基于ROCCIPI框架的新時代公共衛(wèi)生人才培養(yǎng)的問題識別與分析*

李妍 ,付碩雄 ,陳皓陽 ,張新平

(1.河北醫(yī)科大學醫(yī)教協(xié)同與醫(yī)學教育研究中心,河北 石家莊 050017;2.石家莊市第五人民醫(yī)院;3.河北省人民醫(yī)院)

公共衛(wèi)生攸關人民健康,重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件的發(fā)生不僅是對公眾健康的嚴重威脅,也是對國家公共衛(wèi)生治理體系和人才培養(yǎng)體系的嚴峻挑戰(zhàn)。2020年《求是》雜志發(fā)表了習近平總書記《全面提高依法防控依法治理能力,健全國家公共衛(wèi)生應急管理體系》的重要文章,指出要健全公共衛(wèi)生服務體系,加強公共衛(wèi)生隊伍建設[1]。教育部發(fā)布的《高水平公共衛(wèi)生學院建設指南》(教高廳函〔2021〕38號)中提到“構(gòu)建公共衛(wèi)生人才培養(yǎng)新范式”等六大建設舉措和路徑[2]。隨著社會發(fā)展、人民生活水平的提高和疾病譜的變化,培養(yǎng)適應新時代需求的高水平、高層次、多學科、具有創(chuàng)新性的復合型公共衛(wèi)生人才是衛(wèi)生健康領域的重要課題?；诖?本文對當前公共衛(wèi)生人才培養(yǎng)存在的問題展開剖析,針對性提出適應新時代人才隊伍建設的相關建議,為公共衛(wèi)生人才培養(yǎng)提供新思路。

1 新時代公共衛(wèi)生人才的內(nèi)涵

國際上公共衛(wèi)生廣泛采用1920年耶魯大學教授C.E.A Winslow的定義:通過有組織的社會、機構(gòu)、公眾及個人的努力預防疾病、延長壽命、促進健康的科學和藝術。在新的形勢下,國際上提出了回歸社會模式的“公共健康3.0”和實現(xiàn)人類、動物和環(huán)境整體健康的“ONE Health”理念,我國也提出了新時代“健康中國”戰(zhàn)略要秉承大衛(wèi)生觀、大健康觀,由此,公共衛(wèi)生的內(nèi)涵與外延得以不斷豐富和完善,也對公共衛(wèi)生體系的改革發(fā)展和公共衛(wèi)生人才培養(yǎng)提出了新的要求。當前,我國亟需培養(yǎng)具備崗位核心勝任力、面向公眾健康并銜接臨床醫(yī)療的高質(zhì)量復合型公共衛(wèi)生人才。

2 公共衛(wèi)生人才培養(yǎng)現(xiàn)狀的ROCCIPI框架分析

2.1 確立分析框架

ROCCIPI技術最初應用于立法研究,隨后在社會科學領域得到廣泛應用,近些年也被用于衛(wèi)生政策領域的分析研究[3]。ROCCIPI技術分析框架包含七個核心維度:規(guī)則(Rule)、機會(Opportunity)、能力(Capacity)、交流(Communication)、利益(Interest)、過程(Process)和意識(Ideology),通過這些維度間的聯(lián)系,對焦點問題進行全面、系統(tǒng)且富有邏輯地深入剖析,客觀闡明問題存在的原因并對此提出解決問題的對策,為我國更好地建設醫(yī)療衛(wèi)生領域提供新思路[4]。

為更好地分析我國公共衛(wèi)生人才培養(yǎng)存在的問題,本文在對公共衛(wèi)生人才內(nèi)涵及范圍進行闡述的基礎上,對比我國公共衛(wèi)生人才隊伍現(xiàn)狀,采用ROCCIPI技術從規(guī)則、機會、能力、交流、利益、過程和意識7個維度出發(fā),構(gòu)建我國公共衛(wèi)生人才培養(yǎng)存在問題的分析框架,對現(xiàn)階段公共衛(wèi)生人才隊伍存在的問題進行系統(tǒng)識別與分析,以期為解決問題提供切實可行的政策依據(jù)。

表1 公共衛(wèi)生人才培養(yǎng)問題識別與分析維度

2.2 公共衛(wèi)生人才培養(yǎng)的問題識別與分析

2.2.1 規(guī)則維度

《中華人民共和國傳染病防治法》《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》《突發(fā)性公共衛(wèi)生事件應急條例》《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃綱要(2015-2020年)》《關于分類推進人才評價機制改革的指導意見》(中辦發(fā)〔2018〕6號)《中華人民共和國國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和2035年遠景目標綱要》《健康中國“2030”規(guī)劃綱要》等相關法律法規(guī)及規(guī)范性文件的陸續(xù)出臺,為公共衛(wèi)生人才培養(yǎng)提供了一定的規(guī)則前提和框架。國務院辦公廳于2020年發(fā)布的《關于加快醫(yī)學教育創(chuàng)新發(fā)展的指導意見》(國辦發(fā)〔2020〕34號)中指出要加快高水平公共衛(wèi)生人才培養(yǎng)體系建設,加快高層次復合型醫(yī)學人才培養(yǎng)工作,同時增加公共衛(wèi)生學科雙一流建設高校,教育部《高水平公共衛(wèi)生學院建設指南》要求開啟試點高層次應用型公共衛(wèi)生人才培養(yǎng)項目[2],2022年遴選并公布了18個高水平公共衛(wèi)生學院建設點,為復合型公共衛(wèi)生人才建設提供了機會和指南。但現(xiàn)行法律法規(guī)仍有待完善,一是公共衛(wèi)生的內(nèi)涵范圍需要重新界定,它往往被理解為一個有關衛(wèi)生健康行業(yè)的概念,而不是社會系統(tǒng)的概念,因此造成公共衛(wèi)生的功能定位和從業(yè)標準不清晰,渠道不暢通[5]。詹啟敏院士指出新時代已經(jīng)賦予公共衛(wèi)生新內(nèi)容,應以社會動員和系統(tǒng)應對為主要模式,跟隨國際腳步,回歸“公共健康3.0”,實現(xiàn)人類、動物和環(huán)境的整體健康。二是經(jīng)濟社會發(fā)展迅速,但公共衛(wèi)生領域相關法律法規(guī)更新較慢,亟需進一步的外延和升級,部分基層單位法規(guī)制度“年久失修”,原有規(guī)定已經(jīng)不能適應現(xiàn)今需要。三是法制建設不完善,我國缺乏一部公共衛(wèi)生人才管理的系統(tǒng)性法律,目前關于公共衛(wèi)生人才方面的法律法規(guī)散落在不同的部門法以及法律規(guī)范之中,系統(tǒng)性差。

2.2.2 機會維度

公共衛(wèi)生人才隊伍在突發(fā)事件中發(fā)揮著關鍵的作用,是公共衛(wèi)生事業(yè)強有力的靈魂和保障。首先,政策機遇方面,習近平總書記在中央全面深化改革委員會第十二次會議上強調(diào),要將加強公共衛(wèi)生隊伍建設作為完善重大疫情防控體制機制,健全國家公共衛(wèi)生應急管理體系的重要內(nèi)容,國務院辦公廳《關于加快醫(yī)學教育創(chuàng)新發(fā)展的指導意見》(國辦發(fā)〔2020〕34號)中指出加快高水平公共衛(wèi)生人才培養(yǎng)體系建設,加快高層次復合型醫(yī)學人才培養(yǎng)。將公共衛(wèi)生學科設為國家雙一流建設學科的數(shù)量從兩個增加為五個,國家衛(wèi)健委于2022年提出在北京大學、吉林大學等十所大學和中國疾控中心試點實施高層次應用型公共衛(wèi)生人才培養(yǎng)創(chuàng)新項目,旨在加快培養(yǎng)能在突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大疫情應急處置中的領軍人才。同年,教育部辦公廳等四部門聯(lián)合宣布啟動實施國家高水平公共衛(wèi)生學院建設工作,計劃用十年左右時間建設若干所具有中國特色世界一流水平的公共衛(wèi)生學院。這為新時代公共衛(wèi)生人才培養(yǎng)提供了良好的政策環(huán)境和機遇條件。然而政府對公共衛(wèi)生的財政投入總量、結(jié)構(gòu)和方式并不適應體系發(fā)展需要[6]。據(jù)財政統(tǒng)計年鑒和衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù),各級政府對公共衛(wèi)生的投入逐年加大,其中包括對基層機構(gòu)的基本公衛(wèi)經(jīng)費補助和對專業(yè)公衛(wèi)機構(gòu)的重大公衛(wèi)項目撥款,但投入機制單一,基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的資金使用效率低,專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)的資金分配方案有待優(yōu)化[7]。同時對于公共衛(wèi)生軟、硬件方面的體系建設投入偏低,總體來看,亟待優(yōu)化財政投入的結(jié)構(gòu)比例和類目方式,使財政投入發(fā)揮最大效用。

2.2.3 能力維度

科學防控突發(fā)公共衛(wèi)生事件的實現(xiàn)取決于高水平的復合型公共衛(wèi)生人才隊伍,然而當前我國公共衛(wèi)生人才的能力存在不足。公共衛(wèi)生人才培養(yǎng)的主體分為立法及政府部門、高等醫(yī)學院校及科研機構(gòu)、各級醫(yī)院及基層衛(wèi)生機構(gòu)幾大類。第一,基于醫(yī)療服務的高度專業(yè)性和行業(yè)特殊性,公共衛(wèi)生與預防醫(yī)學在我國起步較晚,沒有形成統(tǒng)一的公共衛(wèi)生人才規(guī)范化培養(yǎng)體系。第二,我國設立公共衛(wèi)生專業(yè)的高校數(shù)目較少且分布不均,高水平大學公共衛(wèi)生學院的數(shù)量和質(zhì)量仍有待提升,非醫(yī)科類院校的公共衛(wèi)生學院發(fā)展處于弱勢[8]。第三,公共衛(wèi)生相關機構(gòu)及公立醫(yī)院的公共衛(wèi)生高水平建設面臨人才缺失的難題,公共衛(wèi)生人才隊伍萎縮、人員流失嚴重。據(jù)國家統(tǒng)計局數(shù)據(jù),自2014年我國醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的衛(wèi)生人員分別增加了28.4%和12.1%。而公共衛(wèi)生機構(gòu)衛(wèi)生人員僅增加0.9%,且專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)人員數(shù)目變化不穩(wěn)定,人才隊伍建設曲折,每萬人口公共衛(wèi)生機構(gòu)專業(yè)人員下降1.1%,基層人才配置相對不足,水平參差不齊,重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件的爆發(fā),進一步暴露出基層衛(wèi)生機構(gòu)在緊急事件下的應急能力和綜合執(zhí)行力欠缺[9]。

2.2.4 溝通維度

公共衛(wèi)生人才的院校培養(yǎng)與專業(yè)機構(gòu)培養(yǎng)相結(jié)合的完整體系尤為關鍵,然而目前出現(xiàn)了人才培養(yǎng)的學用脫節(jié)?，F(xiàn)階段我國公共衛(wèi)生人才培養(yǎng)缺乏統(tǒng)籌兼顧和系統(tǒng)考慮。第一,院校專業(yè)培養(yǎng)與實際工作脫節(jié)。公共衛(wèi)生作為“寬領域”的學科,學科范疇較廣,公共衛(wèi)生專業(yè)的本科生課程體系中基礎理學、基礎醫(yī)學和臨床醫(yī)學3類課程約占整個學制的60%～70%,而公共衛(wèi)生專業(yè)課程不足20%,剩余學時安排專業(yè)見習和實習任務。對比國內(nèi)課程體系與美國“5大核心課程”“7大交叉領域”的公共衛(wèi)生教學方案,我國存在填鴨式教學傾向,學生學得廣而多,但并不精而專。課程體系“理論化”傾向明顯,臨床實踐積累少[10],理論與實踐銜接不緊密、不貫通,學生對公共衛(wèi)生的工作內(nèi)容與實際作用理解不透徹[11]。第二,公共衛(wèi)生教育與實際部門溝通脫節(jié)。當前很多高校與醫(yī)療機構(gòu)、疾控中心等雖達成聯(lián)合培養(yǎng)協(xié)議,但醫(yī)教研協(xié)同對接并不充分[12],院校師資專業(yè)背景單一、實踐能力薄弱,專業(yè)機構(gòu)師資學歷層次和綜合素質(zhì)參差不齊[9],整體尚未形成包括管理、信息等多學科在內(nèi)的綜合培養(yǎng)體系,導致學生在實際工作中做不到理論與實踐的協(xié)調(diào)適應[13]。第三,政府對公共衛(wèi)生的宣傳教育不到位,公共衛(wèi)生人員沒有正確認識到“大健康”理念的終極目標,大眾對于公共衛(wèi)生領域的疾病預防、健康管理等知識亟待普及[14]。

2.2.5 利益維度

公共衛(wèi)生人才隊伍的穩(wěn)定性和長遠性是公共衛(wèi)生事業(yè)穩(wěn)步前進的基礎保障,然而當前嚴重的人才流失對人才隊伍建設產(chǎn)生了強烈沖擊[9]。高等醫(yī)學院校的公共衛(wèi)生專業(yè)生源數(shù)目相對臨床專業(yè)少,畢業(yè)生就業(yè)渠道狹窄、待遇不高,一定程度上造成學生對專業(yè)的認可度低,就讀意愿不強,影響專業(yè)生源質(zhì)量,最終導致人才隊伍輸出受限[15]。在實際工作中,公共衛(wèi)生人員的社會地位不高,基層公共衛(wèi)生工作壓力大,編制少,經(jīng)濟收入與職業(yè)獲得感匹配度低[7],影響個人信心和工作熱情。此外,快速城市化促使大部分農(nóng)村人口涌向城市,城市成為突發(fā)公共衛(wèi)生事件的傳播中心,常住人口城市化率越高,每千人口專業(yè)公共衛(wèi)生人員數(shù)目就越低[16],對公共衛(wèi)生人員的需求度增大。加之地區(qū)發(fā)展水平的差異,公共衛(wèi)生人員崗位穩(wěn)定性受到區(qū)域待遇的影響。一定程度上,職稱晉升也是公共衛(wèi)生人員面臨的實際困境,現(xiàn)有評價標準不科學,存在唯學歷唯論文傾向[7],考評晉升渠道不暢通進一步影響了行業(yè)人員穩(wěn)定性。

2.2.6 過程維度

高等院校和公共衛(wèi)生機構(gòu)在公衛(wèi)人才培養(yǎng)過程中起著基礎和主導作用,當前國內(nèi)高校對公共衛(wèi)生人才培養(yǎng)體系已基本健全,多數(shù)集中于醫(yī)學門類下的本科和研究生教育,但在人才培養(yǎng)脈絡和目標方面還有待完善,統(tǒng)領公共衛(wèi)生人才培養(yǎng)的學科建設較為薄弱,教學理念和師資水平亟待加強,招生規(guī)模和生源質(zhì)量有待優(yōu)化,這都直接影響了人才的產(chǎn)出質(zhì)量[12]。培養(yǎng)定位方面,現(xiàn)階段我國公共衛(wèi)生科學學位和專業(yè)學位研究生出現(xiàn)培養(yǎng)方案同質(zhì)化、培養(yǎng)模式趨同現(xiàn)象[10,18],人才實踐應用能力不足,在一定程度上限制了公共衛(wèi)生服務水平的深度和廣度;培養(yǎng)模式方面,學科交叉融合不足,對公共衛(wèi)生基礎知識之外的文理醫(yī)工經(jīng)相融合的知識沒有涉獵,公共衛(wèi)生的實踐屬性有待強化,學術型和應用型差異不明顯[19];評價體系方面,缺乏標準化評價體系,缺乏從培養(yǎng)教育過程到實際工作環(huán)節(jié)的有效激勵機制,公共衛(wèi)生人才在科研成果方面得到的補償受限過多[20];培養(yǎng)出口方面,國家公共衛(wèi)生體系特別是各級公共衛(wèi)生機構(gòu)職業(yè)愿景差,社會認同感低,“出口難”直接導致公共衛(wèi)生的招生困境以及人才培養(yǎng)上的弱化,人才過剩和人才缺口現(xiàn)象并存[18]。

2.2.7 意識維度

第一, 財政經(jīng)費的投入體現(xiàn)了國家對公共衛(wèi)生的重視程度,同時也是公共衛(wèi)生行業(yè)順利運行、醫(yī)療服務效率穩(wěn)步提升的保障。據(jù)《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》,2011～2021年我國衛(wèi)生總費用支出由24345.91億元增加到76844.99億元,年均復合增長率高達12%,2011～2021年政府衛(wèi)生支出比重變動不大,總體占比保持在27%～30%,個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出比重降低,但人均衛(wèi)生費用由1804.52元增加到5439.97元,可以看出我國在衛(wèi)生行業(yè)的投入力度加大,國民的生活水平和衛(wèi)生待遇有所提升,但人民的醫(yī)療服務需求上升,因此于整個衛(wèi)生行業(yè)而言,還有一定提升空間。第二,有待加強對公共衛(wèi)生隊伍的整體規(guī)劃和執(zhí)行監(jiān)督,特別是突發(fā)事件防控方面,面對應急防控規(guī)則和相應的公共衛(wèi)生治理體系構(gòu)建等還存在短板[21]。近年來多次提出要加強防治結(jié)合,創(chuàng)新醫(yī)防協(xié)同、醫(yī)防融合機制,但預防為主的方針真正落地還有待監(jiān)督[9]。第三,公共衛(wèi)生相關學科的社會關注度偏低,公共衛(wèi)生職能崗位的可見度不高,崗位就業(yè)渠道不暢通[15],造成大眾對公共衛(wèi)生人員的職業(yè)認同感不足,只有在出現(xiàn)突發(fā)公共衛(wèi)生事件時才會被關注。

3 對策

基于上述分析和新時代對高層次復合型公共衛(wèi)生人才的培養(yǎng)需求,重點從以下方面提出相關建議,以期為公共衛(wèi)生人才培養(yǎng)提供參考。

3.1 優(yōu)化公共衛(wèi)生人才培養(yǎng)的政策機制和生態(tài)環(huán)境

系統(tǒng)完善的法律法規(guī)和穩(wěn)定的財政支持是公共衛(wèi)生人才培養(yǎng)工作有序開展的保障,一方面及時更新和完善立法體制機制,強化法律監(jiān)督作用,形成頂層規(guī)劃、設置統(tǒng)一標準,以立法形式規(guī)定相關部門和機構(gòu)的公共衛(wèi)生職責。政府加大對公共衛(wèi)生行業(yè)的財政投入[8],積極將公共衛(wèi)生發(fā)展納入國家、省、地區(qū)的考核指標中,形成以政府為主導,多部門聯(lián)合、全社會參與的綜合體系,以良法善治推動高質(zhì)量發(fā)展。人大代表鄭奎城建議加快制定公共衛(wèi)生法,明確公共衛(wèi)生的定義及法律適用范圍,確立公共衛(wèi)生機構(gòu)的職能、經(jīng)費和權利,建立健全對政府及相關部門、機構(gòu)和個人的監(jiān)督約束機制,盡快與已出臺的相關法律做好銜接[22]。另一方面隨著新時代下大衛(wèi)生觀、大健康觀的逐步深入,公共衛(wèi)生正在從行業(yè)模式向社會模式逐步轉(zhuǎn)變,公共衛(wèi)生的內(nèi)涵和定義由此延伸,公共衛(wèi)生專業(yè)的認證標準也應緊跟時代步伐,加強對院校及專業(yè)機構(gòu)的考評督導,強調(diào)公共衛(wèi)生人才培養(yǎng)的系統(tǒng)性和全鏈條思維,以實現(xiàn)協(xié)同育人和整體健康的目標。同時,加強國家統(tǒng)籌布局,出臺更具針對性的考核和激勵機制,更新具備專業(yè)特色的科學化、社會化評價機制,改善薪酬待遇,暢通晉升渠道,加快破解公共衛(wèi)生人才隊伍建設的難題,不斷提升行業(yè)吸引力[9]。

3.2 構(gòu)建新時代大健康理念下的高質(zhì)量公共衛(wèi)生人才培養(yǎng)體系

第一, 制定公共衛(wèi)生人才隊伍培養(yǎng)規(guī)劃,注重區(qū)域間院校及專業(yè)機構(gòu)的建設發(fā)展。各省、市政府應做好宏觀整體戰(zhàn)略布局,了解區(qū)域公共衛(wèi)生人才需求和缺口總量,按照國家公共衛(wèi)生治理體系要求制定區(qū)域公共衛(wèi)生人才培養(yǎng)總體方案,從規(guī)劃機制、投入機制、激勵機制等方面對院校和專業(yè)機構(gòu)予以明確。

第二, 構(gòu)建以院校教育-畢業(yè)后教育-繼續(xù)教育為脈絡的高質(zhì)量公共衛(wèi)生人才培養(yǎng)體系。院校教育作為公共衛(wèi)生人才培養(yǎng)的起點,高校應進一步健全院校和專業(yè)準入標準,在現(xiàn)有培養(yǎng)基礎上拓寬招生入口,支持公共衛(wèi)生本科專業(yè)定向招生和培養(yǎng)分配,同時借鑒歐美公共衛(wèi)生教育在學科建設方面的經(jīng)驗[10],優(yōu)化課程結(jié)構(gòu),嘗試運用課程地圖優(yōu)化學科培養(yǎng)方案[23],建立以衛(wèi)生應急和實踐能力為導向的課程體系。畢業(yè)后教育以研究生教育為主,高校要精細化區(qū)分學碩和專碩的培養(yǎng)方案,嘗試應用OBE理念從需求出發(fā),建立“政府引導-高校組織-衛(wèi)生機構(gòu)支持-個人志愿參加”的一體化公共衛(wèi)生人才培養(yǎng)新模式,銜接職業(yè)發(fā)展[24],公共衛(wèi)生機構(gòu)配合教學改革,深度推進聯(lián)合培養(yǎng)。繼續(xù)教育是對公共衛(wèi)生醫(yī)師進行專業(yè)化規(guī)范培訓,建議改革人才評價制度,完善以崗位責任為基礎,以道德、實干和績效為評判標準的考評方案,打破晉升壁壘[9]。

加強高層次復合型人才培養(yǎng),建立一支基礎扎實、實踐過硬、健康人文理念并重的公共衛(wèi)生領軍人才隊伍。堅持“引進來”和“走出去”相結(jié)合,對內(nèi)引進優(yōu)質(zhì)教學資源和高水平師資團隊,堅持以實踐勝任力為導向,增加產(chǎn)教研深度融合的復合型交叉領域課程設置比例[25],對外利用互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)平臺加強學科交流,拓寬國際視野,增強人文理念,重視與培養(yǎng)基地和專業(yè)機構(gòu)的聯(lián)合人才培養(yǎng),暢通培養(yǎng)渠道,開放培養(yǎng)思路,促進人才隊伍建設。

3.3 普及全民公共衛(wèi)生宣傳教育,重視社會力量的建設

政府部門要重視社會治理現(xiàn)代化的力量,倡導借助互聯(lián)網(wǎng)新媒體平臺做好公共衛(wèi)生重要法律法規(guī)的解讀、公共衛(wèi)生與全民健康的宣教工作,院校及公共衛(wèi)生專業(yè)機構(gòu)需做好對學生及醫(yī)務人員的培養(yǎng)管理,并號召全員參與普及教育工作。多渠道開展知識普及,真正提高社會各界對公共衛(wèi)生行業(yè)的認知,幫助其充分認識到潛在風險因素的危害,讓大眾充分理解公共衛(wèi)生工作的關鍵,真正做到尊重和認可公共衛(wèi)生從業(yè)人員。