院前急救臨床路徑對急性冠脈綜合征老年患者搶救效果及預(yù)后的影響

葉勇,易松,陳英果,黃青香,湯梅容（.江西省宜春市緊急救援中心,江西 宜春 336000;.江西省宜春市人民醫(yī)院,江西 宜春 336000）

急性冠狀動脈綜合征（ACS）根據(jù)癥狀、心電圖表現(xiàn)等在臨床中分為三類，即不穩(wěn)定心絞痛（UA）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）及ST段抬高型心肌梗死（STEMI）[1]。ACS大部分是由冠狀動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定所致，只有極少數(shù)由非動脈粥樣硬化引起，年齡是ACS主要危險因素，同時老年人大多患有糖尿病、高血脂等基礎(chǔ)性疾病，因此老年人患ACS風(fēng)險較高[2-3]。ACS發(fā)病后病情進展迅速、病情變化快，疾病死亡率及出院后疾病再復(fù)發(fā)率較高，急救效率是ACS患者生命能否得到保障的重要因素，且急救水平的高低直接影響患者后續(xù)轉(zhuǎn)院治療[4]，因此需要尋求一種急救干預(yù)模式來提高急救效果，同時改善患者遠期預(yù)后。本研究通過搜集相關(guān)文獻，制定出院前急救臨床路徑，觀察該臨床路徑運用于老年ACS患者中的效果，希望能為臨床相關(guān)研究提供參考，完善臨床急救流程，研究具體內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取宜春市緊急救援中心2022年5月-2023年4月救治的80例老年ACS患者為研究對象，隨機分為對照組與研究組，每組各40例，分組方法采用隨機數(shù)字表法。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)急診檢查，符合ACS臨床相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②首次發(fā)病，且未服用過相關(guān)治療藥物，如抗血小板藥物；③患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往病史中存在嚴重肝、腎功能不全；②存在嚴重外傷。脫落標(biāo)準(zhǔn)：①病例納入后，因各種原因、各個環(huán)節(jié)發(fā)現(xiàn)病例不符合入選標(biāo)準(zhǔn)的，均予以剔除，不作為試驗對象；②患者依從性差，特殊生理變化，不適宜繼續(xù)接受隨訪觀察者。對照組：男性24例，女性16例；年齡62-83歲，平均值為（75.92±9.31）歲；患者病理類型：UA 9例；NSTEMI 15例；STEMI 16例；合并基礎(chǔ)性疾?。焊哐獕?2例；高血脂21例；糖尿病13例。研究組：男性22例，女性18例；年齡61-85歲，平均值為（76.29±9.52）歲；患者病理類型：UA 11例；NSTEMI 13例；STEMI 16例；合并基礎(chǔ)性疾?。焊哐獕?3例；高血脂24例；糖尿病11例。兩組臨床一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究通過宜春市緊急救援中心倫理委員會審核通過。

1.2干預(yù)方法

1.2.1對照組 采用傳統(tǒng)急救模式，即護士在急救過程中遵照醫(yī)師指示進行相應(yīng)護理操作，包括接診、進行常規(guī)生命體征監(jiān)測（包括心電圖、呼吸、體溫、血壓等）、進行急救措施等，對于癥狀嚴重的患者聯(lián)系醫(yī)院相關(guān)科室進行會診，待患者生命體征穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入住院部接受相關(guān)后續(xù)治療。

1.2.2觀察組 采用院前急救臨床路徑救治模式，具體如下：（1）成立臨床路徑小組：小組成員一共有7人，其中研究生學(xué)歷1人、本科學(xué)歷5人、?？茖W(xué)歷1人，7人中正高1人、副高2人、中級3人、初級1人，小組主要工作為制定臨床路徑內(nèi)容及具體技術(shù)路線。（2）主要內(nèi)容：①培訓(xùn)：主要對120急救中心醫(yī)師、護士展開培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容主要有院前急救流程、ACS院前急救臨床路徑及各崗位職能、分工，其中要求護士必須隨時處于待命狀態(tài)，接到指令后立即攜帶急救物品抵達現(xiàn)場，專業(yè)技能水平需要達標(biāo)，必須要有全面觀察病情的能力，同時要做好急救相關(guān)記錄，以備后續(xù)查詢；對于醫(yī)師則需要培訓(xùn)其快速診斷的能力。②患者首次醫(yī)療接觸：接診患者后評估其生命體征，做好氣道維護，保持呼吸及體循環(huán)穩(wěn)定，進行體格檢查，檢查出血情況，全程保持患者處于臥床休息狀態(tài)，向患者或家屬詢問病史（包括既往病史、過敏史、手術(shù)史、藥物服用情況等），于10min內(nèi)完成心電圖檢查，查驗肌鈣蛋白或CK-MB，并建立靜脈通道，靜脈通道建立要求為：穿刺針管徑要大，對于心臟停搏患者留置位置應(yīng)在頸部、鎖骨部靜脈處，同時護士應(yīng)備好腎上腺素、利多卡因等心肺腦復(fù)蘇用藥。③診斷、風(fēng)險評估及相應(yīng)應(yīng)對措施：心電圖、心肌損害標(biāo)志物、影像學(xué)檢查作為初始診斷標(biāo)準(zhǔn)（其中心電圖可通過照片的形式發(fā)送至胸痛中心微信群中，以此加快診斷效率），使用急性冠脈綜合征風(fēng)險評分（GEACE）及CRUSADE評分并結(jié)合患者自身情況，如是否出現(xiàn)心力衰竭、房顫、收縮壓降低、胸痛等癥狀，以整體評估患者病情及預(yù)后，并依據(jù)評估結(jié)果進行對癥治療，如予以抗血小板、抗凝、抗缺血藥物等，患者一旦確診則立即展開會診，繞行CCU直達導(dǎo)管室進行PCI手術(shù)，并根據(jù)患者危重等級進行分級，根據(jù)危險程度制定介入策略，如極高危患者需在2h內(nèi)、高?；颊咝柙?4h內(nèi)、中?；颊咝柙?2h內(nèi)進行介入治療，低?；颊邉t進行無創(chuàng)檢查與評估。④常見對癥處理相關(guān)注意事項：a.劇烈胸痛：可使用嗎啡進行鎮(zhèn)痛，但注意該藥物禁止對哮喘病人使用；b.心絞痛及心肌梗死：使用硝酸甘油及肝素靜脈點滴，硝酸甘油一般用量為5-10mg，肝素用量一般為5000U，與葡萄糖溶液混合后進行靜脈滴注，在用藥期間要時刻關(guān)注患者血壓、脈搏。⑤現(xiàn)場急救環(huán)境：急救首要原則為保持無菌環(huán)境，但在現(xiàn)場急救中，很少有條件能滿足無菌操作，因此護士要注意維護秩序，減少無菌區(qū)人員流動，并在進入無菌區(qū)前做好清潔措施，如洗手，戴好帽子、口罩等。⑥轉(zhuǎn)運：院前急救僅穩(wěn)定患者病情，并不能代替醫(yī)院治療，因此在患者病情穩(wěn)定后應(yīng)立即轉(zhuǎn)運至相關(guān)醫(yī)院，轉(zhuǎn)運過程需保證患者安全，因此需要滿足以下條件：生命體征平穩(wěn)；家屬支持；不中斷心電監(jiān)護、血壓監(jiān)測等基本生命體征設(shè)備；轉(zhuǎn)運載具包括除顫器等基本急救設(shè)備；轉(zhuǎn)運過程中需要保持全程平穩(wěn)，避免急剎操作；具備信息通信能力，能及時將患者狀態(tài)告知急診科及轉(zhuǎn)院院方。

1.3觀察指標(biāo) ①搶救情況：記錄兩組的搶救成功率，包括病死率、急性心功能不全發(fā)生率，以患者死亡或出現(xiàn)急性心功能不全為搶救失敗。②近期預(yù)后情況：記錄并對比兩組急診手術(shù)D-to-B時間，即“門球時間”，是指患者在進入醫(yī)院大門到實施球囊擴張的時間，評價及對比兩組治療后出院的預(yù)后情況，包括1個月內(nèi)再住院率、3個月內(nèi)再住院率，如心臟缺血事件發(fā)生以及心功能不全所致的再次住院，以1個月內(nèi)再住院率與3個月內(nèi)再住院率之和為總再住院率。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 本研究所用數(shù)據(jù)均使用SPSS22.00統(tǒng)計學(xué)軟件處理，其中計量資料均以±s表示，行t檢驗；計數(shù)資料均以頻數(shù)/率（%）表示，行χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1搶救情況 對照組40例患者中有3例患者由于惡性嚴重心率失常、心力衰竭死亡，37例患者經(jīng)過本緊急救援中心醫(yī)護人員一系列搶救工作脫離危險，并安全轉(zhuǎn)入醫(yī)院進行后續(xù)治療；研究組40例患者無一例患者出現(xiàn)死亡，均成功搶救且轉(zhuǎn)入醫(yī)院進行后續(xù)治療，研究組死亡率低于對照組，但兩組死亡率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；對照組40例患者中除死亡病例外，有4例出現(xiàn)急性心功能不全，研究組40例患者中未有患者出現(xiàn)急性心功能不全，研究組患者急性心功能不全發(fā)生率低于對照組，但兩組對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；對照組搶救成功率為82.50%（33/40），研究組搶救成功率為100.00%（40/40），研究組搶救成功率高于對照組，且兩組對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組搶救情況對比[n(%)]

2.2近期預(yù)后情況 研究組急診手術(shù)D-to-B時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；對照組40例患者由于出現(xiàn)3例患者死亡，因此剔除研究，在患者出院后1個月內(nèi)，對照組37例患者有3例復(fù)發(fā)再住院，研究組有1例復(fù)發(fā)再住院，患者出院3個月后，對照組37例患者中有5例再住院，研究組40例患者無再住院者，對照組總再住院率為21.62%（8/37），研究組總再入院率為2.50%（1/40），研究組總再入院率較低，兩組對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），對照組8例再住院患者中，有2例是心臟缺血，有6例是心功能不全，研究組1例再住院患者是心功能不全所致，見表2。

表2 兩組預(yù)后情況對比

3 討論

隨著我國經(jīng)濟不斷發(fā)展，人們飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生巨大改變，高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)性疾病患病人數(shù)不斷增長，同時由于吸煙等危險因素的影響，我國卒中、急性心肌梗死等心腦血管疾病發(fā)生率不斷攀升[5-7]。ACS是臨床中常見的心腦血管疾病，其以發(fā)病迅速、病情危急著稱，在120急救中心較為常見，在臨床急救中，該類患者的治療最為重要的就是時間[8-9]。胸痛是ACS常見癥狀，老年ACS患者由于合并癥、并發(fā)癥較多，屬于特殊人群，其胸痛癥狀更為復(fù)雜，生命體征更加不平穩(wěn)[10]，臨床急救要求更為嚴格，因此對于120急救中心工作人員的培訓(xùn)至關(guān)重要。故本研究主要探討院前急救臨床路徑對老年ACS患者搶救效果及預(yù)后的影響。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者搶救成功率明顯高于對照組，表明院前急救臨床路徑可明顯提高急救效果，提高搶救成功率，分析原因如下：①研究組對急救中心醫(yī)師、護士等工作人員展開了嚴格培訓(xùn)，并進行嚴格分工，使其在擁有更專業(yè)技術(shù)水平的同時能各司其職，極大提高了搶救效率；②研究組對急救步驟進行細化，從初次接觸患者到轉(zhuǎn)運至醫(yī)院治療均進行了詳細規(guī)劃，并且還通過建立胸痛中心微信群的方式提高診斷效率，使現(xiàn)場急救能夠?qū)颊哌M行更為迅速的處理；③對患者進行分級，按照危重等級進行相應(yīng)處理，可提高醫(yī)療資源的利用率。同時本研究結(jié)果顯示，研究組急診手術(shù)D-to-B時間短于對照組，再住院率低于對照組，表明院前急救臨床路徑能縮短患者入院至開始手術(shù)的時間，改善近期預(yù)后情況，分析原因如下：①研究組急救效果更好，能夠顯著減輕患者相關(guān)癥狀，并降低急性心功能不全的發(fā)生率；②評估體系完整，研究組會用多項量表及檢查手段評估患者風(fēng)險，并進行針對性干預(yù)，同時會將評估結(jié)果直接提交至醫(yī)院，避免轉(zhuǎn)院后再次評估；③研究組對于患者轉(zhuǎn)運的要求更為嚴格，如不中斷心電監(jiān)護、血壓監(jiān)測等基本生命體征設(shè)備等，并且全程與院方交流患者情況，使院方能及時做好相應(yīng)準(zhǔn)備，提高治療效果。因此，研究組患者急診手術(shù)D-to-B時間更短，近期預(yù)后更好。但本研究仍有不足之處，如樣本量太小、觀察指標(biāo)較少等，提示后續(xù)研究可適當(dāng)擴大樣本規(guī)模，增加觀察指標(biāo)。

綜上所述，在老年ACS患者急診中運用院前急救臨床路徑可明顯提高急救效果，并縮短急診手術(shù)D-to-B時間，降低出院再入院率，改善患者預(yù)后，因此該方案值得在臨床急救中進行推廣。