼痛,原則是盡可能減少使用阿片類藥物,減少藥物不良反應(yīng);采取多模式鎮(zhèn)痛,包括關(guān)節(jié)內(nèi)局部麻醉+靜脈自控鎮(zhèn)痛。術(shù)后動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的疼痛,讓患者主訴靜息疼痛和動(dòng)態(tài)疼痛程度,每0.5～1 h評(píng)估1次,若鎮(zhèn)痛效果不佳則采取階梯化疼痛管理,一般對(duì)于靜息性疼痛低于3分者,采取非藥物鎮(zhèn)痛技術(shù);對(duì)于4～6分者,口服弱阿片類藥物,并輔以非藥物鎮(zhèn)痛技術(shù);對(duì)于≥7分者,口服強(qiáng)阿片類藥物,輔以非藥物鎮(zhèn)痛技術(shù)。護(hù)士在采取鎮(zhèn)痛措施后0.5 h評(píng)估鎮(zhèn)痛效果;盡早恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食,患者清醒后即可飲用少量無渣飲品,若無腹脹等不良反應(yīng),2 h后可進(jìn)食流質(zhì)食物,肛門排氣后可進(jìn)食半流質(zhì)食物,術(shù)后1 d可正常進(jìn)食;預(yù)防性止吐,預(yù)防性使用抗生素,監(jiān)測生命體征,預(yù)防并發(fā)癥;為患者提供詳細(xì)的早期功能鍛煉指導(dǎo),分為3個(gè)階段,術(shù)后1～7 d為第一階段,術(shù)后2～8周為第二階段,術(shù)后9～12周為第三階段,針對(duì)不同恢復(fù)階段予以個(gè)體化的鍛煉方案,并制定康復(fù)目標(biāo)。指導(dǎo)家屬成為患者功能鍛煉的協(xié)作者與監(jiān)督者,完成康復(fù)目標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo)記錄兩組手術(shù)時(shí)間、失血量、總輸液量、術(shù)后胃腸道恢復(fù)情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。記錄術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)患者的VAS評(píng)分。記錄住院時(shí)間和住院費(fèi)用。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中情況及術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間兩組手術(shù)時(shí)間和失血量比較無明顯差異(P>0.05),但研究組總輸液量明顯少于對(duì)照組(t=7.627,P<0.05),術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間明顯短于對(duì)照組(t=4.254,P<0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)中情況及術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間的比較

2.2 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較研究組術(shù)后8、12、24、48、72 h的VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后VAS評(píng)分的比較分,n=50]

2.3 術(shù)后并發(fā)癥研究組術(shù)后感染、惡心嘔吐、尿潴留發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較[n(%),N=50]

2.4 住院時(shí)間、住院費(fèi)用研究組住院時(shí)間為(7.15±1.18)d,住院費(fèi)用為(9.62±0.63)萬元,均明顯少于對(duì)照組的(9.24±1.42)d、(10.27±0.79)萬元(t=4.306、4.726,P均<0.05)。

3 討 論

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為,圍手術(shù)期的液體輸入量應(yīng)補(bǔ)足禁食禁飲、術(shù)中失血失液及第三間隙液體量所帶來的液體缺失,從而維持生命體征平穩(wěn)。但新觀點(diǎn)認(rèn)為輸液過負(fù)荷會(huì)造成組織水腫、血液稀釋及水鈉潴留[3]。在加速康復(fù)外科理念管理中實(shí)施限制性補(bǔ)液,可明顯減少患者的總輸液量。術(shù)后較長時(shí)間的禁食禁飲會(huì)產(chǎn)生危害,不僅會(huì)令患者因口渴、饑餓而感到痛苦、焦慮,而且還會(huì)引起胰島素抵抗、血液動(dòng)力學(xué)紊亂、電解質(zhì)紊亂及酮癥酸中毒[4]。研究[5]表明,擇期手術(shù)后盡早經(jīng)口進(jìn)食不僅能改善患者的不適,而且能促進(jìn)腸道運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù),減少菌群失調(diào)和異位,減少輸液量,加速器官功能恢復(fù)。本文結(jié)果顯示,兩組手術(shù)時(shí)間和失血量比較無明顯差異(P>0.05),但研究組總輸液量明顯少于對(duì)照組(P<0.05),術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05)。本研究應(yīng)用加速康復(fù)外科理念管理縮短了老年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的術(shù)前及術(shù)后禁食時(shí)間,亦證明其能促進(jìn)患者的胃腸道功能恢復(fù)。

術(shù)后疼痛是導(dǎo)致患者應(yīng)激反應(yīng)加重的重要原因[6],有效的疼痛控制可以使患者盡早開始活動(dòng),從而加速康復(fù),減少感染、血栓栓塞性疾病等并發(fā)癥,縮短住院時(shí)間,而加速康復(fù)外科理念管理提倡多模式鎮(zhèn)痛。本文結(jié)果顯示,研究組術(shù)后8、12、24、48、72 h的VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05),說明與單純靜脈自控鎮(zhèn)痛比較,患者術(shù)后疼痛得到更有效的控制。本文結(jié)果還顯示,研究組術(shù)后感染、惡心嘔吐、尿潴留發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05);研究組住院時(shí)間和住院費(fèi)用明顯少于對(duì)照組(P<0.05)。說明加速康復(fù)外科理念管理能夠明顯降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述,在老年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用加速康復(fù)外科理念管理可促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù),且具有經(jīng)濟(jì)性,具有實(shí)踐意義。

利益沖突說明/Conflict of Intetests

所有作者聲明不存在利益沖突。

倫理批準(zhǔn)及知情同意/Ethics Approval and Patient Consent

本研究通過寶雞市婦幼保健院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者及家屬均知情同意。