超聲多普勒檢查對(duì)幼少女下生殖道腫物的診斷效能*

楊潔 王玲 王雨 唐英

(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院超聲科,四川 成都 610041)

女性新生兒期后到18歲間稱為幼少女期[1]。幼少女期由于特殊生理及心理原因,患兒及其家屬往往缺乏對(duì)相關(guān)疾病的自我認(rèn)識(shí)以及早期規(guī)范的婦科查體,導(dǎo)致相關(guān)疾病未得到及時(shí)診治而延誤,尤其是疾病早期以腹痛、停經(jīng)、陰道流血等臨床癥狀為主的生殖道腫物最易被忽略;這不但給患兒及家庭帶來痛苦,同時(shí)也影響了患兒生長(zhǎng)發(fā)育和生活質(zhì)量,嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致不孕、死亡等后果。針對(duì)此類患兒,需找到一種方便、快捷、安全的檢查方法作為篩查手段,不僅能夠篩查嚴(yán)重的生殖道疾病,判斷其良惡性,且能對(duì)部分疾病做出相對(duì)準(zhǔn)確的診斷及鑒別。超聲檢查作為門急診普遍運(yùn)用的影像學(xué)檢查手段,在疾病的診斷上有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì),結(jié)合彩色多普勒、頻譜多普勒、會(huì)陰超聲等可極大提高疾病診斷力。以此為契機(jī),本研究通過回顧分析我院近10年間病理及手術(shù)證實(shí)的39例幼少女下生殖道腫物的臨床特征、超聲表現(xiàn)、術(shù)后記錄及病理結(jié)果,并與CT、MRI等影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比,探討普通超聲檢查對(duì)幼少女下生殖道異常腫物的篩查作用、診斷效能,以期能以較小的代價(jià)及較短的時(shí)間為患兒及臨床提供相對(duì)準(zhǔn)確的第一手資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年3月—2021年5月在四川大學(xué)華西第二醫(yī)院治療并確診的39例幼少女下生殖道腫物患者,并針對(duì)患者年齡、臨床表現(xiàn)、超聲特征、術(shù)后記錄及病理結(jié)果等方面進(jìn)行回顧性分析。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器設(shè)備 采用GE VOLUSON 730、GE E8等彩色多普勒超聲診斷儀,扇形及陰道超聲探頭,探頭頻率分別為3.5～5 MHz和4.5～12 MHz。

1.2.2 方法 采用經(jīng)腹部超聲檢查時(shí),患者需適度充盈膀胱,取仰臥位,探頭多切面、多方位掃查腹盆腔。有性生活或陰道成形術(shù)史患者,患者排空膀胱后,將陰道探頭置于患者陰道中部或后穹隆。兩種檢查方式均需觀察患者子宮、雙側(cè)附件、盆腔及下生殖道,仔細(xì)檢查病灶大小、位置、內(nèi)部周邊回聲、與周圍組織毗鄰關(guān)系及彩色多普勒信號(hào)。必要時(shí)采用高頻及多維探頭了解相關(guān)病變情況,要求圖像清晰,測(cè)量準(zhǔn)確,完整顯示盆腔、生殖道整體情況。意見不一致由兩位醫(yī)師共同判讀。確診參考病理結(jié)果及臨床術(shù)后診斷。

2 結(jié)果

2.1 39例下生殖道腫物診斷及漏誤診統(tǒng)計(jì) 39例下生殖道腫物患者10～18歲,平均年齡14歲。其中惡性腫瘤者10例,來源于子宮2例,宮頸8例;良性病變者2例,均來源于外陰;下生殖道發(fā)育異常者27例,其中陰道斜隔綜合征15例,陰道閉鎖6例,處女膜閉鎖2例,陰道橫隔1例,先天性無陰道綜合征1例,副中腎管囊腫2例。所有患者中7例行X線檢查,8例行CT檢查,17例行MRI檢查。3例患者因局部腫塊切片病理結(jié)果示惡性腫瘤后化療多次,化療過程中行超聲及MRI檢查,均未檢出病灶。2例患者因外陰腫物就診,專科查體查見外陰包塊后行婦科超聲檢查,未檢出病灶。全部病例均進(jìn)行隨訪,見表1。

表1 超聲對(duì)幼少女下生殖道發(fā)育異?？倲?shù)及漏誤診數(shù)(n)

2.2 下生殖道惡性腫瘤的病理結(jié)果分析及超聲特征 10例下生殖道惡性腫瘤,患者多以陰道流血,流液,陰道贅生物或下腹部包塊就診,超聲漏診3例。根據(jù)腫物超聲聲像圖特征,分為混合性及實(shí)性腫塊。除1例子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤表現(xiàn)為混合回聲外,余均表現(xiàn)為實(shí)性回聲,伴或不伴內(nèi)部回聲不均勻。其中惡性腫瘤具有相對(duì)典型超聲征象,具體表現(xiàn)為腫瘤直徑相對(duì)較大(平均直徑約7.5 cm),形態(tài)不規(guī)則,邊界欠或不清楚,內(nèi)部回聲不均勻,與周邊組織分界不清,伴或不伴鈣化灶,彩色多普勒血流信號(hào)呈點(diǎn)狀、點(diǎn)條狀及分支狀分布,血流阻力指數(shù)RI較低(0.48～0.59),見表2,圖1、2。其中5例行CT檢查,4例行MRI檢查,均與超聲結(jié)果相符。

圖1 宮頸陰道苗勒氏乳頭狀瘤影像表現(xiàn)及病理特征

圖2 宮頸橫紋肌肉瘤的影像表現(xiàn)

表2 幼少女下生殖惡性腫瘤的超聲特征

2.3 下生殖道發(fā)育異常結(jié)果分析及超聲特征 27例下生殖道發(fā)育異?；颊?患者均以下腹痛或陰道不規(guī)則流血就診。根據(jù)畸形類型不同,常規(guī)超聲聲像圖表現(xiàn)為宮腔,宮頸或陰道內(nèi)液性暗區(qū),內(nèi)充滿細(xì)弱光點(diǎn)及片狀稍強(qiáng)回聲,可見分隔;掃及泌尿系或可見單側(cè)腎臟缺如,見圖3。其中13例行MRI檢查,10例與手術(shù)結(jié)果相符。

圖3 陰道斜隔綜合征影像表現(xiàn)

2.4 漏誤診結(jié)果統(tǒng)計(jì) 39例患者中,超聲準(zhǔn)確診斷29例。5例術(shù)前超聲漏診：2例宮頸癌1B1期患者漏診;1例陰道腫塊,行局部切除化療后經(jīng)腹婦科超聲提示陰性,分析可能由于化療后局部腫瘤縮小;1例副中腎管囊腫漏診;1例陰道斜隔綜合征漏診。5例術(shù)前超聲誤診：2例陰道閉鎖術(shù)前診斷為處女膜閉鎖;1例陰道橫隔術(shù)前診斷為陰道閉鎖;1例處女膜閉鎖術(shù)前診斷為陰道閉鎖;1例先天性無陰道術(shù)前診斷為陰道斜隔。

3 討論

青春期幼女婦科惡性腫瘤少見,在小兒腫瘤中所占比例不到5%,以卵巢腫瘤常見,而下生殖道腫瘤相對(duì)少見。普通門診超聲檢查因其無創(chuàng)、快捷、方便,可動(dòng)態(tài)觀察等優(yōu)勢(shì),即可對(duì)初次就診的患者進(jìn)行篩查,同時(shí)對(duì)腫物良惡性做出初步判斷。在超聲上,下生殖道腫瘤與其他部位惡性腫瘤表現(xiàn)相似,常表現(xiàn)為實(shí)性或囊實(shí)性混合性團(tuán)塊,體積常較大,血流豐富,多數(shù)可探及低阻血流頻譜。相關(guān)學(xué)者提出兒童生殖道惡性腫瘤中橫紋肌肉瘤相對(duì)多見[2-3],本組病例大致與之相符。本文僅以橫紋肌肉瘤、苗勒氏乳頭狀瘤作簡(jiǎn)要介紹。

橫紋肌肉瘤是小兒最常見的軟組織肉瘤,其中腫瘤在生殖道發(fā)病年齡呈現(xiàn)雙峰,第一個(gè)峰在2～6歲,第二個(gè)峰介于14～18歲,患者可出現(xiàn)陰道出血及陰道、外陰或會(huì)陰腫塊、便秘等。超聲檢查表現(xiàn)為低回聲或高回聲,團(tuán)塊內(nèi)回聲均勻或不均勻,血流信號(hào)豐富[4-5]。本研究3例患者(13～18歲),臨床及聲像圖特征基本與上述相符。劉春英等[6]曾報(bào)導(dǎo)1例幼少女陰道橫紋肌肉瘤,該部位此類腫瘤少見,影像學(xué)檢查在于明確腫瘤部位、范圍、血供及其周圍結(jié)構(gòu)以及是否轉(zhuǎn)移等。

苗勒氏乳頭狀瘤國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道多發(fā)生于嬰幼兒,極其少見,具有息肉樣外觀,且?guī)缀跞繛榱夹阅[瘤,但也有報(bào)道提示幼兒陰道苗勒氏管腫瘤組織類型表現(xiàn)為腺肉瘤,呈惡性腫瘤特征[7-9]。本例患者系13歲幼女,以陰道出血就診,超聲檢查表現(xiàn)為陰道弱回聲團(tuán)塊,體積較大,內(nèi)部回聲不均,可見點(diǎn)狀鈣化灶,與宮頸分界不清,探及豐富血流信號(hào)。MRI與超聲檢查診斷符合,術(shù)后診斷為宮頸及陰道苗勒氏乳頭狀瘤惡變。

女性生殖器官于青春期開始發(fā)育,多數(shù)患者月經(jīng)來潮前,可無任何癥狀,難以早期診斷。進(jìn)入青春期后,由于個(gè)體差異及家屬對(duì)相關(guān)疾病認(rèn)識(shí)率低,基層醫(yī)師缺乏經(jīng)驗(yàn),導(dǎo)致相關(guān)疾病漏診誤診,從而延誤患者治療。因此,早期診斷治療生殖道畸形能顯著降低由此引起的相關(guān)疾病發(fā)生率,從而改變患者遠(yuǎn)期預(yù)后[10]。此外,女性生殖道發(fā)育是一個(gè)復(fù)雜的過程,每個(gè)階段受多種基因的影響[11]。在胚胎性未分化之前,生殖管道具有雙向潛能,形成雙套生殖管道,即一對(duì)中腎管和一種副中腎管[12]。對(duì)于女性而言,胚胎時(shí)期副中腎管各階段發(fā)育異常均可導(dǎo)致相關(guān)生殖道不同程度畸形,同時(shí)影響參與器官形成的泌尿生殖竇發(fā)育異?；蛲?包含泌尿、骨骼系統(tǒng)等,因此可結(jié)合相關(guān)檢查協(xié)助診斷[13-16]。

陰道斜隔綜合征目前病因尚不明確,可能與胚胎發(fā)育時(shí)期一側(cè)中腎管發(fā)育不良有關(guān),同時(shí)導(dǎo)致該側(cè)腎臟及輸尿管發(fā)育不良[10]。本研究15例患者均行常規(guī)超聲檢查,準(zhǔn)確診斷者14例。其中6例患者行MRI檢查,均與超聲檢查相符。本研究表明常規(guī)超聲檢查結(jié)合生殖道與泌尿系檢查結(jié)果,對(duì)陰道斜隔綜合征已有良好的診斷率,可作為初篩的首選檢查。但常規(guī)超聲檢查不能完整顯示子宮底部形態(tài),以及因患者妊娠或是腹腔積血遮擋,可導(dǎo)致漏診。近年來,也有學(xué)者利用三維成像技術(shù),以彌補(bǔ)常規(guī)超聲檢查的不足,提高生殖道畸形的診斷率[17]。

陰道閉鎖、處女膜閉鎖、陰道橫隔在臨床表現(xiàn)及超聲表現(xiàn)相似,均可表現(xiàn)為陰道擴(kuò)張積血,伴或不伴宮腔、宮頸、輸卵管積液,盆腔積液,以及子宮腺肌癥,附件區(qū)及盆腔囊腫等。有學(xué)者指出,經(jīng)會(huì)陰超聲聯(lián)合腔內(nèi)容積超聲檢查可提高先天性女性生殖道畸形的定性及分類診斷的準(zhǔn)確率[18]。另有學(xué)者指出MRI檢查對(duì)軟組織有較好的分辨率,能有效顯示下生殖道情況,并可對(duì)相關(guān)軟組織的連續(xù)性及液體成分的性質(zhì)進(jìn)行分析,從而辨別出閉鎖的處女膜、陰道以及陰道橫隔[19]。

先天性無陰道綜合征,現(xiàn)稱為MRKH綜合征,可引起先天性陰道上段缺如合并個(gè)各種不同的中腎旁管異常[20]。本例以周期性下腹痛就診,超聲檢查考慮陰道中下段閉鎖或狹窄,不排除陰道斜隔。MRI檢查考慮單角子宮,陰道中上段橫隔。本例系超聲及MRI檢查均誤診病例,具備有功能性內(nèi)膜的始基子宮,致宮頸宮腔積血,經(jīng)腹掃查時(shí),可能影響超聲檢查對(duì)陰道氣體線的判斷[21]。有文獻(xiàn)表明可利用三維重建技術(shù)對(duì)陰道解剖畸形進(jìn)行評(píng)估,為預(yù)后提供客觀的對(duì)比指標(biāo)[17]。此外,亦有學(xué)者指出MRI檢查因其軟組織對(duì)比度好,組織分辨率高,對(duì)女性生殖系統(tǒng)畸形的顯示和診斷具有重要意義[22-23]。

本研究因所采納病例皆為回顧性病例,病例資料可能會(huì)與當(dāng)時(shí)實(shí)際情況存在些許偏差,其次所有病例由不同超聲檢查醫(yī)師及超聲診斷儀器所診斷,在圖像存儲(chǔ)標(biāo)準(zhǔn),數(shù)據(jù)采集等方面會(huì)造成誤差。

4 結(jié)論

對(duì)于下生殖道腫瘤,常規(guī)超聲檢查可憑借包塊大小、性質(zhì)、邊界、血流信號(hào)等參數(shù)對(duì)包塊良惡性進(jìn)行初步評(píng)估,結(jié)合MRI及其他影像學(xué)檢查方法可顯著提高臨床診斷率,亦可指導(dǎo)相關(guān)臨床策略。