PFNA 與InterTAN 髓內(nèi)釘聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松治療骨質(zhì)疏松性粗隆間骨折的效果

吳東發(fā)

（余干楚東醫(yī)院，江西 上饒 335100）

股骨粗隆間骨折好發(fā)于中老年人，通常是股骨頸基底至小粗隆下平面區(qū)域內(nèi)的骨折，若伴有骨質(zhì)疏松則骨折常為不穩(wěn)定型[1-3]。手術(shù)治療是最主要的治療方式，目前臨床通常采取的是股骨近端聯(lián)合交鎖髓內(nèi)釘（InterTan）的治療，逐步糾正患者關(guān)節(jié)畸形，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，但隨著患者年紀(jì)增長(zhǎng)，機(jī)體的各項(xiàng)功能逐漸衰退，運(yùn)用傳統(tǒng)的內(nèi)固定術(shù)預(yù)后不佳，固定時(shí)螺釘可能出現(xiàn)松動(dòng)或穿入過(guò)深等現(xiàn)象[4]。防旋股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）中的螺旋刀片可固定頭頸骨塊具有抗旋轉(zhuǎn)和穩(wěn)定支撐的能力，能盡可能保留髖關(guān)節(jié)完整性，將其用于該類(lèi)患者可能會(huì)更有效[5-6]。故本研究旨在探討PFNA與InterTAN髓內(nèi)釘聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松治療骨質(zhì)疏松性粗隆間骨折患者的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

取 我 院2021 年7 月—2022 年11 月 收 治 的65 例骨質(zhì)疏松性粗隆間骨折患者作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為傳統(tǒng)組（n=32）和試驗(yàn)組（n=33）。傳統(tǒng)組：男17 例，女15 例；年齡60～75 歲，平均年齡（66.39±5.12）歲；損傷至手術(shù)時(shí)間2～5 天，平均病程（3.23±0.35）天；E-vans分型：Ⅱ型12 例、Ⅲ型15 例、Ⅳ型5 例；骨折原因：交通15 例、暴力7 例、跌倒8 例、其他2 例；基礎(chǔ)病史：高血壓21 例，糖尿病25 例，心血管疾病18 例。試驗(yàn)組：男19 例，女14 例；年齡60～74 歲，平均年齡（66.74±4.57）歲；損傷至手術(shù)時(shí)間2～5 天，平均病程（3.38±0.43）天；E-vans分型：Ⅱ型11 例、Ⅲ型17 例、Ⅳ型4 例；骨折原因：交通11 例、暴力10 例、跌倒10 例、其他2 例；基礎(chǔ)病史：高血壓24 例，糖尿病25 例，心血管疾病15 例。2 組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合骨質(zhì)疏松性粗隆間骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；損傷至手術(shù)時(shí)間2～5 天之間，肢體末端出現(xiàn)劇烈疼痛；年齡在60～75 歲之間；患者家屬對(duì)本研究知情，并簽署知情同意書(shū)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：粗隆間骨折處以往有陳舊骨折；無(wú)法配合治療者；伴其他部位骨折或脫位者。

1.2 方法

2 組患者均由同一組醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)前30 分鐘輸注抗生素，麻醉方法選擇連續(xù)硬膜外麻醉，對(duì)于無(wú)法復(fù)位者，可采取完全切開(kāi)。傳統(tǒng)組采用PFNA治療，患側(cè)臀部墊高，在患者大腿外側(cè)處做5 cm的切口，通過(guò)鈍性分離的方式將肌肉及組織逐層分開(kāi)，充分暴露中肌大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，同時(shí)再在粗隆頂點(diǎn)的金策處做一切口，定位大粗隆頂點(diǎn)端偏外側(cè)進(jìn)針，確定PFNA主釘進(jìn)針點(diǎn)后插入導(dǎo)針并進(jìn)行擴(kuò)髓，根據(jù)主釘?shù)奈恢谜{(diào)整深度，并通過(guò)C臂X線機(jī)透視確認(rèn)導(dǎo)針位置，采用空心鉆頭沿導(dǎo)針開(kāi)孔，鎖定主釘遠(yuǎn)端，瞄準(zhǔn)器監(jiān)視下于近端擰入蓋帽，放置引流管，縫合包扎。術(shù)中注意評(píng)估骨折復(fù)位質(zhì)量、股骨粗隆后內(nèi)側(cè)支撐狀況。試驗(yàn)組采用InterTAN治療在患者的大粗隆的頂點(diǎn)行一切口，鈍性分離組織暴露大粗隆尖部，在頂點(diǎn)偏上的位置處置入導(dǎo)針，通過(guò)透視機(jī)檢查所置導(dǎo)針是否合適，并使用軟鉆打開(kāi)髓腔，根據(jù)患者髓腔的具體情況決定是否擴(kuò)髓，在透視機(jī)的引導(dǎo)下，切開(kāi)組織，置入釘套筒至股骨外側(cè)，之后在透視機(jī)的引導(dǎo)下觀察置入的位置，釘?shù)楞@孔后，分別置入加壓釘及拉力釘，擰緊尾帽，最后沖洗切口，逐層關(guān)閉，縫合組織。術(shù)后第2 天可進(jìn)行等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，根據(jù)骨質(zhì)疏松情況及骨折穩(wěn)定性，確定下地時(shí)間，早期可行拐杖下地直至骨折愈合能夠完全負(fù)重，2 組患者隨訪3個(gè)月。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）各項(xiàng)臨床指標(biāo)。比較2 組患者手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、住院天數(shù)、下地負(fù)重時(shí)間。

（2）骨代謝指標(biāo)、骨密度變化。于治療前、治療3 個(gè)月后，抽取腹靜脈血5 mL，采取酶聯(lián)免疫法吸附測(cè)定法（上海紀(jì)寧生物）檢測(cè)血清骨鈣素(BGP)、抗酒石酸酸性磷酸酶5b（TRACP-5b）采用磷酸二鈉比色（上海尚寶生物科技）檢測(cè)血清骨堿性磷酸酶(BALP)，酶標(biāo)儀（深圳雷杜生命，型號(hào)：RT-6100）。運(yùn)用骨密度檢測(cè)設(shè)備（深圳市艾克瑞電氣有限公司，型號(hào)：AKDX-09W-I）測(cè)定骨股大粗隆與骨股頸的骨密度的數(shù)值。

（3）髖關(guān)節(jié)功能。治療前、治療后3 個(gè)月，醫(yī)護(hù)人員通過(guò)Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表[8]從關(guān)節(jié)功能（47 分）、疼痛（44 分）、肢體畸形（4 分）、關(guān)節(jié)活動(dòng)度（5 分）評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能，總分100 分，評(píng)分越高表示患者髖關(guān)節(jié)功能越好。

（4）并發(fā)癥的發(fā)生。比較2 組患者術(shù)后發(fā)生髖內(nèi)翻、固定物斷裂、切口感染、下肢靜脈曲張的人數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較

試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、下地負(fù)重時(shí)間均短于傳統(tǒng)組，手術(shù)切口長(zhǎng)度短于傳統(tǒng)組，術(shù)中出血量少于傳統(tǒng)組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2 組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較（±s）

表1 2 組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 切口長(zhǎng)度（cm） 術(shù)中出血量（mL） 住院天數(shù)（d） 下地負(fù)重時(shí)間（d）試驗(yàn)組 33 82·72±10·85 6·97±2·32 81·32±10·76 12·43±2·35 40·25±5·68傳統(tǒng)組 32 114·75±11·12 10·68±3·42 123·91±10·47 17·18±2·21 51·22±5·72 t 11·749 5·103 16·174 8·397 7·757 0·000 0·000 0·000 0·000 ＜0·001 P

2.2 2 組患者骨代謝水平及骨密度比較

治 療 前，2 組BGP、TRACP-5b、BALP、股 骨 大粗隆與股骨頸密度比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療3 個(gè)月后，2 組BGP、BALP表達(dá)及股骨大粗隆與股骨頸密度均較治療前上升，且試驗(yàn)組高于傳統(tǒng)組，TRACP-5b表達(dá)均較治療前降低，且試驗(yàn)組低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2 組患者骨代謝水平及骨密度比較（±s）

表2 2 組患者骨代謝水平及骨密度比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

BGP（μg/L） TRACP-5b（U/L） BALP（U/L） 股骨大粗?。╣/m2） 股骨頸（g/m2）治療前 治療組別 例數(shù)3 個(gè)月后 治療前 治療3 個(gè)月后試驗(yàn)組 33 5·41±1·23 8·73±2·27* 8·13±1·13 3·17±1·02* 37·35±3·43 59·71±6·36* 0·58±0·13 0·83±0·12* 0·71±0·11 0·86±0·12*傳統(tǒng)組 32 5·31±1·11 6·93±2·19* 8·16±1·16 5·28±1·13* 37·36±3·54 50·87±6·23* 0·59±0·16 0·74±0·17* 0·70±0·13 0·79±0·14*t 0·344 3·254 0·107 7·895 0·012 5·661 0·276 2·459 0·334 2·161 0·732 0·002 0·915 0·000 0·991 0·000 0·783 0·017 0·739 0·035 P 3 個(gè)月后 治療前 治療3 個(gè)月后 治療前 治療3 個(gè)月后 治療前 治療

2.3 2 組患者Harris評(píng)分比較

治療前，2 組患者Harris評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療3 個(gè)月后，2 組Harris各個(gè)維度評(píng)分均較治療前升高，且試驗(yàn)組高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 2 組患者Harris評(píng)分比較（±s，分）

表3 2 組患者Harris評(píng)分比較（±s，分）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 關(guān)節(jié)功能 疼痛 肢體畸形+關(guān)節(jié)活動(dòng)度 總分治療前 治療3 個(gè)月后 治療前 治療3 個(gè)月后 治療前 治療3 個(gè)月后 治療前 治療3 個(gè)月后試驗(yàn)組 33 12·33±3·11 42·32±8·23* 12·62±3·59 41·32±10·23* 3·56±0·57 7·85±2·76* 27·48±4·36 86·62±13·85*傳統(tǒng)組 32 12·30±3·20 25·62±8·21* 12·6 3± 3·24 29·53±10·32* 3·53±0·65 5·62±1·59* 26·45±4·23 71·65±15·26*t 0·038 8·189 0·012 4·625 0·198 4·006 0·967 4·138 0·971 0·000 0·991 0·000 0·844 0·000 0·337 0·000 P

2.4 2 組患者不良反應(yīng)比較

試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 2 組患者不良反應(yīng)比較（n，%）

3 討論

股骨粗隆間骨折是臨床中較為常見(jiàn)的骨折方式，常發(fā)生于股骨頸基底部至小粗隆間[9-10]。由于股骨粗隆是承擔(dān)重力的部位，由松質(zhì)骨主要組成，骨密度隨著年齡的增長(zhǎng)，骨骼強(qiáng)度逐漸降低，可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，造成骨折的發(fā)生[11]。患者發(fā)生股骨粗隆間骨折后會(huì)出現(xiàn)壓痛等不良癥狀[7]。臨床通常采取InterTAN，但機(jī)體骨量減少對(duì)于置入的內(nèi)固定物缺乏穩(wěn)定性，導(dǎo)致內(nèi)固定物松動(dòng)或直接斷裂，影響治療效果[12-13]。PFNA作為一種髓內(nèi)固定的方式，能夠促使整體的固定更為牢固，通過(guò)微創(chuàng)的方式，降低對(duì)周?chē)M織的剝離，從而調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)功能[14]。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、下地負(fù)重時(shí)間均短于傳統(tǒng)組，手術(shù)切口長(zhǎng)度短于傳統(tǒng)組，術(shù)中出血量少于傳統(tǒng)組（P＜0.05）；治療3 個(gè)月后，2 組BGP、BALP表達(dá)以及股骨大粗隆與股骨頸密度均較治療前上升，且試驗(yàn)組高于傳統(tǒng)組，TRACP-5b表達(dá)均較治療前降低，且試驗(yàn)組低于傳統(tǒng)組（P＜0.05），表明通過(guò)運(yùn)用PFNA術(shù)能夠改善患者骨代謝水平及骨密度修復(fù)，縮短各項(xiàng)治療時(shí)間。PFNA所使用的是螺旋刀片鎖定技術(shù)，通過(guò)此種技術(shù)骨質(zhì)能夠和螺旋刀片能夠更好的貼合，最大限度的提升骨質(zhì)骨質(zhì)填壓效應(yīng)，其力線能夠更為接近人體中軸，利于股骨近端的負(fù)荷的傳遞，對(duì)患者骨膜損傷較低，能夠更好的促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，同時(shí)剝離軟組織的面積較小，能夠更好的保存骨折端的血運(yùn)，促進(jìn)患者早日下床活動(dòng)[15-16]。髓內(nèi)釘是一種治療老年股骨粗隆間骨折的有效方法，它是一種通過(guò)使用特殊的材料制作而成的金屬器械，可以有效地支撐和固定骨骼。這種器械可以根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行定制，從而實(shí)現(xiàn)更精準(zhǔn)的固定效果。由于具有較高的強(qiáng)度和剛度，因此可以有效地保護(hù)骨骼結(jié)構(gòu)，減少骨折的發(fā)生，并減少患者的疼痛和不適感。此外，這種器械還可以提供更多的靈活性和適應(yīng)性，使醫(yī)生能夠更加輕松地進(jìn)行手術(shù)操作。因此，髓內(nèi)釘是目前應(yīng)用最廣泛的治療老年股骨粗隆間骨折的方式之一。股骨粗隆間骨折其治療原則是保持復(fù)位、穩(wěn)定骨折，恢復(fù)肢體功能。PFNA主釘?shù)脑O(shè)計(jì)符合人體股骨的解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)特點(diǎn)，螺釘置入后穩(wěn)定性好，且不影響關(guān)節(jié)面的接觸及固定強(qiáng)度。PFNA在插入粗隆時(shí)，其6°外翻角度有利于插入。空心的設(shè)計(jì)使其操作簡(jiǎn)單，而且主釘遠(yuǎn)端的特殊凹槽設(shè)計(jì)可以減小應(yīng)力集中，從而使得主釘?shù)氖褂脡勖L(zhǎng)，通過(guò)將螺旋刀片打入頸骨質(zhì)的過(guò)程中產(chǎn)生加壓作用，實(shí)現(xiàn)有效固定。 InterTan也被廣泛用于各種類(lèi)型的股骨粗隆間骨折，包括全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中的股骨大粗隆間骨折、關(guān)節(jié)置換術(shù)中的股骨近端骨折、股骨干骨折和股骨頸骨折等。由于近端梯形橫斷面和遠(yuǎn)端發(fā)夾樣交叉設(shè)計(jì)，增加了股骨頭和股骨頸的穩(wěn)定性，同時(shí)減少了對(duì)周?chē)琴|(zhì)及軟組織的損傷。InterTan獨(dú)特的聯(lián)合交鎖釘組合，通過(guò)交鎖組合釘實(shí)現(xiàn)端線性加壓作用，較PFNA加壓作用更強(qiáng)，穩(wěn)定性更高，對(duì)于老年股骨粗隆間骨折具有顯著的療效。兩者在治療老年股骨粗隆間骨折方面均取得了滿意的療效。

本研究結(jié)果顯示，2 組Harris各個(gè)維度評(píng)分均較治療前升高，且試驗(yàn)組高于傳統(tǒng)組（P＜0.05），試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率低于傳統(tǒng)組（P＜0.05），表明通過(guò)運(yùn)用PFNA術(shù)能夠促進(jìn)骨質(zhì)疏松性粗隆間骨折患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。PFNA能夠更好的固定松質(zhì)骨，所置入的髓內(nèi)釘作用與下肢負(fù)重線較為接近，時(shí)閉合復(fù)位可減少術(shù)中出血[17-18]。PFNA術(shù)的生物力學(xué)特性更貼近于生物負(fù)重力線，加之力臂的移動(dòng)，降低患肢發(fā)生內(nèi)翻畸形發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[19-20]。置入股骨頭或股骨頸的雙近端髓內(nèi)鎖釘易發(fā)生反方向移位，即近端螺釘、遠(yuǎn)端螺釘分別向內(nèi)側(cè)、外側(cè)移位，稱之為“Z效應(yīng)”對(duì)于股骨頭或股骨頸植入雙近端髓內(nèi)鎖釘，在股骨頸骨折的復(fù)位固定中，由于鎖釘在股骨頸骨折處的特殊解剖位置，近端螺釘容易發(fā)生反方向移位。這種現(xiàn)象稱為“Z效應(yīng)”。但PFNA的單螺旋刀片和 InterTan交鎖組合釘很好地解決了這個(gè)問(wèn)題，它具有較低的應(yīng)力遮擋效應(yīng)和更好的抗股骨頸短縮及內(nèi)翻塌陷效果。同時(shí)，它還能夠提高患者的術(shù)后生活質(zhì)量，并減少并發(fā)癥的發(fā)生?？傮w來(lái)說(shuō)，與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比，PFNA手術(shù)時(shí)間更短，出血量更少，術(shù)后恢復(fù)也更快；同時(shí)，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，InterTan整體療效更好。這主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是并發(fā)癥及翻修次數(shù)減少；二是主訴疼痛的患者減少。在臨床上，由于病人的惡化程度不同，個(gè)體之間也存在著很大的差別，因此，要想確保手術(shù)的順利進(jìn)行，就必須對(duì)病人進(jìn)行嚴(yán)格的檢查。在術(shù)前要對(duì)患者的情況進(jìn)行仔細(xì)的觀察，對(duì)骨折類(lèi)型和髓腔的大小有一個(gè)清晰的認(rèn)識(shí)，在術(shù)前要做好復(fù)位，盡量不要在術(shù)中進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位。動(dòng)力髖螺釘固定系統(tǒng)由拉力螺釘、套筒鋼板、加壓螺釘組成。其特點(diǎn)是：固定可靠，操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，內(nèi)固定物為套筒鋼板，有一定的抗旋轉(zhuǎn)能力。其缺點(diǎn)是：固定不牢靠，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大。由于動(dòng)力髖螺釘是在病人的股骨外側(cè)骨皮質(zhì)上進(jìn)行固定，它具有較大的力臂和彎矩以及較長(zhǎng)的長(zhǎng)度，屬于髓外偏心固定。在不穩(wěn)定骨折的治療過(guò)程中，由于內(nèi)側(cè)骨質(zhì)缺損引起的內(nèi)翻應(yīng)力均集中于外側(cè)鋼板，極易造成鋼板承重過(guò)大，進(jìn)而引發(fā)退釘、切斷股骨頭、鋼板斷裂等不良后果。防旋型股骨近端髓內(nèi)釘設(shè)計(jì)思路與其他髓內(nèi)釘不同的是，其采用螺旋刀片技術(shù)，通過(guò)增加頭頸螺釘與松質(zhì)骨之間的接觸面積，減少旋轉(zhuǎn)和彎曲，從而降低了感染風(fēng)險(xiǎn)。該設(shè)計(jì)既能保證手術(shù)操作的安全，又能降低手術(shù)難度。而且，手術(shù)中直接打入到股骨頭頸中，不會(huì)出現(xiàn)骨量的丟失現(xiàn)象。在臨床上，對(duì)松質(zhì)骨進(jìn)行擠壓，可以達(dá)到防旋效果，保證了固定的穩(wěn)定性。在手術(shù)的過(guò)程中，因?yàn)橛休^大的切口，以及較大的軟組織剝離的范圍，因此在術(shù)中會(huì)有更多的失血，而且手術(shù)的創(chuàng)傷也比較大，這會(huì)對(duì)術(shù)后骨折斷端的愈合產(chǎn)生影響。

綜上所述，通過(guò)運(yùn)用PFNA術(shù)能夠改善骨質(zhì)疏松性粗隆間骨折患者骨代謝水平及骨密度修復(fù)，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，縮短各項(xiàng)治療時(shí)間，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。