身痛逐瘀湯輔助椎間孔鏡治療血瘀氣滯型腰椎間盤突出癥急性期的效果觀察

吳賢孫 鄧大覺 彭亞花 王鈿鈞 陳 旭 李晨春 唐軍平 肖 亞 許峰標(biāo)

（湖南省寧鄉(xiāng)市中醫(yī)醫(yī)院骨傷三科，湖南 寧鄉(xiāng) 410600）

腰椎間盤突出癥（LDH）是指纖維環(huán)在椎間盤變性、外力及持續(xù)壓力等狀態(tài)下出現(xiàn)破裂后單獨(dú)或連同髓核組織向外突出進(jìn)入椎管內(nèi)，刺激和壓迫脊神經(jīng)根所引起的一種臨床綜合征，以腰腿痛為主要癥狀，是骨科常見疾病之一[1]。中醫(yī)學(xué)根據(jù)疾病癥狀將其歸于“腰腿痛”“痹病”等范疇，《素問》中有指出“腎生骨髓”，又提到“腰者，腎之府”，另有學(xué)者認(rèn)為“腰痛證，因腎之虛者十之八九”可見腎與腰痛直接相關(guān)，是以腎虛為LDH的基本機(jī)理。但近年LDH患者年齡有年輕化趨勢，發(fā)病原因主要與不良生活習(xí)慣如久坐等有關(guān)，則瘀血腰痛的機(jī)理更為契合此類患者。素體陽氣陰精不足乃LDH發(fā)生的基礎(chǔ)，為其內(nèi)因；風(fēng)寒濕熱之邪、外傷勞損及瘀血、痰濁等使氣滯血瘀，為LDH發(fā)生的條件和誘因，皆為外因，治療當(dāng)疏其氣血、以致和平[2-3]。有報(bào)道顯示，從活血化瘀、通絡(luò)化痰、利水消腫等方面治療LDH療效可靠，能明顯緩解患者腰腿痛癥狀，但針對急性期LDH的相關(guān)研究較少[4-5]?；诖?，本研究選取該院2020 年1 月—2020 年12 月行椎間孔鏡手術(shù)治療的60 例血瘀氣滯型LDH患者為對象，探討身痛逐瘀湯輔助椎間孔鏡治療血瘀氣滯型腰椎間盤突出癥（LDH）急性期的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取該院行椎間孔鏡手術(shù)治療的60 例血瘀氣滯型LDH患者為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組與觀察組，各30 例。對照組男14 例，女16 例；年齡21～62 歲，平均年齡（41.87±10.01）歲；病程1～7 d，平均病程（2.31±0.45）d；患病節(jié)段中有L4～516 例，L5～S110 例，L5～S14 例。觀 察 組 男17 例，女13 例；年齡20～64 歲，平均年齡（42.32±10.75）歲；病程1～7 d，平均年齡（2.37±0.48）d；患病節(jié)段中有L4～515 例，L5～S112 例，L5～S13 例。2 組 患者 的 各項(xiàng)一 般資料比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已通過院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述LDH的中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-7]；病程1～7 d；有明確手術(shù)指征，且均同意行椎間孔鏡治療者；年齡18～65 歲；已簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腰椎骨折、結(jié)核、腫瘤、腰椎管狹窄、重度骨質(zhì)疏松、骨盆疾病及其他骨關(guān)節(jié)相關(guān)疾病者；因腎結(jié)石、強(qiáng)直性脊柱炎、風(fēng)濕或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病導(dǎo)致腰痛者；患有急性傳染病或活動(dòng)性消化性潰瘍、惡性腫瘤、肝硬化等嚴(yán)重疾病者；合并心、肝、腎及循環(huán)系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；妊娠期或哺乳期婦女；過敏體質(zhì)及精神障礙者；依從性較差不配合治療者及資料不全影響藥效評價(jià)者。

1.2 方法

2 組均擇期行椎間孔鏡手術(shù)治療，術(shù)后24 h內(nèi)給予100mL 0.9%氯化鈉注射液及1.5 g注射用頭孢呋辛鈉，靜滴8 h，預(yù)防感染。

術(shù)后1 d，對照組采用腰痹通膠囊治療，具體為口服腰痹通膠囊（江蘇康緣藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字Z20010045)，3 粒/次，3 次/d，宜飯后服。

術(shù)后1 d，觀察組采用身痛逐瘀湯治療，處方：延胡索20 g、秦艽12 g、羌活12 g、川芎12 g、地龍12 g、香附12 g、當(dāng)歸12 g、紅花12 g、五靈脂9 g、桃仁9 g、土鱉蟲9 g、沒藥6 g、全蝎6 g、甘草6 g。1 劑/d，水煎取藥液250 mL，分早晚兩次溫服，飯后30 min服用為宜。

2 組均連續(xù)服用4 周。同時(shí)，圍手術(shù)期間2 組均加強(qiáng)健康宣教，如禁食寒涼生冷食物、避風(fēng)寒，多臥床休息，盡量減少咳嗽、打噴嚏、用力排便等會(huì)增加腦脊液壓力和腹壓動(dòng)作，囑疼痛劇烈者絕對臥床休息，疼痛較輕者給予腰背肌功能鍛煉指導(dǎo)，下地活動(dòng)佩戴腰圍，1 個(gè)月內(nèi)避免體力勞動(dòng)。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

（1）臨床療效。中醫(yī)證候消失或基本消失（證候總積分減少 90%），直腿抬高試驗(yàn)呈陰性，腰椎活動(dòng)范圍自如，且日常生活和工作恢復(fù)正常者為臨床痊愈；治療后中醫(yī)證候明顯減輕（證候總積分減少60%～90%），直腿抬高試驗(yàn)呈陰性，腰椎活動(dòng)基本正常，且日常生活和工作基本恢復(fù)者為顯效；治療后中醫(yī)證候有好轉(zhuǎn)（證候總積分減少30%～60%），直腿抬高試驗(yàn) 60°，腰椎活動(dòng)范圍增加，生活能自理者為有效；治療后中醫(yī)證候未改善或相對加重（證候總積分減少＜30%），腰椎活動(dòng)范圍未改變，直腿抬高試驗(yàn)呈陽性者為無效[10]?？傆行?（臨床痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

（2）中醫(yī)證候。包括主癥：腰腿痛如刺、腰部板硬、下肢放射痛，分別記為0、2、4、6 分；次癥：下肢麻木、腰膝沉重，分別記為0、1、2、3 分。分?jǐn)?shù)越高表明患者癥狀越嚴(yán)重。

（3）疼痛情況。采用視覺模擬評分法（VAS）評估患者腰腿痛緩解情況，該評分法總分為0～10 分。分?jǐn)?shù)與疼痛感成正比[8]。

（4）腰椎功能。采用Oswetry功能障礙指數(shù)問卷（ODI）評價(jià)患者腰椎功能改善情況，該問卷共涉及10 項(xiàng)內(nèi)容，采用5 級評分法，ODI評分=實(shí)際得分/50×100%。ODI評分與腰椎功能成反比[9]。

（5）血清細(xì)胞因子。采集患者空腹靜脈血2mL，離心取血清檢測白介素6（IL-6）、轉(zhuǎn)化生長因子-β1（TGF-β1）、前列腺素E2（PGE-E2）水平，均采用酶聯(lián)免疫吸附檢測。

（6）安全性。服藥期間對患者一般體檢項(xiàng)目、肝腎功能、心電圖、大小便常規(guī)等進(jìn)行檢查，并對出現(xiàn)的不良反應(yīng)、相應(yīng)處理措施等進(jìn)行記錄，以評價(jià)藥物安全性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組臨床療效比較

治療后，觀察組治療總有效率為96.67%，顯著高于對照組的80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2 組臨床療效比較（n，%）

2.2 2 組中醫(yī)證候積分比較

術(shù)前，2 組中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組各個(gè)維度積分均低于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2 組中醫(yī)證候積分比較（±s，分）

表2 2 組中醫(yī)證候積分比較（±s，分）

注：與同組術(shù)前比較aP＜0.05；與組間治療后比較bP＜0.05；與組間術(shù)前比較cP＞0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 腰腿痛如刺 腰部板硬 下肢放射痛 下肢麻木 腰膝沉重 總積分觀察組 30 術(shù)前 5·09±0·44c 5·21±0·35c 4·98±0·42c 2·15±0·38c 2·06±0·35c 19·49±3·91c治療后 0·97±0·19ab 1·04±0·21ab 0·91±0·19ab 0·73±0·14ab 0·64±0·12ab 4·29±0·86ab對照組 30 術(shù)前 5·02±0·41 5·25±0·37 4·94±0·39 2·12±0·36 2·01±0·33 19·34±3·45治療后 1·65±0·33a 1·79±0·35a 1·61±0·31a 0·95±0·18a 0·88±0·17 6·88±1·32

2.3 2 組疼痛情況及腰椎功能評分比較

術(shù)前，2 組疼痛情況及腰椎功能比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組腰痛、腿痛ODI評分均低于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2 組疼痛情況及腰椎功能評分比較（±s）

表3 2 組疼痛情況及腰椎功能評分比較（±s）

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05。

項(xiàng)目 例數(shù) 腰痛評分（分） 腿痛評分（分） ODI評分（%）術(shù)前 治療后 術(shù)前 治療后 術(shù)前 治療后觀察組 30 6·52±0·84 2·01±0·43a 6·68±0·45 1·84±0·32a 65·66±5·49 20·15±3·07a對照組 30 6·47±0·91 2·66±0·52a 6·61±0·53 2·36±0·35a 65·05±4·61 23·76±3·44a t 0·221 5·276 0·551 6·006 0·466 4·288 0·826 ＜0·001 0·583 ＜0·001 0·643 ＜0·001 P

2.4 2 組血清細(xì)胞因子水平比較

術(shù)前，2 組血清細(xì)胞因子水平想象力去，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組各細(xì)胞因子水平均明顯低于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 2 組血清細(xì)胞因子水平比較（±s）

表4 2 組血清細(xì)胞因子水平比較（±s）

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05。

項(xiàng)目 例數(shù) IL-6（ng/L） TGF-β1（μg/L） PGE-E2（μg/L）術(shù)前 治療后 術(shù)前 治療后 術(shù)前 治療后觀察組 30 24·19±3·63 10·26±2·41a 37·15±7·38 14·22±2·85a 35·74±6·29 18·27±3·06a對照組 30 24·03±3·47 13·91±3·08a 36·62±7·07 18·35±3·64a 35·02±6·61 24·53±3·58a t 0·175 5·112 0·284 4·893 0·432 4·984 0·862 ＜0·001 0·777 ＜0·001 0·667 ＜0·001 P

2.5 2 組安全性比較

治療期間，觀察組與對照組均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

目前臨床上針對LDH急性期主要采用經(jīng)皮椎間孔鏡的微創(chuàng)手術(shù)治療，這種經(jīng)皮介入與內(nèi)鏡相結(jié)合的技術(shù)能最大限度地保持脊柱的穩(wěn)定性，具有療效確切、術(shù)中出血量少、手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[11]。但有研究報(bào)道，經(jīng)皮椎間孔鏡治療后部分患者仍會(huì)出現(xiàn)下肢、腰背疼痛等癥狀，可能與術(shù)中存在神經(jīng)和血管損傷及神經(jīng)根受損癥狀殘留等因素有關(guān)[12]。因此，治療上不僅需將突出的髓核盡可能回納，還需改善循環(huán)以促進(jìn)局部腫脹的消退和炎癥物質(zhì)的吸收，從而最大程度地解除對神經(jīng)根的壓迫和刺激。

中醫(yī)理論中氣血運(yùn)行依賴經(jīng)脈通暢，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有記載：“血?dú)獠缓?，百病乃生”，而濕性重著黏滯，寒性收引，二者皆可致腰部?jīng)脈閉阻，使氣血滯澀、通利不暢，不通則痛；另外，若勞損、受傷、外力等導(dǎo)致腰部出現(xiàn)淤血，也會(huì)影響該部位經(jīng)脈循行，是以LDH急性發(fā)病時(shí)以血瘀氣滯型最為常見，治療當(dāng)以通行經(jīng)脈、行氣活血為宜。據(jù)此，本研究針對圍手術(shù)期LDH椎間孔鏡患者給予身痛逐瘀湯治療，方中延胡索功效為活血散瘀、理氣止痛，其味辛，能潤能散，即為破滯行血之品，又兼能行氣，可理心腹腰膝諸痛；秦艽功效為祛風(fēng)除濕、和血舒筋，其味本苦，加以辛及微溫，主風(fēng)濕痹通痛，養(yǎng)血榮筋，對筋脈拘攣效果較佳；羌活功效為解表散寒、祛風(fēng)止痛，善行氣分，可透關(guān)利節(jié)，通暢血脈，為卻亂反正之主帥；川芎功效為活血行氣、祛風(fēng)止痛，血中氣藥也，味辛性陽，又能調(diào)一切氣、去一切風(fēng)，故因陰虧氣郁致血痢已通而痛不止者宜之，于氣血瘀滯類疾病中應(yīng)用較廣泛；地龍功效為清勢止痙、通經(jīng)活絡(luò)，可有效緩解LDH患者肢體麻木癥狀；香附功效為行氣解郁、調(diào)經(jīng)止痛，其辛味甚烈，專治氣結(jié)為病，化去凝血，是推陳也；當(dāng)歸功效為補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛，通脈者必先補(bǔ)心益血，其味甘而重，氣輕而辛，故能補(bǔ)血又能行血，血中之圣藥也；紅花功效為活血通經(jīng)、散瘀止痛，為行血、和血、破血、調(diào)血之藥也，能瀉而又能補(bǔ)，善通利經(jīng)脈，凡氣血不和之證如非其不能調(diào)；五靈脂功效為活血散瘀、行血止痛，為足厥陰肝經(jīng)藥也，長于破血行血，凡瘀血停滯作痛、氣不得行、血滯經(jīng)脈、攻刺疼痛等證必用之；桃仁功效為破血行瘀，其味苦以泄滯血又可去血中之熱，甘能生新血，但以破血之功居多，為血瘀血閉之專藥；土鱉蟲功效為活血散瘀、通經(jīng)止痛，對骨折和跌打損傷均有促進(jìn)恢復(fù)的效果；沒藥功效為散血去瘀、消腫定痛，其味苦平，氣應(yīng)微寒，能泄能散能除熱，主破血止痛；全蝎功效為息風(fēng)散結(jié)、通絡(luò)止痛，蝎乃毒蟲，味辛，善于走竄，可祛風(fēng)淫，濕痹可利；甘草清熱解毒、緩急止痛以調(diào)和諸藥。身痛逐瘀湯出自《醫(yī)林改錯(cuò)》，因血瘀氣滯型LDH急性期患者疼痛癥狀更為嚴(yán)重，故在原方基礎(chǔ)上進(jìn)行了加減，具體為增加了延胡索、土鱉蟲和全蝎，去了以補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨為主的熟牛膝，此方加減后更側(cè)重活血散瘀、行氣止痛、破血通經(jīng)的效果[13]。且方中以紅花、桃仁為君，二者上下兼顧，促使活血破瘀、消腫止痛的功效更為突出；以延胡索、川芎、香附、當(dāng)歸為臣藥，同奏既能增加行氣之功，還能增強(qiáng)活血之效；除為使藥的甘草外，其余藥材均為佐藥，不僅可將留于筋骨的風(fēng)寒濕邪等祛除，還兼顧通利血脈、消腫定痛之功，故觀察組中醫(yī)證候得以明顯改善，療效更佳，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

已有研究表明，IL-6 作為重要的炎性介質(zhì)之一，有參與LDH的局部炎癥反應(yīng)過程中；TGF-β1在LDH急性期患者的血清中呈現(xiàn)高表達(dá)，能夠降低髓核的生物力學(xué)性能，促進(jìn)椎間盤退行性病變；PGE-E2是疼痛產(chǎn)生的重要介質(zhì)，其在炎癥部位高表達(dá)可引起神經(jīng)水腫及血管擴(kuò)張[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者疼痛情況及腰椎功能改善情況均優(yōu)于對照組，IL-6、TGF-β1和PGE-E2水平低于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這提示身痛逐瘀湯可有效抑制血瘀氣滯型LDH急性期患者椎間盤炎癥反應(yīng)，進(jìn)而緩解疼痛，改善腰椎功能。現(xiàn)代藥理學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，延胡索有明顯的止痛作用[15]；秦艽、香附、紅花等具有抗炎、鎮(zhèn)痛、解熱、調(diào)節(jié)免疫等作用[16]；羌活揮發(fā)油除有顯著的解熱和鎮(zhèn)痛作用外，還可以抑制水腫[17]；地龍?zhí)崛∥镉墟?zhèn)痛、消炎作用，其煎劑還有明顯抗凝血酶作用，適用于血瘀氣滯型疾病[18]；當(dāng)歸有鎮(zhèn)痛、消炎、增強(qiáng)免疫、抑制水腫等作用，還能抗氧化和清除自由基，有助于減輕自由基對脊神經(jīng)根的刺激；桃仁、土鱉蟲抗凝作用顯著，可有效祛除瘀血，改善椎間盤血流循環(huán)[19]。

綜上所述，解身痛逐瘀湯輔助椎間孔鏡治療血瘀氣滯型LDH急性期療效顯著，可有效抑制炎癥反應(yīng)，緩解患者臨床癥狀和腰腿疼痛情況，改善腰椎功能，且用藥安全，值得推廣應(yīng)用。