釔鋁石榴石晶體高能量激光治療對肩周炎患者的效果觀察

張瑞媞 程 清 秦義婷 曹寅慧（通信作者）

（1 南京市棲霞區(qū)醫(yī)院康復科，江蘇 南京 210046；2 南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院康復醫(yī)學中心）

肩周炎是肩關節(jié)囊及其周圍韌帶、肌腱等軟組織發(fā)生慢性特異性炎癥，臨床治療難度較大?；颊叱缤幢憩F(xiàn)外，常并發(fā)不同程度的肩關節(jié)主被動活動受限（前伸、外展和后伸方向尤為顯著）[1]。有報道顯示，我國肩周炎的發(fā)病率高達79%，雖然發(fā)病緩慢且很少危及生命，但關節(jié)功能障礙會嚴重限制患者的日?；顒幽芰Γ绊懫渖尜|(zhì)量[2]。目前臨床上通常用神經(jīng)阻滯、藥物定點注射和中醫(yī)針刺針刀等進行局部治療，多不能完全有效地改善患者肩周疼痛和關節(jié)活動受限，且上述手段均為侵入性治療，患者耐受度不高，臨床治療配合度較差。

近年來，高能量激光治療（HILT）作為一種非侵入性、無痛無創(chuàng)的新型激光治療技術，逐漸應用于康復臨床。其作用原理基于低能量激光治療，可結合生物刺激和光學機械刺激，從而達到促進局部組織的血液循環(huán)、促進傷口愈合、促進神經(jīng)纖維再生、緩解肌肉和關節(jié)疼痛、減少肌肉痙攣、改善感染性炎癥等作用[3]。雖然HILT在皮膚損傷、慢性腰痛和膝關節(jié)炎等疾病中的有效性和安全性已得到證實[4-6]，但其對肩周炎的臨床療效目前尚缺乏隨機對照數(shù)據(jù)。本研究旨在觀察HILT對改善肩周炎患者疼痛和關節(jié)功能的有效性及安全性，以期為臨床應用提供依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究為隨機對照研究，選取2020 年8 月—2022 年12 月南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院康復醫(yī)學中心與江蘇省人民醫(yī)院分院南京棲霞區(qū)醫(yī)院康復科收治且符合上述標準的肩周炎患者。本研究獲得了南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會的倫理批準（2019-MD-255）。

（1）入組標準：40～75 歲；符合《外科學》肩周炎診斷標準[7]；肩部疼痛和關節(jié)活動明顯受限3 個月至1 年；中、重度疼痛；入選前1 個月內(nèi)未使用非甾體消炎藥；患者自愿參加本試驗，并簽署知情同意書。

（2）排除標準：頸椎病、冠心病等肩外疾病引起肩痛；肩關節(jié)脫位、肱骨外髁頸骨折；胸廓出口綜合征、肩胛上神經(jīng)卡壓綜合征、臂叢神經(jīng)炎、肩一手綜合征等周圍神經(jīng)疾病引起肩痛；光敏性疾患；著色性干皮??；腫瘤患者；有敗血癥狀的急性炎癥；急性血管障礙；結核感染；嚴重造血器官疾??；傳染??；嚴重心血管疾??；全身性感染；孕婦；入選前1 個月內(nèi)曾參加過其它臨床試驗者。

本研究共招募119 例患者，符合入、排標準的患者共60 例，采取隨機數(shù)字表法進行分組，其中對照組（n=30）、激光組（n=30）。

1.2 方法

所有患者均接受常規(guī)運動治療，在患者疼痛耐受情況下，進行如下動作：（1）下垂擺動練習，患者立位，體前屈90°，上肢自然放松下垂，做擺臂運動，使患肢前后、左右擺動，先在上肢無負重的情況下練習2～3 分鐘，直腰休息片刻，手持重物1～2 kg繼續(xù)練習；（2）棍棒操：首先用雙手抓握體操棒，用健側手協(xié)助患側上肢完成上舉，然后將體操棒放在頭后方，如此反復。再將體操棒置于身體后方，雙手抓握，利用健側上肢帶動患側上肢做肩關節(jié)的伸展動作，將棒貼著身后上下運動（肩胛骨內(nèi)收，肩內(nèi)旋）。最后用雙手抓握體操棒頂端，利用健側上肢協(xié)助患側完成肩關節(jié)外展動作。30 分鐘/次，1 次/d，1 周5 天，連續(xù)2 周。

對照組僅接受常規(guī)運動治療。激光組在常規(guī)運動治療前，采用釔鋁石榴石晶體（Nd：YAG）高能量激光治療儀（南京前冠醫(yī)療科技有限公司，YZ-Ⅰ）進行治療。選取較痛的5 個壓痛點為激光治療部位，如果壓痛點少于5 個，可選同一壓痛點重復治療2～3 次，但是為避免皮膚灼傷，同一治療部位需至少間隔2 分鐘。激光脈沖能量為100 mJ、脈沖頻率為10 Hz、波長為1 064 nm，將光斑垂直置于治療部位上方2 毫米處固定照射，每個治療點照射時間2 分鐘，5 個治療點共10 分鐘。若患者在肩關節(jié)活動范圍終末端有明顯疼痛，可用脈沖能量300 mJ、脈沖頻率10 Hz在最痛點再固定照射5 秒。1 次/d，1 周5 天，連續(xù)2 周。

1.3 評價指標

（1）肩關節(jié)主動活動范圍（AROM）：采用量角器測量，測量時受檢者取坐位或立位，上臂置于體側，肘伸直，受檢者進行主動肩關節(jié)前屈、外展和后伸運動。正?；顒臃秶謩e為0～180°、0～180°、0～50°。

（2）肩關節(jié)被動活動范圍（PROM）：完成AROM測量后再囑患者肌肉放松，在評估者外力作用下進行肩關節(jié)前屈、外展和后伸被動活動。正常活動范圍分別為0～180°、0～180°、0～50°。

（3）美國肩肘外科協(xié)會評分（ASES）[8]：該量表是針對肩部功能的有效評估工具，其中文版已被證實具有較好的信效度。患者自評部分包括疼痛和日常生活功能兩部分，滿分100 分，分數(shù)越高表示肩關節(jié)功能越好。疼痛評價采用視覺模擬評分法（VAS）進行評定。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 2 組一般資料比較

本試驗共入組60 例患者，其中52 例完成試驗，激光組和對照組分別脫落5 例和3 例。激光組產(chǎn)生8 例次輕度不良事件，均為與本研究不相關的輕度臨床反應，如膽紅素增高、尿素增高等，后續(xù)自行緩解，患者均未退出本研究?；颊咭话阗Y料情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 2 組患者一般資料比較

2.2 2 組患者肩關節(jié)AROM比較

治療前，2 組患者的AROM各項指標比較，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療2 周后，對照組的外展較治療前明顯改善，激光組的前屈、外展、后伸均較治療前明顯改善，且激光組的外展差值、后伸和后伸差值均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2 組患者肩關節(jié)AROM比較（±s，°）

表2 2 組患者肩關節(jié)AROM比較（±s，°）

項目 對照組（n=27）激光組（n=25） t P疼痛治療前 5·70±1·03 6·20±0·96 1.795 0·079治療后 5·59±0·93 2·24±0·84 5.767 ＜0·001 t 0.618 19.415 P 0·542 ＜0·001功能治療前 17·78±5·88 15·60±5·53 1.373 0·176治療后 19·96±5·41 23·36±5·32 2.278 0·027 t 1.800 3.706 P 0·078 0·001總分 t P±12·75 1.644 0·107±9·38 7.730 ＜0·001±7·33 13.660 ＜0·001 1.629 7.730 0·110 ＜0·001治療前 51·19±14·10 45·04治療后 55·33±11·38 77·80 Δ治療后-前 4·30±5·53 32·76 t P

2.3 2 組患者肩關節(jié)PROM比較

治療前，2 組患者的PROM各項指標比較，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療2 周后，激光組的前屈、外展、后伸均較治療前顯著改善，且激光組的前屈差值、外展差值、后伸和后伸差值均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2 組肩關節(jié)PROM比較（±s，°）

表3 2 組肩關節(jié)PROM比較（±s，°）

項目 對照組（n=27）激光組（n=25） t P前屈治療前 122·78±22·32 117·36±27·13 0.789 0·434治療后 131·78±19·76 135·36±23·96 0.590 0·558 Δ治療后-前 9·00±7·53 18·00±14·58 2.828 0·007 t 1.171 6.174 P 0·252 ＜0·001外展治療前 112·96±25·96 101·96±22·51 0.627 0·110治療后 124·81±23·32 120·44±20·83 0.711 0·480 Δ治療后-前 11·85±6·71 18·48±10·22 2.784 0·008 t 2.014 9.038 0·054 ＜0·001 t P后伸 治療前 44·85±8·47 47·12±7·84 0.999 0·322治療后 47·07±12·44 58·68±9·34 3.402 0·001 Δ治療后-前 2·22±5·73 11·56±9·69 3.074 0·003 t 1.937 5.967 0·064 ＜0·001 P

2.4 2 組患者ASES評分比較

治療前，2 組患者的ASES各項評分比較，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療2 周后，激光組的VAS評分、功能評分和總分均較治療前明顯改善，且激光組的VAS評分、功能評分、總分和總分差值均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 2 組ASES評分比較（±s，分）

表4 2 組ASES評分比較（±s，分）

項目 對照組（n=27） 激光組（n=25） t P疼痛治療前 5·70±1·03 6·20±0·96 1.795 0·079治療后 5·59±0·93 2·24±0·84 5.767 ＜0·001 t 0.618 19.415 P 0·542 ＜0·001功能治療前 17·78±5·88 15·60±5·53 1.373 0·176治療后 19·96±5·41 23·36±5·32 2.278 0·027 t 1.800 3.706 P 0·078 0·001總分 t P治療前 51·19±14·10 45·04±12·75 1.644 0·107治療后 55·33±11·38 77·80±9·38 7.730 ＜0·001 Δ治療后-前 4·30±5·53 32·76±7·33 13.660 ＜0·001 t 1.629 7.730 P 0·110 ＜0·001

3 討論

本研究結果顯示，使用Nd：YAG HILT肩周炎2 周后，患者肩關節(jié)疼痛、ROM和關節(jié)功能均明顯改善。

肩周炎患者常并發(fā)主、被動關節(jié)活動受限和疼痛。目前肩周炎的潛在病因和發(fā)病機制尚未明確，組織學研究表明肩周炎患者的肩關節(jié)囊中成纖維細胞增生，導致肩關節(jié)囊纖維化和攣縮，從而限制活動范圍、影響生活質(zhì)量[10]。此外，局部血液循環(huán)障礙、炎性反應、內(nèi)分泌激素水平異常等復雜因素也會對肩關節(jié)功能產(chǎn)生影響[11]。目前臨床缺乏對肩周炎的明確治療手段，常采用手術松解、神經(jīng)麻醉及藥物等方式來降低疼痛感，雖能改善部分患者的臨床癥狀，但治療風險較大，甚至會加重疼痛和粘連的反復發(fā)作。而常規(guī)主動運動訓練因為會誘發(fā)肩部疼痛，且治療周期較長，患者常難以主動配合并堅持。

近年來，HILT因其能量高、穿透深、副作用小等物理特性，在鎮(zhèn)痛、消腫和生物刺激等方面顯示出明確的生理獲益，在肌骨疾病的應用日益廣泛[12]。特別是Nd：YAG高能量激光的輸出波長為1 064 nm，屬近紅外波段，在組織中更少被反射、光束更加集中，組織轉化利用率高，已被證實在人體組織中穿透深度可達5 cm，且高能流密度或功率與減輕疼痛和炎癥方面的效率密切相關[13]。相較于低能量激光的低穿透力，HILT的物理特性更適于需要深層治療的肌骨疾病，且能大大縮短單次治療時間和總治療周期。世界激光治療協(xié)會已經(jīng)明確，目標組織至少需要累計接收5～7 J/cm2的能量密度才能激發(fā)治療意義上的生物細胞反應[14-16]。有臨床對照研究證實，HILT比超聲波治療能更有效緩解伴有肩袖部分撕裂的肩痛患者關節(jié)活動范圍和功能，且HILT聯(lián)合治療性運動比單獨進行治療性運動更有效[17]。

本研究結果顯示，治療2 周后，激光組患者的AROM中，前屈、外展和后伸均較治療前明顯改善，且外展差值、后伸和后伸差值均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。激光組的PROM中，前屈、外展和后伸均較治療前顯著改善，且前屈差值、外展差值、后伸和后伸差值均較明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。這說明HILT與相關康復措施聯(lián)合可能更有助于肩周炎患者生理獲益，在有效改善關節(jié)活動、疼痛和日常生活功能方面起效快、療效佳[18]。上述結果可能與HILT的光生物調(diào)節(jié)機制有關： （1）HILT可以迅速地誘導深部組織產(chǎn)生光化學和光熱效應，且在深層傳播的能量折損低，這些特征使HILT更具有靶向性[19]。（2）HILT能誘導胺多酚的釋放，從而提高感覺性痛閾、激活巨噬細胞、減少局部致痛物質(zhì)，起到消炎止痛的作用[20]。（3）HILT的深層光熱效應可以促進局部血液循環(huán)、促進關節(jié)內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)的交換、改善組織再生[21]。（4）HILT的生物刺激效應可以刺激組織內(nèi)三磷酸腺苷與核糖核酸生成，從而促進膠原蛋白生成、修復受損的組織[22-23]。另一方面，肩關節(jié)被動運動的限制通常與關節(jié)囊附近受影響的軟組織有關，而主動運動的限制除組織粘連外還易受疼痛影響，由于洗臉、刷牙、進食、梳頭等向心性日?；顒邮辜珀P節(jié)前屈和外展的恢復空間較大，而后伸的恢復空間較小[1]。在本研究中，HILT治療2 周后患者各方向的AROM均明顯改善，尤其是后伸受限的改善價值更為明顯，同時可致激光組的主動關節(jié)功能顯著改善，體現(xiàn)為激光組的ASES各項指標均較對照組明顯增加[24]。對照組患者雖然進行了主動運動訓練，但除外展AROM有明確臨床效益，其余各項指標均改善不佳，這可能是因為在2 周的治療周期內(nèi)，主動運動訓練并不能有效緩解患者的疼痛感受，甚至可能會短暫的加重疼痛，從而制約了患者關節(jié)功能恢復，并因為疼痛導致患者在執(zhí)行日常活動時參與性不高、完成度不佳[25]。

本研究中，患者在接受HILT治療過程中，均未出現(xiàn)嚴重的不良反應，偶有患者發(fā)生與本研究不相關的輕度臨床反應，不需特殊處理即可自行緩解。因此，該參數(shù)的HILT對肩周炎患者是安全的。但本研究亦存在局限性。首先參與者在人口統(tǒng)計數(shù)據(jù)方面并不完全同質(zhì)，且樣本量較小，得出的結論可能不具有普適性。另外，本研究缺乏長期隨訪數(shù)據(jù)，雖然HILT在治療中產(chǎn)生短時程的正性效應，但仍需增加觀察周期并結合客觀生理指標進行更細化的探索。

綜上所述，Nd:YAG激光治療無創(chuàng)無痛，臨床治療接受度較高，且對肩周炎患者的主被動肩關節(jié)活動范圍、疼痛、日常生活功能均具有顯著療效。