負壓封閉引流技術在創(chuàng)傷骨科軟組織損傷治療的效果觀察

梁碩福

（淄博市周村區(qū)人民醫(yī)院骨外科，山東 淄博 255300）

大多通過外力暴力導致四肢復雜創(chuàng)面或成就創(chuàng)面的患者，被列屬于創(chuàng)傷骨科，創(chuàng)傷骨科疾病有皮膚軟組織損傷、骨折、大范圍創(chuàng)傷等常見疾病，嚴重干擾患者日常優(yōu)質生活[1-2]。創(chuàng)傷骨科患者創(chuàng)面長時間的暴露在外，使得軟組織遭受污染。軟組織損傷也存在慢性損傷的情況，病程長，累性損傷遠遠多于急性損傷[3-4]。針對創(chuàng)面損傷，臨床一般通過常規(guī)清創(chuàng)放置引流條、藥物或開放引流等措施進行治療。臨床常用的引流條存在一定局限性，創(chuàng)面引流不徹底，反復引流，增加了患者痛苦與醫(yī)護人員的工作量，同時還容易造成交叉感染。上世紀九十年代初期，由Fleishmann首先提出負壓封閉引流治療骨折，通過相容性非常好的海藻鹽泡沫海綿狀敷料對創(chuàng)面或傷口進行填敷，以特制的生物透性膜對創(chuàng)面進行封閉，敷料中引流管連接引流瓶，持續(xù)負壓吸引患者創(chuàng)面，快速排出積液，加速愈合傷口及創(chuàng)面[5-6]。有研究指出，負壓封閉引流技術（VSD）臨床治療效果理想，引流面寬闊，不易造成引流堵塞，能實現全創(chuàng)面的引流，降低患者的感染率。該技術以負壓吸引，擴張細胞膜，通過信號傳遞至細胞核中，促進細胞分泌因子生長，促進創(chuàng)面恢復[7-8]。也有國內學者的研究表明，VSD于臨床上更適用于體表化膿性感染、潰瘍等癥狀的引流。對于軟組織缺損、關節(jié)感染、開放性骨折、軟組織嚴重挫裂傷的患者也同樣適用[9-10]?；诖?，本研究選取2020 年1 月—2022 年12 月我院收治的21 例創(chuàng)傷骨科軟組織損傷患者作為研究對象，分別采用不同術式進行治療，旨在探討VSD在臨床上用來治療創(chuàng)傷骨科軟組織損傷的應用可行性?，F報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取我院收治的21 例創(chuàng)傷骨科軟組織損傷患者作為研究對象，按照住院號排序，以序號奇偶數分為2組。對照組（n=11）中男性9 例，女性2 例；年齡58～92歲之間，平均年齡（70.55±8.89）歲；住院天數10～57 天，平均住院天數（27.36±13.63）天；組內有下肢動脈狹窄、軟組織感染1 例、皮膚感染4 例、壓瘡1 例、開放性脛腓骨骨干骨折1 例、2 型糖尿病足1 例、皮下血腫2 例、左髖部褥瘡感染1 例。觀察組（n=10）中男性5 例，女性5 例；年齡24～86 歲，平均年齡（60.10±16.60）歲；住院天數9～136 天，平均住院天數（41.50±40.00）天；組內有壓瘡3 例、皮膚感染3 例、擠壓綜合征，下肢皮膚套脫傷1 例、骨折2 例，皮膚裂傷1 例。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲院醫(yī)學倫理委員會批準。（1）納入標準：患者均年滿十八歲；符合創(chuàng)傷骨科軟組織損傷診斷標準；患者及家屬對本次研究知曉并簽署知情同意書。（2）排除標準：合并巨大骨囊腫或其他惡性腫瘤者；患有凝血功能障礙者；合并溝通障礙者。

1.2 方法

對照組采用創(chuàng)面處理合并藥物治療。部分麻醉后，清除創(chuàng)面感染及壞死組織，通過生理鹽水（0.9%）及過氧化氫溶液（3%）沖洗創(chuàng)面，若出現明顯出血癥狀，立即止血治療，輕微出血，采用加壓包扎或填塞法進行有效止血。若患者出現腫脹情況，靜脈滴注甘油果糖、甘露醇等，對患處局部濕敷硫酸鎂等，根據創(chuàng)面情況可以試試縫合或皮瓣修復操作。

觀察組在創(chuàng)面處理后使用VSD治療。準備負壓封閉引流裝置。選擇質地軟硬適中、長短適中的引流管，避免因引流管過軟造成管腔坍塌導致堵塞，或引流管太硬加劇患者疼痛感。長度以90～120 cm為最佳，太短會使得引流管液體反流造成創(chuàng)面污染，太長則可能增大引流死腔。高分子聚合材料以及聚乙烯醇化水而成的海鹽泡沫敷料（大小體積為150X100X10，單位為mm），能有效吸附機體分泌物，具有極強的透水性，耐腐蝕且不受患者體位限制，同時泡沫敷料中內置多孔硬性引流管（0.5 mm管徑）。由聚氨酯與丙烯酸構成的生物透性薄膜，溫和無傷害，對皮膚無刺激性，能長時間貼合在創(chuàng)面上，防止細菌入侵和浸水。以負壓瓶作為負壓引流瓶，保持壓力在-16 至-8 KPa之間。另外準備三通接頭，可在各引流管作連接作用。

（1）引流前觀察各接頭是否連接良好，啟動引流設備，測試引流管內液注流動情況，若引流管無液注流動，管形及負壓不存在，可能出現漏氣情況。引流前根據患者實際情況對創(chuàng)面進行徹底的清理，將壞死組織、異物以及無活性膿液等一并去除，但需保留有血液供應的軟組織或骨膜。檢查受損組織情況，修復重要神經、血管及肌腱部分，被污染的大塊碎骨塊清洗后通過碘伏溶液浸泡十分鐘以上再放回原處。按照創(chuàng)面大小剪裁敷料，如果創(chuàng)面較大，可合并多快泡沫覆蓋，如果創(chuàng)面較深，可以將敷料填入腔底處，使敷料完全貼合創(chuàng)面。（2）從創(chuàng)面邊緣將引流管引出，通過三通接頭引流到一處；連接引流管及1～2 個負壓瓶裝置，保持壓力在-16 至-8 KPa之間，液體和氣體迅速引出，持續(xù)負壓，待創(chuàng)面肉芽新長，給予患者抗炎癥治療。若患者敷料處出現干結硬化的現象，硬化可能是創(chuàng)面滲液已被完全引流造成，可以通過引流管注入0.9%的氯化鈉溶液，對引流管起到軟化、浸泡的效果。若出現敷料干結的情況，檢查是否漏氣，最常見漏氣部位處于引流管與皮膚交界處或三通接頭連接處，可以通過生物半透膜重新密封，加固漏氣處。（3）敷料存在明顯癟陷是有效負壓的標志之一，當敷料出現鼓起或明顯積液的情況，可能是由于引流管中存在引流物堵塞情況或負壓源異常等原因。引流物堵塞阻礙了敷料負壓源，造成敷料鼓起，必要時可以更換敷料；而呼吸機損壞、負壓裝置損壞、引流管接頭漏氣、電源短路等都可能造成負壓源異常，根據具體情況具體處理。若引流管出現堵管情況，可以通過定時脈沖式沖關法進行處理，通過50 mL注射器分次將25 mL的0.9%生鹽水連接引流管沖洗接頭，相隔8 h沖洗一次，脈沖時調整壓力值，確保VSD處在有效負壓中。（4）觀察患者血液循環(huán)、皮膚腫脹程度、體溫情況及疼痛感覺。當體溫持續(xù)升高時，創(chuàng)面可能存在引流無效的可能；當患者疼痛感覺持續(xù)加重時，應綜合分析判斷是否存在感染加重或負壓值超過患者承受范圍的可能，及時給予處理，適當降低負壓值，等患者適應后逐漸增加直至正常恒定值。觀察引流管顏色，當敷料內有壞死組織或者滲液殘留時，會造成引流管內出現黃綠色殘留物，同時可能會散發(fā)出臭味，針對這一正?，F象無需做出特殊處理，及時給予患者解釋，避免患者出現恐慌心理。（5）注意觀察引流管是否出現打折或阻塞的現象。負壓過大，大量組織液、淋巴液被吸出時觀察引流管是否被引流物堵塞，避免組織壞死，影響創(chuàng)面的血液循環(huán)。當引流管處有大量血液引出時，觀察是否存在活動性出血的問題，若患者面色蒼白，四肢厥冷，持續(xù)出血且超過100 mL/h，同時伴有進行性血壓下降情況，立即告知主治醫(yī)生并采取措施；監(jiān)測患者體征變化和血常規(guī)情況，當出現血紅蛋白偏低或心率加速等情況及時采取措施，盡量不應用抗凝藥物。（6）患者在實施負壓封閉引流術后，體液及蛋白質、電解質的流失加劇，引流期間要加強患者飲食管理，采取科學的飲食方案，少食多餐，為患者適量補充高蛋白、維生素以及高熱量易消化的食物，促進體內毒素的順利排出，加速傷口愈合，增強抵抗力。給予營養(yǎng)支持的同時需注意不宜在治療早期食用大量含鈣或者磷的食物，過早的攝入鈣、磷物質會造成骨質內無機物質成分增高，延緩愈合。定時翻身，幫助患者均速按摩、揉捏引流受壓的部位，避免患者引發(fā)壓瘡癥狀，同時做好引流管、引流瓶的清潔工作。治療過程中因創(chuàng)傷及負壓壓力造成的疼痛刺激，患者存在不同程度的負面情緒，護理人員應及時向患者科普該術式的科學性，提高患者配合度，防止患者因疼痛隨意擠壓或解除引流管，同時也能加強患者活動時自行對引流管進行保護措施?？芍笇Щ颊咴诓〈采线M行簡單的軀體伸屈活動，結合創(chuàng)面恢復情況進行示意的握拳運動，防止靜脈血栓或肌肉萎縮癥狀發(fā)生，多元化的康復運動一定程度上降低并發(fā)癥發(fā)生風險。

1.3 評價指標

（1）治療總有效率。根據癥狀等分為3 個等級標準，顯效、有效及無效，治療總有效率=（有效+顯效）/總例數×100%。顯效：患者恢復正常，創(chuàng)面愈合，表皮活力良好，無需再次更換敷料，損傷部位基本改善，未見炎性分泌物。有效：患者創(chuàng)傷面積縮小50%以上，分泌物較少，且表皮皮瓣生存較好，未見二次感染癥狀，評估為有效。無效：患者創(chuàng)面分泌物增加，新植表皮皮瓣壞死，創(chuàng)傷面積增加，評估為無效。

（2）并發(fā)癥發(fā)生率。血栓、傷口感染、引流殘留。

（3）治療效果。比較2 組患者手術時間、換藥次數及住院治療費用，同時比較2 組患者創(chuàng)傷愈合時間。

（4）疼痛評分。通過視覺模擬評分法（VAS）進行測定，滿分10 分，分數越低表示患者疼痛情況越輕。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件進行數據分析。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以（n，%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者臨床指標比較

觀察組手術時間長于對照組，換藥次數少于對照組，治療費用低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2 組患者臨床指標比較（±s）

表1 2 組患者臨床指標比較（±s）

注：2 組比較，aP＜0.05。

組別 例數 手術時間（h） 換藥次數(次） 治療費用（元）對照組 11 66·15±8·25 09·65±1·22 5765·23±35·28觀察組 10 92·25±5·12a 01·55±0·25a 4985·58±23·77a

2.2 2 組患者治療效果比較

觀察組愈合時間短于對照組，VAS評分低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2 組患者治療效果比較（±s）

表2 2 組患者治療效果比較（±s）

注：2 組比較，aP＜0.05。

組別 例數 愈合時間（d） VAS評分（分）對照組 11 23·15±2·25 7·65±1·45觀察組 10 09·25±2·38a 2·55±1·88a

2.3 2 組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 2 組患者并發(fā)癥發(fā)病率比較（n，%）

表4 2 組患者治療總效率比較（n，%）

2.4 2 組患者治療總有效率比較

觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

骨科創(chuàng)傷在醫(yī)院科室治療中較為常見，分為創(chuàng)傷性骨折及病理性骨折。創(chuàng)傷性骨折多為直接或間接暴力作用下引起的創(chuàng)傷，而病理性骨折多為骨髓炎、骨腫瘤引起的繼發(fā)性骨折。骨科創(chuàng)傷導致傳導障礙，伴有劇烈疼痛感及不同等級的感染，也會造成運動神經及肢體感覺傳導障礙并引起其他并發(fā)癥[11-12]。傳統(tǒng)的清創(chuàng)防止引流帶或藥物治療效果不明顯，反復換藥，治療時間長，治療費用高，一定程度上增加了并發(fā)癥的發(fā)生風險。

在徹底清創(chuàng)止血的基礎上，以內穿引流管的海藻鹽泡沫敷料全面覆蓋皮膚軟組織缺損創(chuàng)面的方法稱為VSD，其中泡沫敷料可通過聚乙烯酒精浸泡。敷料填充創(chuàng)面后，通過生物半透明膜進行粘粘，使創(chuàng)面緊密貼合，形成密閉狀態(tài)，以引流管聯通負壓源，持續(xù)吸引出創(chuàng)面內的分泌物及壞死組織[13-14]。創(chuàng)面真空密閉狀態(tài)可以避免創(chuàng)面反復交叉感染，增強在真皮淺層血管內皮細胞、纖維細胞以及微血管的密度，促進創(chuàng)面明膠酶活性，抑制膠原和明膠的降解，有利于改善患者創(chuàng)面內微循環(huán)狀況[15-16]。

當骨科創(chuàng)傷處于炎癥階段時，創(chuàng)面內軟組織損傷，周圍細胞死亡，大量細胞因子通過血小板被放出，通過VSD清除壞死組織及細胞碎片，在血塊消失時生成新的血管及肉芽組織，促進患者機體修復功能。

頻繁的敷藥換藥過程中，造成患者被反復折磨，也增加了醫(yī)護人員的工作量，同時對新生出的血管及肉芽組織造成損傷，且長時間的換藥處理，增加了患者的住院時間及治療費用，若治療不當，還會對二次植皮或縫合手術造成嚴重影響[17-18]。研究結果顯示，觀察組手術時間長于對照組，換藥次數少于對照組，治療費用低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這說明VSD由于是封閉引流，因此不需要經常換藥，有效降低了患者的醫(yī)療費用以及換藥時的痛苦，縮短患者的住院時間，減少患者的住院費用和治療的痛苦；

VSD全面封閉創(chuàng)面，杜絕了創(chuàng)口再感染，無需多次頻繁換藥，能有效減輕患者通過，縮短患者治療周期。長時間引流通暢，能徹底清除創(chuàng)面內的膿液、滲液和壞死組織，改善患者血液循環(huán)，加快患者創(chuàng)面愈合速度[19-20]。但是值得注意的關鍵點是，絕不能通過引流代替清創(chuàng)處理，引流清創(chuàng)效果不佳。充分了解疼痛性質，注意觀察患者疼痛情況，疼痛加重時考慮感染加重或負壓值過大的情況。

VSD操作過程需注意：（1）嚴格把握使用指正，對于無明顯感染風險或創(chuàng)傷面小的患者，權衡利弊，不得為減輕患者經濟負擔盲目濫用VSD。隨意應用負壓封閉引流術不僅造成醫(yī)療資源浪費，治療效率還可能低于傳統(tǒng)治療。（2）實施過程中，需對創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，充分止血，清除壞死或感染組織，防止阻塞引流管，或因止血不充分，造成輔料后短時間內持續(xù)負壓吸引造成血液流失，嚴重時引起失血性休克（3）需妥善保護生物性半透膜，防止破損，造成負壓失敗，加重感染；使用生物半透性薄膜前可通過無菌生理鹽水配合75%酒精去除皮膚油脂，可通過系膜法或疊瓦法黏貼，確保半透性薄膜黏貼緊密。（4）觀察引流物流量及顏色，觀察是否存在活動性出血癥狀，觀察泡沫材料顏色及味道，配合抗菌感染治療，同時加強患者營養(yǎng)供給，防止因大量蛋白物、電解質因負壓治療被吸出，造成負氮平衡紊亂。

研究結果還顯示，觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這說明VSD在臨床上用來治療創(chuàng)傷骨科軟組織損傷有效率較高，可降低患者疼痛程度。

綜上所述，為有效改善患者局部微循環(huán)，促進患者創(chuàng)面血管及肉芽組織的新生，VSD在臨床上的應用效果值得借鑒。通過該術能有效閉合創(chuàng)面腔隙，促進血管及肉芽組織的新生，有利于促進患者愈合，減少患者住院時間，降低患者住院費用，在降低并發(fā)癥發(fā)生率的層面上也頗具建樹。