肋骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療重癥胸外傷患者的臨床效果

畢建東

（寬甸中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，遼寧 丹東 118200）

胸外傷是臨床上多見(jiàn)的一種以肋骨骨折為主的疾病，其多因交通事故，高處跌落所致，可對(duì)患者的肺部組織產(chǎn)生較大傷害，臨床上治療難度大，且預(yù)后較差[1]。通常在患者入院后，采取吸氧、補(bǔ)液等常規(guī)治療，在患者病情逐漸穩(wěn)定后，給予胸帶固定及鎮(zhèn)痛治療，雖然能夠?qū)颊叩奶弁从枰跃徑?，但其治療效果不盡人意[2]。肋骨骨折行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)可使骨折斷端很快得到解剖復(fù)位并恢復(fù)正常人體胸廓結(jié)構(gòu)形態(tài)，以減輕骨折斷端對(duì)肋間神經(jīng)及其他神經(jīng)的刺激，緩解患者呼吸痛，維持呼吸道通暢，降低肺部并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。為此，選取2019 年4 月—2020 年4 月寬甸中心醫(yī)院收治的78 例重癥胸外傷患者，在其治療中應(yīng)用肋骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，探究肋骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的臨床效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選 取2019 年4 月—2020 年4 月 該 院 收 治 的78 例重癥胸外傷患者。將患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分成研究組和參照組，各39 例。參照組男21 例，女18 例；年齡24～58 歲，平均（46.78±4.32）歲；致傷原因：交通事故14 例，高處跌落12 例，其他13 例。研 究 組 男19 例，女20 例；年 齡21～59 歲，平 均（46.54±4.32）歲；致傷原因：交通事故13 例，高處跌落10 例，其他16 例。2 組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)相關(guān)檢查后滿足重癥胸外傷診斷標(biāo)準(zhǔn)；基礎(chǔ)資料完整無(wú)缺失；患者家屬均知情同意本研究。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：存在器官嚴(yán)重疾??；手術(shù)禁忌證；凝血功能障礙；精神疾病及認(rèn)知障礙；因各種原因無(wú)法配合此次研究。

1.2 方法

研究組采用肋骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。對(duì)患者進(jìn)行胸部X線及CT檢查，充分了解病情后，對(duì)患者予以開(kāi)胸、開(kāi)腹探查。行氣管插管全身麻醉，采取雙腔插管，特別是側(cè)臥位手術(shù)患者，應(yīng)避免分泌物進(jìn)入氣道。依照胸部X線探查結(jié)果明確患者骨折位置，選取手術(shù)切口（遵循損傷小、視野清晰為標(biāo)準(zhǔn)）?；颊呷∑脚P體位，對(duì)其背部放置軟墊，將背部墊高；對(duì)于側(cè)胸壁、后胸壁肋骨骨折的患者應(yīng)調(diào)整為側(cè)臥位。按照患者骨折情況應(yīng)用不同切口，對(duì)相應(yīng)組織逐次切開(kāi)，在此過(guò)程中需游離肋骨骨折端，防止對(duì)肌肉至胸壁的組織產(chǎn)生損傷。結(jié)合患者骨折狀況選用合適的接骨板，對(duì)其骨折的肋骨予以固定。完成胸膜外操作，注意患者肋骨間血管組織，以免產(chǎn)生損傷。如果在手術(shù)治療中患者產(chǎn)生嚴(yán)重的血?dú)庑厍闆r，應(yīng)采取胸腔探查，隨后對(duì)再損傷的胸腔組織進(jìn)行相應(yīng)處理，術(shù)后給予患者常規(guī)胸腔閉式引流。如果患者為復(fù)合性損傷，則根據(jù)患者實(shí)際情況，采取聯(lián)合手術(shù)治療。術(shù)后在患者清醒后，協(xié)助其調(diào)整體位，鼓勵(lì)盡早下床進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)，并對(duì)患者予以相關(guān)指導(dǎo)，例如咳嗽、排痰等，為患者做好并發(fā)癥及抗感染護(hù)理。

參照組施行保守治療，在其入院后，采取吸氧、補(bǔ)液等常規(guī)治療，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行應(yīng)用胸部X線及CT檢查，明確病情，采取胸帶固定，進(jìn)行止痛和霧化吸入治療，幫助患者進(jìn)行翻身，并指導(dǎo)患者咳嗽、排痰等，實(shí)施常規(guī)護(hù)理。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較分析2 組治療后疼痛程度、總有效率、住院時(shí)間、止痛藥物使用次數(shù)、生活質(zhì)量及并發(fā)癥總發(fā)生率。（1）疼痛程度。應(yīng)用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）對(duì)患者治療前、治療后2 h、24 h、48 h進(jìn)行評(píng)價(jià)，分值范圍0～10 分，評(píng)分越高說(shuō)明患者疼痛程度越嚴(yán)重。（2）并發(fā)癥情況。密切觀察患者并發(fā)癥發(fā)生情況，并予以詳細(xì)記錄，包括休克、呼吸窘迫綜合征、肺挫傷，比較2 組并發(fā)癥總發(fā)生率。（3）總有效率。顯效為治療后患者癥狀消失，胸廓塌陷畸形得到糾正，雙側(cè)胸廓對(duì)稱，外觀飽滿;有效為治療后患者癥狀減輕，胸廓塌陷畸形改善;無(wú)效為患者治療后癥狀未減輕，胸廓塌陷畸形未改善?？傆行?（顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（4）生活質(zhì)量。治療后1 周，選取健康調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36）中的生理職能、軀體疼痛、精神健康、社會(huì)功能及總體健康5 個(gè)維度對(duì)2 組治療前后的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，各項(xiàng)滿分為100 分，分?jǐn)?shù)越高，則說(shuō)明患者的生活質(zhì)量越高。（5）滿意度。采用自制滿意度問(wèn)卷表對(duì)2 組滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為非常滿意、一般滿意及不滿意。滿意度=（非常滿意+一般滿意）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2 組總有效率比較

研究組總有效率為94.87%高于參照組的74.36%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2 組總有效率比較（n，%）

2.2 2 組VAS評(píng)分比較

治療前，2 組VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后2、24、48 h，2 組VAS評(píng)分均低于治療前，且研究組VAS評(píng)分均低于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2 組VAS評(píng)分比較[（±s,分）

表2 2 組VAS評(píng)分比較[（±s,分）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后2 h 治療后24 h 治療后48 h研究組 39 5·43±0·12 3·56±0·34* 2·45±0·54* 2·31±0·34*參照組 39 5·42±0·14 4·15±0·21* 3·46±0·34* 2·89±0·43*t 0·339 9·220 9·884 6·607 0·736 0·001 0·001 0·001 P

2.3 2 組住院時(shí)間、止痛藥物使用次數(shù)比較

研究組住院時(shí)間短于參照組，研究組止痛藥物使用次數(shù)少于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 2 組住院時(shí)間、止痛藥物使用次數(shù)比較（±s）

表3 2 組住院時(shí)間、止痛藥物使用次數(shù)比較（±s）

組別 例數(shù) 住院時(shí)間（d） 止痛藥物使用次數(shù)（次）研究組 39 10·43±0·45 0·43±0·14參照組 39 14·76±0·43 1·67±0·36 t 43·445 20·047 0·001 0·001 P

2.4 2 組并發(fā)癥總發(fā)生率比較

研究組并發(fā)癥總發(fā)生率低于參照組，差異經(jīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 2 組并發(fā)癥總發(fā)生率比較（n，%）

2.5 2 組SF-36 評(píng)分比較

治療前，2 組SF-36 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后1 周，2 組SF-36 評(píng)分均高于治療前，且研究組SF-36 評(píng)分高于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 2 組SF-36 評(píng)分比較（±s,分）

表5 2 組SF-36 評(píng)分比較（±s,分）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù)軀體疼痛 生理職能 精神健康 社會(huì)功能 總體健康治療前 治療后1 周 治療前 治療后1 周研究組 39 62·32±2·34 84·32±4·32* 57·65±3·46 79·87±4·32* 64·32±3·76 82·35±2·14* 63·43±2·35 84·56±3·43* 63·43±2·35 89·65±3·24*參照組 39 62·36±2·65 77·35±3·26* 58·76±4·31 71·26±2·35* 65·65±2·36 72·35±3·45* 64·53±3·15 71·24±3·44* 62·34±3·63 76·54±3·57*t 0·070 6·453 0·435 9·532 0·152 11·246 0·456 12·35 0·321 11·235 0·943 0·001 0·926 0·001 0·654 0·001 0·895 0·001 0·546 0·001 P 1 周 治療前 治療后1 周 治療前 治療后1 周 治療前 治療后

2.6 2 組滿意度比較

研究組滿意度為97.44%，高于參照組的71.79%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表6。

表6 2 組滿意度比較（n，%）

3 討論

肋骨骨折是臨床上較為多見(jiàn)的胸外科疾病，相關(guān)研究表明，肋骨骨折通常因外力導(dǎo)致發(fā)生，例如交通事故、高處跌落及暴力事件等[3]。骨折部位多為受力位置，且骨折端朝內(nèi)，因此對(duì)肺等器官產(chǎn)生傷害。此外，在肋骨發(fā)生骨質(zhì)疏松及骨軟化等病理變化時(shí)，可能會(huì)引起病理性骨折[4]。由于嚴(yán)重胸外傷患者常伴有多發(fā)肋骨骨折，常合并肺挫傷等并發(fā)癥，其臨床治療難度較大[5]。肋骨的前后端有不同程度的骨連接，肋骨骨折對(duì)胸廓的穩(wěn)定性和完整性產(chǎn)生較大的損害，進(jìn)而引起異常地呼吸運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致骨折端固定方向移動(dòng)，進(jìn)而對(duì)肋間神經(jīng)產(chǎn)生刺激，降低了潮氣量[6]。通常在臨床上治療此疾病，一般應(yīng)用胸帶加壓固定及氣管內(nèi)加壓固定等保守治療[7]。但此種方式極易產(chǎn)生并發(fā)癥，治療時(shí)間較長(zhǎng)，同時(shí)對(duì)預(yù)后產(chǎn)生較大影響，加重患者的疼痛程度，需要采取更有效的治療方法[8]。

肋骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定能夠?qū)π乩耐暾约胺€(wěn)定性，并加快恢復(fù)，降低骨折端壓迫肋間神經(jīng)的情況，同時(shí)可改善患者的呼吸疼痛癥狀，有利于患者排痰，促進(jìn)改善呼吸功能的恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]。相關(guān)研究中表明，臨床上常用的鋼絲、鋼板等固定裝置在治療肋骨骨折中，常導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生[9]。本研究中使用全肽材質(zhì)的骨板，其具有較好的相容性、耐腐蝕性，同時(shí)其操作簡(jiǎn)單，且價(jià)格低。此骨板在胸膜外固定治療中具有較高的安全性，且能夠縮短患者的手術(shù)時(shí)間，降低并發(fā)癥的發(fā)生[10]。

在此次研究中，2 組經(jīng)不同方法治療后，研究組總有效率為94.87%高于參照組的74.36%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)含義（P＜0.05）。這提示肋骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療能夠提高治療效果，改善癥狀，糾正其胸廓塌陷畸形。治療后2、24、48 h，研究組VAS評(píng)分均低于參照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這提示肋骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療可減少患者的疼痛感，緩解其痛苦。研究組住院時(shí)間短于參照組，研究組止痛藥物使用次數(shù)少于參照組，研究組并發(fā)癥總發(fā)生率低于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這提示肋骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療能夠縮短患者的住院時(shí)間，減少止痛藥物的使用，從而加快其康復(fù)，治療能夠減少并發(fā)癥產(chǎn)生,提示此種治療方法的安全性高。治療后1 周，2 組SF-36 評(píng)分均高于治療前，研究組SF-36 評(píng)分高于參照組，研究組治療滿意度為97.44%高于參照組的71.79%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這提示肋骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)能夠提高患者的生活質(zhì)量及患者滿意度，經(jīng)研究結(jié)果對(duì)比可知，在重癥胸外傷患者的治療中應(yīng)用肋骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療的效果顯著優(yōu)于常規(guī)保守治療。

綜合其他相關(guān)性研究分析肋骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療主要有優(yōu)點(diǎn)如下:（1）胸廓穩(wěn)定性恢復(fù)較快，患者呼吸功能也能夠較快恢復(fù)正常，對(duì)并發(fā)輕度慢性肺部疾病患者呼吸功能改善更明顯，有助于縮短住院時(shí)間。（2）減輕患者疼痛感。骨折斷端復(fù)位內(nèi)固定時(shí)，骨折移位所引起的疼痛感即消失，從而避免頑固的肋間神經(jīng)壓痛，有助于減少止痛藥物的使用[11]。（3）術(shù)中有肺部出血及胸壁或肋間血管出血等情況發(fā)生時(shí)，能及時(shí)有效的采取止血措施，幫助降低術(shù)后引流量使引流管盡早拔出，減少機(jī)械輔助通氣時(shí)間，有助于減少肺部并發(fā)癥[12]。（4）經(jīng)過(guò)手術(shù)快速恢復(fù)胸廓穩(wěn)定性，并且在手術(shù)過(guò)程中對(duì)相關(guān)合并傷給予治療，減少了患者疼痛感和解除呼吸不暢狀況，加速患者的恢復(fù)，提升了患者滿意度和生活質(zhì)量。

為了提升肋骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的治療效果，需要掌握手術(shù)指征，這種術(shù)式可用于大范圍，多發(fā)性肋骨骨折致胸廓不穩(wěn)和合并血?dú)庑卣撸栌趥?～4 d內(nèi)手術(shù)，及早手術(shù)可以降低肺部并發(fā)癥發(fā)生率[13]。手術(shù)時(shí)，需要根據(jù)患者傷情妥善處理，對(duì)無(wú)血?dú)庑卣呔谛啬ね膺M(jìn)行手術(shù)操作，不允許進(jìn)入胸腔。需要固定第4～8 肋骨,特別是第6 肋骨必須固定好[14]。然后先對(duì)切口遠(yuǎn)端的肋骨進(jìn)行固定，最后固定切口下的肋骨。但對(duì)胸壁挫傷較重者，于挫傷顯著處破開(kāi)胸膜，引流胸腔積血后再手術(shù)，更有利于患者術(shù)后恢復(fù)。未來(lái)應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)固定材料研究并與肋骨解剖學(xué)特征相結(jié)合，努力確保內(nèi)固定牢固、植入材料更加貼合人體、簡(jiǎn)化操作，最大限度地減少手術(shù)給患者帶來(lái)的外傷，促進(jìn)患者恢復(fù)[15]。

綜上所述，本研究中在重癥胸外傷患者的治療中應(yīng)用肋骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，能降低患者疼痛程度及并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，縮短患者住院時(shí)間，減少止痛藥物使用次數(shù)，提升患者生活質(zhì)量和滿意度，具有較好的治療效果。