加速康復外科理念護理對人工股骨頭置換術患者術后疼痛和康復的干預效果

張菊花

（新干縣中醫(yī)醫(yī)院骨二科，江西 新干 331300）

隨著我國老齡化社會的不斷發(fā)展，出現(xiàn)股骨頸骨折及股骨頭壞死等疾病的患者越來越多，其已經(jīng)嚴重地影響了患者的健康和日常生活，同時也成為了影響患者活動的主要原因[1]。目前針對于以上疾病的治療主要以手術為主，同時髖關節(jié)假體材料也更加先進，手術技術也在不斷的進步，因此人工股骨頭骨置換術已經(jīng)成為了治療此類疾病的主要方法。對于臨床來講，人工股骨頭置換術的治療效果不僅僅局限于本手術的成功程度，還取決于圍術期的護理質量[2]。加速康復外科理念（ERAS）作為比較先進的護理理念，其在護理工作中主要采用的護理措施均為經(jīng)過循證證實為有效的護理措施，聯(lián)合護理、麻醉、外科、心理以及康復等多個專業(yè)共同協(xié)作，盡量降低患者術后手術切口的疼痛感，以及術后病癥的發(fā)生率，加速康復的效果[3]。目前ERAS理念廣泛應用于臨床各個科室，但是對于人工髖關節(jié)置換術患者的相關研究則比較少，為此筆者在本次研究中針對人工髖關節(jié)置換術患者采用了ERAS理念展開圍術期護理，并重點對患者術后疼痛干預效果及康復情況進行對比和分析?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2021 年1 月—2023 年1 月期間在我院進行人工股骨頭置換術的80 例患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，每組40 例。觀察組中包括男性患者23 例，女性患者17 例；年齡58～85 歲，平均年齡（71.5±6.8）歲；臨床診斷：股骨頸骨折32 例，股骨頭壞死8 例。觀察組中包括男性患者20 例，女性患者30 例；年齡58～85歲，平均年齡（72.5±10.8）歲；臨床診斷：股骨頸骨折35 例，股骨頭壞死5 例。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：年齡18～80 歲；本次手術為首次單側髖關節(jié)置換；麻醉方式均為氣管插管全身麻醉；術前無營養(yǎng)不良和肥胖；可正常溝通；自愿入組研究。

排除標準：經(jīng)急診入院手術的患者；就診期間存在其他部位骨折，或者處于治療狀態(tài)，存在行走障礙；合并胃腸功能異常疾?。淮嬖谝钟舭Y、焦慮癥以及精神分裂癥等精神異常情況。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組護理方案

對照組患者采取常規(guī)護理方案，具體如下：術前進行術前評估；遵醫(yī)囑指導患者術前飲食和相關功能鍛煉，并幫助患者控制血糖和血壓；向患者講解術前注意事項；術前進行常規(guī)大量不保留灌腸。術中進行常規(guī)保溫，遵醫(yī)囑補液。術后6 h方可飲水，無腹脹不適30 min之后再進行半流食；按照患者需要進行常規(guī)鎮(zhèn)痛。術后1 d開始進行四肢活動，根據(jù)患者情況制定活動量；術后2～3 d拔出導尿管；向患者介紹術后康復知識。

1.2.2 觀察組護理方案

觀察組患者則采取基于ERAS理念下的護理方案，具體如下。

術前準備。（1）術前全面評估：充分了解患者的基礎疾病、心理狀態(tài)、心肺功能以及麻醉風險。（2）術前生理優(yōu)化：向患者進行營養(yǎng)知識宣教，并根據(jù)患者的實際情況進行飲食調節(jié)，對于不能進食的患者可進行營養(yǎng)支持；告知患者術前禁煙禁酒，關注血糖水平，確保血糖處于正常水平；告知并指導患者術前進行功能鍛煉，例如吹氣球和咳嗽等心肺功能訓練，增加肌肉訓練；協(xié)助患者正確應用助行器；訓練患者臥床大小便。進行預防性血栓干預，即根據(jù)患者實際情況指導患者穿戴彈力襪子，并使用間歇性加壓裝置，同時遵醫(yī)囑使用抗血栓藥物。（3）心理疏導：主動和患者溝通，發(fā)現(xiàn)患者情緒變化情況，對于存在焦慮和緊張的患者，護理人員進行合理情緒疏導，并提供個性化的心理支持。（4）健康宣教：向患者講解圍術期加速康復外科涉及的護理操作，對于患者不理解的方面進行講解。（5）術前飲食：對于沒有消化道梗阻和胃動力障礙的患者，在麻醉前6 h的禁食蛋白質類流食；麻醉前4 h內禁止進入碳水化合物，2 h內禁止飲水；對于非糖尿病患者則可以預先口服12.5%碳水化合物飲品，800 mL以內，術前2 h則僅可飲用400 mL以內；術前不進行常規(guī)腸道準備。

術中配合。（1）術中保溫：手術過程中為患者準備薄毛毯，術中應用的液體可提前進行溫熱，關節(jié)腔沖洗液溫度可設定到38～40℃。術中做好覆蓋，減少不必要的暴露。盡量將體溫保持在36℃。（2）術中輸液：監(jiān)測容量，避免過度輸液和灌注不足。

術后康復。（1）術后飲食：術后患者清醒無異常后即可飲水和進食，以高蛋白、高熱量和高維生素類食物為主。（2）疼痛管理：根據(jù)患者的實際情況進行預防性鎮(zhèn)痛，根據(jù)個人情況可采取多模式鎮(zhèn)痛模式，如果選擇口服則建議首選非甾體類抗炎藥，盡量不適用阿片類藥物；設立管理目標，即達到VAS評分在3 分以內。（3）功能鍛煉：術后采取仰臥位，在下肢放置一軟枕，保持下肢處于外展位，手術一側肢體膝關節(jié)下方放置軟枕，髖關節(jié)和膝關節(jié)處微屈狀態(tài)。術后返回病房后，在生命體征穩(wěn)定后即可以進行床上進行功能訓練。①進行深吸氣和深呼吸，并進行有效的咳嗽訓練，雙側上肢進行伸展擴胸運動，進行心肺功能鍛煉，每天進行2 次訓練，每次訓練進行10～20組。②進行踝泵運動，即進行主動跖屈和背屈，達到促進血液循環(huán)的目的。每小時進行15 次訓練，每組訓練均保持這個動作5～10 m，每次訓練10～15 組。③進行肌肉力量訓練，并且逐漸熟悉上肢輔助器的使用，每次做10～20 組，每天進行2～3 次。④關節(jié)活動度訓練，協(xié)助患者進行髖關節(jié)的屈伸和伸直練習，每次5～15 min，每天2～3 次。⑤步行訓練，術后患者生命體征穩(wěn)定，經(jīng)評價后顯示疼痛評分在4 分以下，機體活動能力在2 級以下，肌力在4 級及以上則可以進行步行訓練。步行距離首先從5～10 m開始，逐漸增加，患者經(jīng)鍛煉后如果在上肢輔助器的協(xié)助下能夠行走，則可以適時將其更換為雙拐。⑥負重訓練：術后1 d即可以開展床邊負重訓練，并借助輔助器站立負重。床邊負重熟練后則可以過度到負重行走和負重上下樓梯，并從部分負重轉換到完全負重，每天進行3 次訓練。⑦坐站位訓練，健側肢體點地，患側肢體使用拐杖，下肢觸地，利用健側下肢和雙手進行挺髖站立。⑧活動期間要注意患者呼吸、體力等情況，如果出現(xiàn)頭暈或者體力不支的情況則需要臥床休息，停止活動。⑨幫助患者建立康復鍛煉計劃，同時幫助患者完成計劃，根據(jù)患者身體耐力情況和訓練情況進行調整。（4）尿管護理：術后24 h內拔除尿管，并盡早拔出尿管。在拔出尿管之前，需要進行憋尿訓練，保證膀胱有憋尿感時再進行排尿。（5）術后心理護理：術后鼓勵患者積極參與康復鍛煉，并強調康復過程中可能會出現(xiàn)的問題，囑患者在遇到問題時可及時就診。

1.3 評價指標

術后疼痛評價：采用視覺模擬評分法（VAS）作為評價工具[4]?？偡譃?0 分，無疼痛感為0 分，分值越大代表疼痛越明顯。1～4 分為輕微疼痛，具體包括鈍性疼痛、重物壓迫感和炎性痛等；5～6 分為中度疼痛，具體包括燒灼痛、痙攣、跳痛、刺痛、壓痛或者觸痛；7～9 分為嚴重疼痛，表現(xiàn)為妨礙患者正?；顒?；10 分為難以忍受的劇烈疼痛。

術后指標對比：具體指標包括首次下床活動時間、首次下床活動距離、首次排氣時間、首次排便時間、尿管拔出時間和引流管拔出時間。

髖關節(jié)功能：采用Harris髖關節(jié)功能評分作為髖關節(jié)功能評價工具[5]。本評分分別從4 個維度進行評價，即疼痛、功能、下肢畸形和關節(jié)活動度，其中疼痛為0～44 分，功能為0～47 分，下肢畸形為0～4 分，關節(jié)活動度為0～5 分，分數(shù)越高代表髖關節(jié)功能恢復程度越好。

日常生活能力：采取Barthel指數(shù)進行評價[6]，分別從10 個方面進行評分，得分0～20 分為完全依賴，得分25～45 為重度依賴；得分50～70 分為中度依賴；得分75～95 分為輕度依賴，滿分100 分獨立。

并發(fā)癥：術后并發(fā)癥包括關節(jié)脫位、假體周圍感染、關節(jié)僵硬、泌尿系統(tǒng)感染、肺部感染、尿潴留、壓力性損傷、便秘以及下肢靜脈血栓。

1.4 統(tǒng)計學分析

將調查中的相關數(shù)據(jù)輸入到SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件包予以處理。計數(shù)資料應用（n，%）描述，組間比較采用χ2檢驗；計量資料應用（±s）描述，組間比較采用t檢驗。當P＜0.05 時，代表差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者術后靜息狀態(tài)下VAS評分對比

2 組患者在返回病房時的VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；但是在術后第1 天清晨、術后第2 天清晨和術后第3 天清晨觀察組患者的評分要明顯低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2 組患者VAS評分對比（±s，分）

表1 2 組患者VAS評分對比（±s，分）

組別 例數(shù) 返回病房時 術后第1 天清晨 術后第2 天清晨 術后第3 天清晨對照組 40 3·06±0·85 4·96±0·68 3·87±0·94 3·21±0·96觀察組 40 2·85±0·46 4·11±0·54 3·02±0·44 2·32±0·42 t 8·262 10·854 12·663 8·162 0·825 0·000 0·000 0·000 P

2.2 2 組患者術后指標對比

觀察組患者的首次下床活動時間、首次下床活動距離、首次排氣時間、首次排便時間、尿管拔出時間和引流管拔出時間均明顯短于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2 組患者術后指標對比（±s）

表2 2 組患者術后指標對比（±s）

時間（h） 首次排便時間（h）尿管拔出時間（h）引流管拔出時間（h）對照組 40 68·8±8·5 7·2±1·3 36·5±5·13 58·3±6·2 34·1±6·3 48·3±6·4觀察組 40 37·2±6·2 12·3±3·5 30·6±5·4 18·4±2·6 19·7±2·6 35·3±6·5 t 8·632 12·065 11·002 2·984 8·214 6·852組別 例數(shù) 首次下床活動時間（h）首次下床活動距離（m）首次排氣

表2 2 組患者術后指標對比（±s）

組別 例數(shù) 首次下床活動時間（h）時間（h） 首次排便時間（h）尿管拔出時間（h）引流管拔出時間（h）P 0·000 0·000 0·000 0·000 0·000 0·000首次下床活動距離（m）首次排氣

2.3 2 組患者Harris髖關節(jié)功能評分和Barthel指數(shù)評分對比

出院前，2 組Harris髖關節(jié)功能評分和Barthel指數(shù)評分對比，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組患者術后1 個月的Harris髖關節(jié)功能評分和Barthel指數(shù)評分均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2 組患者Harris髖關節(jié)功能評分和Barthel指數(shù)評分對比（±s，分）

組別 例數(shù) Harris髖關節(jié)功能評分 ADL 評分出院前 術后1 個月 出院前 術后1 個月對照組 40 58·6±6·8 65·3±4·2 62·2±7·6 70·6±7·3觀察組 40 61·3±5·3 72·8±6·5 67·6±8·3 78·3±8·6 t 8·262 10·854 12·663 8·162 0·825 0·000 0·000 0·000 P

2.4 2 組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率對比

觀察組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 2 組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率對比（n，%）

3 討論

隨著我國老齡化社會的不斷發(fā)展，很多患有髖關節(jié)疾病的老年患者在疾病發(fā)展到終末期時，都需要通過人工股骨頭置換術進行治療，以幫助患者重新建立髖關節(jié)功能。就我國現(xiàn)階段情況而言，醫(yī)保的全覆蓋讓很多老年人能夠接受人工股骨頭置換術的治療，因此本手術的需求量呈逐年上升趨勢，這也對我國的醫(yī)療質量提出了巨大挑戰(zhàn)[7]。ERAS理念的提出讓圍術期護理質量有了進一步的提升，進一步促進了患者的康復進程，國際上對于本理念的應用也給出了很高的評價[8]。本次研究中，ERAS護理念下開展護理工作，有效地減輕了患者術后疼痛程度，并提升了康復效果。

3.1 ERAS護理方案可減輕術后疼痛程度

眾多病例表明，多數(shù)患者在手術后的兩天均會出現(xiàn)比較明顯的疼痛感，疼痛帶來的不適感直接影響了術后下床時間及胃腸功能的恢復，同時也影響了術后康復進程[9]。在本次研究中顯示，觀察組患者在術后的前3 天清晨靜息狀態(tài)下的VAS評分明顯低于對照組，結果表明ERAS護理方案有效的減輕了患者的術后疼痛感。其原因可能為：（1）圍術期護理人員向患者告知了術后疼痛的相關知識，同時對其進行了心理疏導，讓患者了解到術后疼痛是不可避免的，幫助患者減輕焦慮和緊張感，同時護理人員及時對患者術后狀態(tài)進行了觀察和評估，并及時采取了干預措施，降低患者的疼痛感；（2）在鎮(zhèn)痛模式上，采取了超前鎮(zhèn)痛的預防性鎮(zhèn)痛模式，同時術前的也采取了轉移注意力和心理支持的護理措施，阿片類藥物的少量應用或者不應用也有效了降低了惡心、嘔吐等不良反應，可達到最佳的鎮(zhèn)痛效果。

3.2 ERAS護理方案可促進患者的康復

患者術后康復的評估可以從各個方面進行評估，在本次研究中顯示，觀察組患者首次下床活動時間、首次下床活動距離、首次排氣時和排便時間、尿管拔出時間和引流管拔出時間和對照組相比明顯較短（P＜0.05），結果顯示了ERAS護理方案對患者術后康復的優(yōu)勢。在傳統(tǒng)護理觀念中，術后需要以臥床為主，減少活動帶來的疼痛感，促進康復。但是從臨床實際研究中發(fā)現(xiàn)，長期臥床會導致血液黏稠度增加、肌肉力量下降，傷口愈合減慢等等，并且不利于腸道排氣，影響術后進食和體力的恢復。在ERAS中則提倡術后盡早下床活動，通過康復鍛煉計劃幫助患者進行康復。之所以患者能夠獲得較好的術后康復效果，主要是由于在多模式鎮(zhèn)痛狀態(tài)下，患者疼痛感較低，為患者早下床活動提供了可能性。術后早期活動也會進一步促進患者胃腸蠕動，盡早完成排氣和排便，以便于患者盡早補充營養(yǎng)，增加體力[10]。

3.3 ERAS護理方案可促進患者的髖關節(jié)功能康復，提升日常生活能力

在本次研究中顯示，觀察組患者出院前和術后一個月的Harris髖關節(jié)功能評分和ADL 評分均高于對照組（P＜0.05），結果顯示了ERAS護理方案可有效提升髖關節(jié)功能，其可有效促進患者的日常生活能力。分析原因可能為：（1）全面的健康教育和心理護理能夠讓患者更加積極地面對手術，緩解其緊張和恐懼的心理，以更好地配合護理人員的護理工作及康復工作；（2）在手術前即讓患者充分了解術后康復訓練方法，讓患者術后開展功能訓練時更加順利，保證干預效果；（3）早期康復鍛煉有效地降低了肌肉萎縮能力，減輕關節(jié)粘連，增加關節(jié)活動度，促進髖關節(jié)的康復。隨著患者髖關節(jié)功能的康復，也為患者個人生活能力奠定了基礎，進一步促進了個人生活能力的提升。

綜上所述，加速康復外科理念護理可有效減輕人工股骨頭置換術患者術后疼痛程度，促進髖關節(jié)功能的恢復，提升患者術后的日常生活能力，值得臨床應用和推廣。