外陰獲得性淋巴管瘤六例誤診分析

楊 慧,崔 靜,蘇丹妮,呂 玲,劉思萌,姚玉芳,陳永國(guó)

外陰獲得性淋巴管瘤(acquired lymphangioma of the vulva, ALV)是一種少見的外陰良性病變,臨床表現(xiàn)為外陰多發(fā)性大小不等的半透明水皰,水皰由增生的淋巴管及淋巴液組成。由于該病臨床表現(xiàn)多樣,且與其他常見的外陰疾病相似,故易導(dǎo)致早期誤診和(或)漏診。本文回顧性分析了2018年5月—2023年2月航天中心醫(yī)院門診診療中初診誤診的ALV 6例臨床資料,探討其臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷以及誤診原因,以期提高該病的早期診斷準(zhǔn)確率。

1 臨床資料

1.1 一般資料

6例均為女性,年齡42～76(57.5±12.38)歲,病程3個(gè)月～4年(1.41±1.50)年。5例有婦科手術(shù)史,其中2例因?qū)m頸癌行子宮及附件全切術(shù)(其中1例術(shù)后放療5次),1例因子宮內(nèi)膜癌行子宮及附件切除術(shù),1例因多發(fā)性子宮肌瘤行全子宮切除術(shù),1例因異位妊娠切除單側(cè)輸卵管。另1例無(wú)婦科手術(shù)史,曾因外傷導(dǎo)致盆骨骨折。1例初診于二級(jí)醫(yī)院婦科,4例初診于三級(jí)醫(yī)院婦科,1例初診于三級(jí)醫(yī)院皮膚科。

1.2 臨床特征

本組6例中,5例因發(fā)現(xiàn)陰唇處皮疹就診,1例因外陰摩擦后瘙癢疼痛就診。6例臨床表現(xiàn)相似,皮損分布于大陰唇及大陰唇外側(cè),皮膚表面有大小不等的充滿液體水皰,部分水皰因摩擦后破裂,故局部表現(xiàn)為鮮紅色糜爛面。水皰可遍布整個(gè)大陰唇,最大直徑可達(dá)0.6 cm。水皰顏色因皰液中含血量多少而有差異,本組3例可見血皰。2例除水皰外還出現(xiàn)膚色扁平結(jié)節(jié),表面呈疣狀增生,散在分布于大陰唇。6例自訴無(wú)自覺癥狀,偶因摩擦后或月經(jīng)時(shí)出現(xiàn)輕度瘙癢或疼痛。

1.3 誤診誤治情況

本組6例初診時(shí),醫(yī)生根據(jù)病史、臨床表現(xiàn),初診考慮為尖銳濕疣3例、生殖器皰疹2例、血管角皮瘤1例。誤診時(shí)間2 d～5個(gè)月。初診考慮為尖銳濕疣患者,接診醫(yī)生分別建議進(jìn)行冷凍治療、注射重組人α-2b干擾素3個(gè)月及光動(dòng)力治療3次(1次/周)。初診考慮為生殖器皰疹患者曾分別口服阿昔洛韋片7 d及外用阿昔洛韋乳膏加紅霉素軟膏15 d治療。初診考慮為血管角皮瘤患者建議轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院治療。

2 結(jié)果

2.1 確診經(jīng)過

本組6例中,初診考慮為尖銳濕疣患者,1例進(jìn)行冷凍治療后部分水皰破裂,故終止治療,另2例未在初診醫(yī)院治療,于航天中心醫(yī)院皮膚性病科尋求進(jìn)一步診治。初診考慮為血管角皮瘤患者因初診醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)相應(yīng)治療手段,故轉(zhuǎn)航天中心醫(yī)院皮膚性病科治療。初診考慮生殖器皰疹患者因用藥后未見好轉(zhuǎn),轉(zhuǎn)診航天中心醫(yī)院皮膚性病科進(jìn)行治療。6例就診后,經(jīng)詳細(xì)詢問病史及初步皮膚科查體,建議行組織病理學(xué)檢查明確診斷。組織病理學(xué)檢查結(jié)果顯示,表皮基本正常,真皮淺層多發(fā)擴(kuò)張的淋巴管,內(nèi)襯單層扁平內(nèi)皮細(xì)胞,管腔內(nèi)含淋巴液。見圖1。組織病理學(xué)檢查證實(shí)診斷為淋巴管瘤。

圖1 被誤診的獲得性外陰淋巴管瘤患者組織病理學(xué)表現(xiàn)(女,47歲;HE×40)

2.2 治療及預(yù)后

6例確診后均予液氮冷凍治療,術(shù)后隨訪6個(gè)月,2例復(fù)發(fā),4例未復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 臨床特點(diǎn)

淋巴管瘤是一種以淺表淋巴管擴(kuò)張的為特征的疾病。根據(jù)病因可分為先天性淋巴管瘤和獲得性淋巴管瘤兩類。先天性淋巴管瘤好發(fā)于嬰幼兒,通常在出生時(shí)或出生后數(shù)年出現(xiàn),患者存在先天性淋巴管畸形或發(fā)育異常[1]。獲得性淋巴管瘤多繼發(fā)于可引起淋巴回流受阻并造成淋巴液潴留與淋巴管擴(kuò)張的疾病或操作,常見發(fā)病部位為腋窩、腹股溝和生殖器區(qū)域。本組6例均為ALV。一項(xiàng)納入71例ALV的研究表明,ALV常有腫瘤病史,其中最易繼發(fā)于宮頸癌,占71.8%,從確診腫瘤到發(fā)生ALV平均時(shí)間為10年[2]。除腫瘤外,也有報(bào)道ALV可繼發(fā)于丹毒、化膿性大汗腺炎、克羅恩病、硬皮病、妊娠[3-7]。ALV臨床表現(xiàn)以聚集于大陰唇內(nèi)外側(cè)的水皰為主,可伴有疣狀增生,增生后表現(xiàn)為膚色或棕色丘疹及結(jié)節(jié)[1]?；颊叱o(wú)自覺癥狀,也可有不同程度的瘙癢及疼痛,癥狀可自行緩解[8]。ALV組織病理學(xué)表現(xiàn)為真皮內(nèi)擴(kuò)張的淋巴管,可伴有角化過度、角化不全或乳頭狀瘤樣增生[3]。免疫組織化學(xué)染色可輔助ALV診斷,D2-40是淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞特征性標(biāo)志物,在ALV中顯示陽(yáng)性[9]。部分患者血管內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)志物CD31染色亦呈陽(yáng)性[3,10]。近年來(lái),隨著皮膚影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展,皮膚鏡檢查被應(yīng)用于淋巴管瘤診斷。皮膚鏡下可見淺紅色背景下的圓形或橢圓形白色、紅色、暗紅色單色腔和雙色腔,稱“前房積膿征”,管腔周圍環(huán)繞白色線條,周邊散在點(diǎn)狀、不規(guī)則或放射狀排列的血管[11-13]。

3.2 診斷及鑒別診斷

ALV診斷需結(jié)合病史(如既往史、手術(shù)史、外傷史)、臨床表現(xiàn)和組織病理學(xué)檢查綜合做出判斷。在臨床上ALV還需與以下疾病鑒別。

1)尖銳濕疣:尖銳濕疣是人乳頭瘤病毒(human papilloma virus, HPV)感染后出現(xiàn)良性增生,好發(fā)于性活躍人群[14]。該病潛伏期為3周～8個(gè)月,大部分通過性接觸傳播,少部分為密切接觸傳播或母嬰垂直傳播。尖銳濕疣的臨床表現(xiàn)為外生殖器或肛周出現(xiàn)菜花樣或乳頭樣粗糙丘疹,單發(fā)或多發(fā),頂端尖銳,顏色可為膚色、棕色或紅色。醋酸白試驗(yàn)陽(yáng)性。病理學(xué)特點(diǎn)為表皮角化過度、角化不全、棘層肥厚,呈乳頭瘤樣或假上皮瘤樣增生,顆粒層和棘層中上部可見空泡細(xì)胞,真皮血管增生,有不同程度的以淋巴細(xì)胞為主的炎癥浸潤(rùn)。尖銳濕疣可進(jìn)行HPV DNA檢測(cè),常見引發(fā)疾病的HPV類型為6型、11型和16型[15]。尖銳濕疣皮膚鏡下表現(xiàn)為指狀、馬賽克和結(jié)節(jié)模式3種[16],與ALV表現(xiàn)差異較大。醋酸白試驗(yàn)及HPV DNA檢查均可鑒別兩種疾病。

2)血管角皮瘤:血管角皮瘤是一種良性的血管病變,病因?yàn)槁跃植看碳?dǎo)致循環(huán)障礙后血管擴(kuò)張[17]。臨床特征為單發(fā)或多發(fā)的直徑2～10 mm的紫紅色斑丘疹或丘疹,中央可見毛細(xì)血管擴(kuò)張,表面光滑或因摩擦導(dǎo)致增生。該病通過皮膚鏡檢查可見深色及紅色腔隙、紅斑、出血性痂以及白色“面紗”[18]。組織病理表現(xiàn)為表皮角化過度,棘層肥厚,部分表皮突向下延伸包裹真皮淺層擴(kuò)張的毛細(xì)血管,毛細(xì)血管內(nèi)可見大量紅細(xì)胞,偶見血栓[19]。

3)生殖器皰疹:生殖器皰疹是單純皰疹病毒感染引起的性傳播疾病,好發(fā)于生殖器黏膜與皮膚交界處。臨床表現(xiàn)為紅斑基礎(chǔ)上的粟粒大小水皰,呈簇狀分布,易破潰,破潰后形成糜爛面。該病自然病程為7～10 d,易反復(fù)發(fā)作。Tzanck涂片細(xì)胞學(xué)檢查進(jìn)行Wright染色或Giemsa染色,顯微鏡下可見多核巨細(xì)胞或核內(nèi)病毒包涵體。組織病理學(xué)檢查可見表皮細(xì)胞氣球樣變性、網(wǎng)狀變性和凝固壞死,細(xì)胞核內(nèi)可見嗜堿性包涵體或嗜酸性包涵體,真皮乳頭輕度水腫及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。

4)鮑溫樣丘疹病:本病多與HPV-16感染相關(guān),臨床表現(xiàn)為外生殖器、會(huì)陰、肛周出現(xiàn)的膚色、紅褐色、褐黑色的丘疹和斑丘疹,單發(fā)或融合多發(fā),大小不等,丘疹表面光滑或呈天鵝絨外觀,亦可輕度角化呈疣狀。一般無(wú)自覺癥狀。皮膚鏡表現(xiàn)為灰色至褐色均質(zhì)無(wú)結(jié)構(gòu)區(qū),彌漫性球狀血管,周圍線狀排列的灰褐色小點(diǎn)[20]。組織病理學(xué)檢查顯示,表皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)紊亂伴不規(guī)則增生,可見很多核大、深染的異形鱗狀上皮細(xì)胞,與原位鱗狀細(xì)胞癌相似。真皮乳頭層水腫,毛細(xì)血管擴(kuò)張,周圍有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。

5)汗管瘤:汗管瘤是末端汗管分化的汗腺良性腫瘤,最常見于女性下眼瞼和顴骨區(qū)域,也可發(fā)生在外陰。臨床表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)、膚色或棕褐色的半球形丘疹,常伴瘙癢。其特征性病理表現(xiàn)為真皮中上部實(shí)性上皮細(xì)胞呈圓形、卵圓形、條索狀及逗點(diǎn)狀,腫瘤團(tuán)塊周邊見不同程度纖維組織增生[21]。

3.3 治療及預(yù)后

ALV以手術(shù)及物理治療為主,包括微波治療、電離子治療、激光治療、冷凍治療等。二氧化碳激光可修復(fù)表淺淋巴管,封閉深部淋巴管的部分交通分支[22],治療簡(jiǎn)便,易被患者接受,但有形成瘢痕風(fēng)險(xiǎn)。有研究者應(yīng)用1%聚多卡諾局部注射治療ALV取得理想效果[23]。因難以從根本上解決淋巴回流受阻問題,故該病易復(fù)發(fā)。不同研究對(duì)于復(fù)發(fā)率統(tǒng)計(jì)有一定差異,有研究顯示,ALV的復(fù)發(fā)率為42.9%,中位復(fù)發(fā)時(shí)間為1.8年[2]。也有統(tǒng)計(jì)表明,ALV的復(fù)發(fā)率為23.1%～25.0%,不同治療方法對(duì)復(fù)發(fā)率有影響,其中手術(shù)治療相較其他治療手段復(fù)發(fā)率低[24-25]。本組6例中,隨訪半年4例未復(fù)發(fā),2例復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)者皮疹較前減少,目前仍繼續(xù)隨訪中。

3.4 誤診原因分析

1)臨床表現(xiàn)多樣,缺乏特異性。ALV典型臨床表現(xiàn)為外陰大小不等的水皰,但也可出現(xiàn)丘疹、結(jié)節(jié)及疣狀增生。本組6例中,3例因存在局部增生性丘疹,故誤診為尖銳濕疣;2例因多發(fā)水皰而誤診為生殖器皰疹;1例因有部分血皰而誤診為血管角皮瘤。

2)對(duì)于疾病認(rèn)識(shí)不足。ALV發(fā)病部位為外陰,部分患者首診科室為婦科。本組6例中,5例首診科室為婦科。非皮膚科?？漆t(yī)生對(duì)于ALV認(rèn)識(shí)不足,易造成誤診。

3)詢問病史不仔細(xì)?；颊哂谄つw科就診時(shí),部分醫(yī)生只關(guān)注目前癥狀及表現(xiàn),忽視對(duì)患者既往史及手術(shù)史的詢問。接診醫(yī)生應(yīng)重點(diǎn)詢問患者有無(wú)婦科腫瘤史、異位妊娠史、骨盆外傷史、盆腔手術(shù)史及術(shù)后是否進(jìn)行放療等病史,重視皮膚科查體及系統(tǒng)查體,獲取上述相關(guān)病史和臨床資料后,應(yīng)考慮ALV可能,并行相關(guān)輔助檢查。

4)未進(jìn)行特異性檢查。僅憑臨床表現(xiàn)診斷ALV有一定困難,故當(dāng)懷疑皮疹可能為ALV時(shí),應(yīng)進(jìn)行皮膚鏡檢查、組織病理學(xué)檢查及免疫組織化學(xué)檢查,可提高診斷準(zhǔn)確率。

3.5 防范誤診措施

臨床醫(yī)生在接診外陰皮膚病患者時(shí),均應(yīng)具備相關(guān)知識(shí),加強(qiáng)對(duì)ALV知識(shí)的學(xué)習(xí),對(duì)其臨床表現(xiàn)、組織病理學(xué)特點(diǎn)、診斷和鑒別診斷有一定了解,并仔細(xì)詢問病史,及時(shí)進(jìn)行相關(guān)檢查明確診斷。如暫不能明確診斷,應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診或請(qǐng)多學(xué)科會(huì)診。

綜上所述,ALV發(fā)病率低,臨床表現(xiàn)為多樣性皮疹,易出現(xiàn)誤診。臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本病知識(shí)的學(xué)習(xí),仔細(xì)詢問相關(guān)病史,必要時(shí)進(jìn)行相關(guān)輔助檢查,可減少或避免ALV誤診及延誤治療。