我國同情用藥制度的法律機(jī)理分析及建構(gòu)*

千欣然, 楊淑娟

(吉林大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院,吉林 長春 130021)

隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生法律體系不斷完善,患者權(quán)益保護(hù)問題引發(fā)了廣泛關(guān)注,人們開始意識到滿足部分危重癥和罕見病患者這一少數(shù)群體的創(chuàng)新用藥需求同樣至關(guān)重要,同情用藥制度應(yīng)運而生。同情用藥是指在開展臨床試驗的機(jī)構(gòu)內(nèi),針對部分無法參加臨床試驗的危重癥和罕見病患者,在他們完成特定申請與審批程序后,允許其使用尚未批準(zhǔn)上市的創(chuàng)新藥物[1]。這一制度的核心在于充分尊重患者的生命權(quán)與健康權(quán),滿足危重癥和罕見病患者的生存需求。我國高度重視公民的生命權(quán)與健康權(quán),為了切實保障這一少數(shù)群體的權(quán)益,《中華人民共和國藥品管理法》(以下簡稱《藥品管理法》)第二十三條確立了同情用藥制度,初步建立同情用藥制度。

國內(nèi)眾多專家學(xué)者對如何填充同情用藥制度的法律框架這一問題展開了各具針對性的研究。學(xué)者們或聚焦于如何優(yōu)化同情用藥制度的審批[2];或研究如何在突發(fā)性公共衛(wèi)生事件中充分發(fā)揮同情用藥制度的優(yōu)越性[3];或聚焦于探討優(yōu)化同情用藥制度的知情同意[4];或?qū)ν橛盟幭嚓P(guān)各方主體的法律責(zé)任劃分問題展開探討[5]。專家學(xué)者各抒己見,試圖推進(jìn)同情用藥制度法律框架的進(jìn)一步完善。

為了切實保障患者的生命權(quán)、健康權(quán)、知情權(quán)與自主決定權(quán),優(yōu)化我國同情用藥法律制度,推進(jìn)我國醫(yī)藥衛(wèi)生法律體系進(jìn)一步發(fā)展,筆者綜合分析我國同情用藥制度的適用框架,結(jié)合國外同情用藥制度的發(fā)展經(jīng)驗,展開如下研究。

1 我國同情用藥制度現(xiàn)狀

同情用藥制度在我國尚處于起步階段,其法律制度基礎(chǔ)框架初步建立。2017年10月,由中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于深化審評審批制度改革鼓勵藥品醫(yī)療器械創(chuàng)新的意見》對藥品管理領(lǐng)域的藥品與醫(yī)療器械創(chuàng)新提出了指導(dǎo)性意見。文件明確提出“支持拓展性臨床試驗”,使得同情用藥制度首次在政策層面上予以提出。同年12月,為了落實前述法規(guī)制度關(guān)于支持拓展性臨床試驗的政策要求,原中華人民共和國食品藥品監(jiān)督管理總局制定了《拓展性同情使用臨床試驗用藥物管理辦法(征求意見稿)》,對藥品同情用藥制度的適用要求、申請與審批程序等內(nèi)容制定了總括性規(guī)定。2019年,新修訂的《中華人民共和國藥品管理法》第二十三條對藥品同情用藥制度的目標(biāo)人群、藥物范圍、適用原則與適用地點等內(nèi)容進(jìn)行了明確規(guī)定。這一條款內(nèi)容的新增,標(biāo)志著我國首次在法律層面上明確肯定藥品同情用藥制度的建立。

圖1 我國同情用藥制度法律框架

2 我國同情用藥制度現(xiàn)存問題

2.1 同情用藥申請的發(fā)起主體尚不明確

同情用藥作為一種拓展性臨床試驗,具有一般臨床試驗所不具有的特殊性,因而其制度設(shè)計應(yīng)當(dāng)緊密結(jié)合同情用藥的特點進(jìn)行有針對性的改變?！端幤饭芾矸ā返诙龡l并未對同情用藥的申辦主體進(jìn)行明確說明,進(jìn)而無法準(zhǔn)確判斷究竟何者具有主體資格。如果在此參照常規(guī)臨床試驗,將藥品上市許可持有人理解為同情用藥申請的唯一發(fā)起主體,則會出現(xiàn)以下問題。首先,藥品上市許可持有人對營利最大化的追求將為同情用藥帶來高風(fēng)險。通常情況下,藥品上市許可持有人為藥品研發(fā)公司,其開展的藥品研發(fā)行為是一種以營利為導(dǎo)向的商業(yè)行為。然而,這種藥品研發(fā)如若想要實現(xiàn)從實驗室到市場的跨越,需要在數(shù)以百萬千萬甚至上億的物質(zhì)支持上利用短則幾年長則數(shù)十年的時間來完成最為重要而又艱難的研究與臨床試驗,因此藥品上市許可持有人會不遺余力地推進(jìn)臨床試驗的良好開展,避免一切可能阻礙進(jìn)程推進(jìn)的風(fēng)險因素。而同情用藥中所使用的藥物并未完成三期臨床試驗,具有較高的風(fēng)險性,在一定程度上可能出現(xiàn)消極數(shù)據(jù),而消極數(shù)據(jù)在實務(wù)中很難分辨究竟是患者個體特殊體質(zhì)還是藥物的危險性所導(dǎo)致,這正是最為影響進(jìn)程推進(jìn)的風(fēng)險因素之一。更昔洛韋的申請遭到美國FDA的駁回正是一個經(jīng)典案例[6];其次,同情用藥可能會增加藥品上市許可持有人的研發(fā)成本。如前文所述,同情用藥的開展具有一定的風(fēng)險性,可能會對臨床試驗的推進(jìn)產(chǎn)生不利影響,從而使藥品上市許可持有人為正常推進(jìn)臨床試驗支付額外的研發(fā)成本。例如,美國CytRx公司通過同情用藥制度將正在開展臨床試驗的抗腫瘤藥物aldoxorubicin給予一名危重癥患者使用,但該患者服用藥物后死亡的情況使aldoxorubicin正常的臨床試驗進(jìn)程受到美國食品藥品監(jiān)督管理局的限制,該公司為解除限制并繼續(xù)正常推進(jìn)aldoxorubicin的臨床試驗支付了額外的資金成本,并且該公司的股票價格受此限制影響有所下跌[7];此外,藥品上市許可持有人需要開發(fā)并使用一套專業(yè)系統(tǒng)來處理大量的同情用藥申請,為此配備專門人員進(jìn)行申請?zhí)幚?并完成針對官方審批主體的材料填寫與提交工作,這將使藥品上市許可持有人產(chǎn)生額外的成本支出[8];最后,同情用藥可能會對藥品上市許可持有人產(chǎn)生不確定的不利影響。部分有需求的患者或者其近親屬可能將其對某藥品上市許可持有人請求給予同情用藥的情況發(fā)布至公共信息平臺從而引發(fā)社會輿論評價,可能會對藥品上市許可持有人的商業(yè)聲譽(yù)造成負(fù)面影響。例如,美國一位腎癌患者的母親請求美國Chimerix公司通過同情用藥制度對該患者提供brincidofovir藥物,但在該公司拒絕提供藥物后,這位患者的母親將此情況發(fā)布至社交媒體引發(fā)社會輿論,輿論壓力對本就處于起步階段的Chimerix公司的商業(yè)聲譽(yù)造成了負(fù)面影響,該公司CEO經(jīng)此事件后被迫離職[9]。

以上種種原因使藥品上市許可持有人對同情用藥申請的發(fā)起缺乏良好的主觀能動性,將其作為唯一的發(fā)起主體在一定程度上可能會使一部分有需求的危重癥和罕見病患者無法得到及時的藥物治療,從而導(dǎo)致同情用藥制度的立法目的無法得到良好實現(xiàn),所以急需對同情用藥申請的發(fā)起主體予以明確。

2.2 程序設(shè)置可操作性不強(qiáng)

目前,同情用藥的程序設(shè)置僅可見于2019年修訂的《藥品管理法》。通過對《藥品管理法》第二十三條進(jìn)行分析,筆者認(rèn)為在申請、審批、監(jiān)管三個階段分別存在部分待完善的內(nèi)容。

表1 同情用藥制度要素及必要條件

在申請階段,申請的分類是首要問題,即藥品監(jiān)督管理部門應(yīng)當(dāng)設(shè)置怎樣的標(biāo)準(zhǔn)對病情各不相同的患者進(jìn)行合理地分類;其次,申請的具體流程應(yīng)當(dāng)如何設(shè)置,過于繁瑣的流程一方面將消耗患者有限的等待救治時間,對患者的生命權(quán)與健康權(quán)的有效保障造成威脅。另一方面將使申請的發(fā)起主體耗費更多的成本,在一定程度上降低申請主體的主觀積極性;然后,如何審慎開展風(fēng)險與收益評估是同情用藥制度的核心;再者,知情同意不能僅僅流于形式,如何切實做到實質(zhì)意義上的同情用藥知情同意是保障患者知情權(quán)與自主決定權(quán)的關(guān)鍵;此外,發(fā)起主體應(yīng)當(dāng)提交哪些材料作為申請的佐證也同樣重要,這里尤其需要關(guān)注的是材料的具體要求應(yīng)當(dāng)根據(jù)不同類型的申請而有所區(qū)別;最后,目前尚且缺少官方的申請指導(dǎo),這在一定程度上使有需求的危重癥和罕見病患者無從下手。

在審批階段,如何針對不同的申請類型設(shè)置合理的審批程序是首先需要加以關(guān)注的重點。如前所述,程序正義的實現(xiàn)在很大程度上取決于設(shè)置的合理性,那么審批程序中的審批時限的設(shè)置則更要謹(jǐn)慎考慮,誠然審批時限的增長在一定程度上能夠提高審批主體更為細(xì)致地進(jìn)行審查的可能性,但是同情用藥的目標(biāo)人群無法承受過長的審批時限對其生存希望的威脅,由此會對醫(yī)師、藥品上市許可持有人以及官方審批主體產(chǎn)生不同的風(fēng)險。美國、加拿大等國家都根據(jù)其申請類型的不同對審批時限進(jìn)行了不同程度地縮短,同樣值得我們借鑒;其次,審批的內(nèi)容關(guān)系到實質(zhì)正義的實現(xiàn),這同樣需要官方審批主體予以確定;再者,收益與風(fēng)險評估是一項專業(yè)性極高的審批事項,如何確保這一環(huán)節(jié)高質(zhì)量完成,明確收益與風(fēng)險評估的主體、標(biāo)準(zhǔn)以及程序都是官方審批的難點;最后,倫理審查委員會開展的倫理審查應(yīng)當(dāng)確立何種標(biāo)準(zhǔn),審查哪些內(nèi)容。

在監(jiān)管階段,監(jiān)管的主體、方式以及內(nèi)容尚且規(guī)定不明。目前,《藥品管理法》并未對我國同情用藥制度的監(jiān)管主體、方式以及內(nèi)容予以明確的法律規(guī)定,同時我國也尚未出臺同情用藥制度的相關(guān)管理辦法等法律、法規(guī)和規(guī)章。因此,目前我國同情用藥制度可參照常規(guī)藥物臨床試驗的監(jiān)管要求。常規(guī)藥物臨床試驗的監(jiān)管主體是各級人民政府藥品監(jiān)督管理部門和有關(guān)部門,監(jiān)管主體以建立健全藥品監(jiān)督管理工作機(jī)制和信息共享機(jī)制為基礎(chǔ)在本行政區(qū)域內(nèi)開展藥品監(jiān)督管理工作以及藥品安全突發(fā)事件應(yīng)對工作,對常規(guī)藥物臨床試驗的研制方法、質(zhì)量指標(biāo)、藥理及毒理試驗結(jié)果等有關(guān)數(shù)據(jù)、資料和樣品進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管。

2.3 費用負(fù)擔(dān)機(jī)制不清

不僅《藥品管理法》并未對同情用藥的創(chuàng)新藥物費用究竟由誰來承擔(dān)這一問題予以明確的說明,其他法律、法規(guī)以及規(guī)章也未對創(chuàng)新藥物費用問題予以解決。這一問題的核心涉及到一對法益保護(hù)的矛盾,即保護(hù)藥品上市許可持有人開展正常的商業(yè)營利活動權(quán)益與保護(hù)患者的生命權(quán)與健康權(quán)之間的沖突。2021年,北京協(xié)和醫(yī)院為一位陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥患者申請到了瑞士Novartis公司正在開展臨床試驗的藥物iptacopan,并通過同情用藥捐贈儀式使該患者免費獲得該藥物,這是我國首個罕見病同情用藥案例[10]。一方面,如前所述,創(chuàng)新藥物一般采用最為先進(jìn)的技術(shù)和稀有的材料,往往會耗費高昂的成本,因此藥品上市許可持有人出于成本控制的考慮一般僅會生產(chǎn)滿足其研發(fā)與臨床試驗需求的數(shù)量,而同情用藥所產(chǎn)生的用藥量既可能對正常臨床試驗的用藥需求的滿足產(chǎn)生影響又會使企業(yè)支出高昂的制藥成本,進(jìn)而影響藥品上市許可持有人正常的商業(yè)活動;另一方面,考慮到危重癥和罕見病患者的病情嚴(yán)重性與復(fù)雜性區(qū)別于普通患者,高昂的費用將使其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大大加重甚至無法承受,政府應(yīng)當(dāng)對公民的生命權(quán)與健康權(quán)予以保障,減少甚至減免創(chuàng)新藥物費用是一種有效對策[11]。應(yīng)當(dāng)在平衡保護(hù)兩種法益的基礎(chǔ)上,進(jìn)一步明確同情用藥創(chuàng)新藥物的費用分配機(jī)制。

2.4 信息公開機(jī)制不明

基于高效便民原則,一項法律制度的具體規(guī)定應(yīng)當(dāng)公開透明地予以公示,以便于公民及時獲知相關(guān)制度的最新情況。例如,國家藥品監(jiān)督管理局藥品審評中心設(shè)置藥物臨床試驗登記與信息公示平臺,對藥物臨床試驗的藥物名稱、試驗狀態(tài)、適應(yīng)癥等試驗信息進(jìn)行公示,并針對藥物臨床試驗登記與備案提供專業(yè)的指南與說明文件。作為保障危重癥和罕見病患者生命權(quán)與健康權(quán)的最后一道防線,同情用藥制度更應(yīng)當(dāng)在信息公示方面實現(xiàn)全面且及時的要求,使患者、醫(yī)師、藥品上市許可持有人以及臨床試驗機(jī)構(gòu)知曉與其相關(guān)的創(chuàng)新藥物信息。然而我國《藥品管理法》并未對我國同情用藥制度的信息公示問題予以明確說明,筆者查閱相關(guān)藥品領(lǐng)域的官網(wǎng)并未找到相應(yīng)專欄。同情用藥信息公示的缺位可能將導(dǎo)致以下不良后果。首先,為患者考慮的申請主體不能獲知哪些藥物已經(jīng)由病情相同的患者開展過同情用藥申請,這將使本可節(jié)省的部分申請時間遭到浪費;其次,如果申請主體已完成申請,開始進(jìn)入等待審批階段,程序進(jìn)展實時情況信息公示的缺位將使申請主體無法知曉審批進(jìn)入到哪一程序階段,是否有介入因素影響了審批的正常進(jìn)行,從而使申請主體不能及時獲知有效信息實時調(diào)整應(yīng)對方案,將對患者有限的生存可能性產(chǎn)生不利影響;最后,創(chuàng)新藥物的不良反應(yīng)如果不能及時得到詳細(xì)公示,可能會對有需求的患者造成嚴(yán)重后果。

3 我國同情用藥制度可借鑒的制度

3.1 美國

同情用藥制度最先在美國建立并得到快速發(fā)展[12]。早在20世紀(jì)60年代,美國政府就已經(jīng)關(guān)注到部分危重癥和罕見病患者對創(chuàng)新藥物的迫切需求,開始通過完善相關(guān)法案的方式建立特殊的用藥渠道。1987年,《聯(lián)邦法規(guī)匯編》(Code of Federal Regulations)312分編首次將同情用藥制度納入法律框架。1997年,《食品藥品管理現(xiàn)代化法案》(The Food and Drug Administration Modernization Act of 1997)規(guī)定了同情用藥緊急程序。2016年,《21世紀(jì)治愈法案》(21st Century Cure Act)注重明確藥品研發(fā)公司的權(quán)利與義務(wù),并補(bǔ)充完善了同情用藥的具體規(guī)定,至此,美國同情用藥制度的法律框架基本構(gòu)建成立。首先,FDA根據(jù)患者的數(shù)量將同情用藥申請劃分為3類——單個患者、中等規(guī)模(2-100人)以及大規(guī)模(100人以上),前兩類申請主體都是醫(yī)師或臨床試驗申辦者,最后一類申請主體僅為臨床試驗申辦者[13];其次,在流程方面,患者將申請材料郵寄至FDA提交申請,FDA根據(jù)申請的具體分類適用相應(yīng)的審批程序和審批時限(最長為30天);然后,如果申請得到批準(zhǔn),創(chuàng)新藥物的費用原則上由藥品研發(fā)公司承擔(dān);最后,FDA明確要求藥品研發(fā)公司將同情用藥相關(guān)數(shù)據(jù)與信息上傳至指定的平臺(Database of Registered IRBs)。根據(jù)FDA已公示的信息,2015-2019年五年總批準(zhǔn)率高達(dá)98.2%,許多患者因此得到了藥物需求的滿足[14]。

3.2 歐盟

歐盟對同情用藥制度的建設(shè)也在世界范圍內(nèi)處于較為領(lǐng)先的地位[15]。歐洲藥品管理局對同情用藥制度構(gòu)建了不具有法律強(qiáng)制力的建議體系,試圖推進(jìn)歐盟范圍內(nèi)藥品研審工作精簡化與統(tǒng)一化。2001年,歐洲藥品管理學(xué)指令2001/83/EC第五條例外性地批準(zhǔn)緊急患者可使用未上市藥物,這是同情用藥在歐盟制度框架中的首次出現(xiàn)。2004年,(EC) NO. 726/2004第83條對同情用藥制度予以具體的概念界定。2007年,歐洲藥品管理局藥品審評與風(fēng)險評估委員會(Committee for Medicinal Products for Human Use, CHMP)對醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域公布了同情用藥的官方指南,為各國同情用藥制度的開展提供了申請與審批的指導(dǎo)。2010年,CHMP進(jìn)一步詳細(xì)規(guī)定了同情用藥制度的適用細(xì)節(jié)與注意事項,至此,歐盟同情用藥制度的法律框架基本構(gòu)建成立。但如前所述,EMA的指導(dǎo)并非強(qiáng)制性指令,各國實際上都是結(jié)合本國國情構(gòu)建起具有差異性的具體制度[16]。

綜上所述,美國與歐盟已建立起較為完備的同情用藥法律框架,對申請主體、程序設(shè)置、費用負(fù)擔(dān)以及信息公示等方面設(shè)置了符合本國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)特點的具體化規(guī)定,筆者認(rèn)為可以有選擇性地結(jié)合我國國情借鑒其中部分合理內(nèi)容,建立符合我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)特點的同情用藥法律制度框架。

4 我國同情用藥制度構(gòu)建之建議

4.1 合理確定申請發(fā)起的主體范圍及資質(zhì)要求

前述部分中,筆者已經(jīng)論述了將藥品上市許可持有人作為唯一申請發(fā)起主體的不合理性,在此筆者建議借鑒國外經(jīng)驗將醫(yī)師和藥品上市許可持有人都明確納入同情用藥申請發(fā)起的主體范圍,并對醫(yī)師的資質(zhì)要求予以明確。盡管藥品上市許可持有人因前述原因在一些情況下發(fā)起申請的主觀積極性不強(qiáng),但其作為藥品研發(fā)的專業(yè)機(jī)構(gòu)對創(chuàng)新藥物具備高度的專業(yè)性,對藥物的藥理作用、藥代動力學(xué)與適應(yīng)癥等內(nèi)容最為熟悉,而這正是確保同情用藥安全開展的關(guān)鍵,將其明確為申請主體之一,將更好地保障一部分有需求的危重癥和罕見病患者開展更為安全的藥物治療。但是,藥物的精準(zhǔn)使用必須以充分熟悉患者的病癥為前提,而藥品上市許可持有人并不能在所有情況下都充分實現(xiàn)這一前提,對于部分病情極為復(fù)雜且嚴(yán)重的患者,只有其主治醫(yī)師才充分了解其具體情況,所以筆者認(rèn)為極有必要將知曉患者具體病情的醫(yī)師也納入申請發(fā)起的主體范圍。醫(yī)師對患者的病情最為了解,綜合考慮其病癥、已開展的治療手段、現(xiàn)有的用藥情況以及既往病史等內(nèi)容才能準(zhǔn)確判斷是否應(yīng)當(dāng)申請同情用藥以及具體申請何種藥物。而同情用藥具有較強(qiáng)的風(fēng)險性,稍有不慎就可能對本就病情危重的患者造成致命打擊,所以應(yīng)當(dāng)對醫(yī)師的資質(zhì)要求在法律層面上予以明確地限定,對此筆者認(rèn)為可以參考借鑒我國關(guān)于能夠開展性別重置手術(shù)的醫(yī)師資質(zhì)要求。筆者建議能夠發(fā)起同情用藥的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)取得相應(yīng)類別的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格,具有該專業(yè)領(lǐng)域豐富的臨床診療經(jīng)驗(針對經(jīng)驗要求,可以考慮明確執(zhí)業(yè)年份的下限),取得副主任醫(yī)師以上的任職資格,并完成藥品監(jiān)督管理部門針對同情用藥的相關(guān)培訓(xùn)與考核。在前述要求的基礎(chǔ)上,還應(yīng)當(dāng)要求醫(yī)師對其專業(yè)領(lǐng)域現(xiàn)有藥物的使用情況以及先進(jìn)創(chuàng)新藥物的發(fā)展情況予以了解,例如部分肺癌患者經(jīng)過篩查可以開展靶向治療,而靶向治療所使用的藥物一直在更新?lián)Q代,該專業(yè)領(lǐng)域的醫(yī)師不僅應(yīng)當(dāng)熟悉已批準(zhǔn)上市的靶向藥物的臨床使用情況,還應(yīng)當(dāng)對先進(jìn)靶向藥物更新?lián)Q代的發(fā)展情況予以關(guān)注,這是實質(zhì)意義上發(fā)起同情用藥的關(guān)鍵。前述資質(zhì)要求如若予以規(guī)定并適用,將在一定程度上使危重癥和罕見病患者的同情用藥需求得到高水平醫(yī)師更為專業(yè)而又準(zhǔn)確的評估。在此基礎(chǔ)上完成的申報材料提交到藥品上市許可持有人和官方審批主體才更具說服力。

4.2 妥善開展以知情同意為核心的同情用藥倫理審查

倫理審查是同情用藥正常開展的關(guān)鍵程序,而知情同意則是倫理審查的核心內(nèi)容,是對患者的生命權(quán)、健康權(quán)、知情權(quán)與自主決定權(quán)的切實保障[17]。同情用藥倫理審查涉及兩個重點,一是依法開展知情同意,二是審慎進(jìn)行臨床收益與風(fēng)險評估審查,見圖2?！吨腥A人民共和國民法典》第一千零二條和第一千零四條明確了自然人的生命權(quán)與健康權(quán)受法律保護(hù),第一千零八條明確強(qiáng)調(diào)了臨床試驗需要獲得患者的書面同意?！端幤饭芾矸ā返诙龡l更是強(qiáng)調(diào)了同情用藥作為一種拓展性臨床試驗需要完成知情同意這一程序。2023年,由國家衛(wèi)生健康委、教育部、科技部、國家中醫(yī)藥局印發(fā)的《涉及人的生命科學(xué)和醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》對倫理審查委員會的設(shè)置要求、倫理審查的行為規(guī)范、知情同意的注意要點等內(nèi)容進(jìn)行了詳細(xì)說明。同年,科技部會同教育部、工業(yè)和信息化部、國家衛(wèi)生健康委等十部門聯(lián)合印發(fā)《科技倫理審查辦法(試行)》,該文件對科技倫理審查的審查范圍、審查內(nèi)容和審查標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容予以明確。筆者認(rèn)為,同情用藥知情同意的開展應(yīng)當(dāng)遵循《赫爾辛基宣言》和上述倫理審查文件確定的醫(yī)學(xué)倫理原則,醫(yī)師應(yīng)當(dāng)以通俗易懂的方式將患者的病情分析、已窮盡現(xiàn)有治療方案的現(xiàn)實處境、可以嘗試的創(chuàng)新藥物的基本情況與其可能產(chǎn)生的臨床收益與風(fēng)險、同情用藥申請程序、患者需要等待的預(yù)計時間、患者需要配合進(jìn)行的工作內(nèi)容以及需要承擔(dān)的相應(yīng)醫(yī)療費用等內(nèi)容詳細(xì)告知患者,使患者充分知情并基于自愿原則完成知情同意書的簽字工作。知情同意的有效開展在一定程度上可以減少同情用藥相關(guān)醫(yī)療糾紛,同時還可以減少醫(yī)師為了個人利益而對同情用藥制度進(jìn)行濫用的不良情況的發(fā)生。知情同意的有效開展既是程序正義的保障,更是實質(zhì)正義的關(guān)鍵。而倫理審查委員會應(yīng)當(dāng)對醫(yī)師所進(jìn)行的知情同意進(jìn)行審查,對前述醫(yī)師的告知內(nèi)容(尤其是創(chuàng)新藥物的臨床收益與風(fēng)險)是否屬實進(jìn)行調(diào)查,具體可以采用與患者面談或者與患者進(jìn)行電話溝通等方式。同時,倫理審查委員會也應(yīng)當(dāng)根據(jù)申請材料進(jìn)行多維度的倫理審查,尤其是再次進(jìn)行臨床收益與風(fēng)險評估審查工作,切實保障患者權(quán)益[18]。

圖2 同情用藥倫理審查重點

4.3 建立高效運轉(zhuǎn)的“申請-審批-監(jiān)管”立體體系

從我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的實際情況出發(fā),借鑒國外實踐經(jīng)驗,筆者建議建立如下高效運轉(zhuǎn)的“申請-審批-監(jiān)管”體系,在各個具體階段又涉及若干要點,見圖3。

圖3 同情用藥“申請-審批-監(jiān)管”體系

申請階段包括以下要點:

第一,應(yīng)當(dāng)綜合采用患者的數(shù)量與疾病的緊急程度兩項標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行申請的分類工作。同時,申請的程序應(yīng)當(dāng)精簡適當(dāng),即具有前述主體資格的申請人直接向官方審批主體遞交申請,完成相應(yīng)的登記手續(xù)和材料提交工作。

第二,醫(yī)師和藥品上市許可持有人應(yīng)當(dāng)分別進(jìn)行多維度的收益與風(fēng)險評估以確?；颊哂盟幇踩宰畲蠡?醫(yī)師綜合考慮患者的病癥、已開展的治療手段、現(xiàn)有的用藥情況以及既往病史等內(nèi)容進(jìn)行臨床評估,藥品上市許可持有人在醫(yī)師提供的臨床評估的基礎(chǔ)上綜合考慮創(chuàng)新藥物的藥理作用與藥代動力學(xué)等內(nèi)容完成再次評估。

第三,申請主體的知情同意相關(guān)材料應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照前述要求予以完成。同時,對申請材料的要求應(yīng)當(dāng)符合審批要點,包括但不限于已開展的臨床試驗總結(jié)報告(尤其強(qiáng)調(diào)安全性和有效性數(shù)據(jù))、同情用藥的綜合報告(包括患者的具體情況、預(yù)設(shè)的給藥方案、知情同意書以及收益與風(fēng)險評估)等,具體要求應(yīng)當(dāng)根據(jù)如前所述不同類型的申請有所區(qū)別。

第四,應(yīng)當(dāng)在國家藥品監(jiān)督管理部門官網(wǎng)設(shè)置同情用藥專欄,在此以簡明扼要的方式列出同情用藥的申請指導(dǎo)與常見問題的解答等內(nèi)容,同時還應(yīng)當(dāng)設(shè)置相應(yīng)部門為有需求的患者提供咨詢通道,協(xié)助辦理相關(guān)業(yè)務(wù)。

審批階段包括以下要點:

第一,應(yīng)當(dāng)針對不同的申請類型設(shè)置合理的審批程序,先開展申請材料的形式審查,再開展申請材料的實質(zhì)審查,進(jìn)而由倫理審查委員會進(jìn)行關(guān)鍵性的倫理審查,尤其應(yīng)當(dāng)注意審批時限的區(qū)別化設(shè)置。

第二,審批的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括但不限于目標(biāo)患者的危重病情是否屬實、所申請的創(chuàng)新藥物是否已保證最基本的安全性與有效性、可能的收益是否大于潛在的風(fēng)險以及該項申請是否會影響創(chuàng)新藥物的正常臨床試驗進(jìn)程等[19]。

第三,因疾病種類紛繁多樣,官方審批主體開展收益與風(fēng)險評估工作時可以考慮聘請多位相應(yīng)專業(yè)領(lǐng)域的醫(yī)學(xué)專家(具體可考慮采納筆者前述對申請主體的資質(zhì)要求),綜合采納各位專家的評估意見,形成最終的綜合評估報告。

第四,倫理審查委員會的倫理審查必不可少,應(yīng)當(dāng)對審查人員進(jìn)行同情用藥特殊要點的專門培訓(xùn)與考核,審查的推進(jìn)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循《赫爾辛基宣言》所確定的醫(yī)學(xué)倫理原則,嚴(yán)格審查知情同意的合法性,做到醫(yī)學(xué)與法學(xué)的平衡,充分保障患者的知情權(quán)與自主決定權(quán)。

在監(jiān)管階段,監(jiān)管主體應(yīng)當(dāng)對申請與審批兩個階段進(jìn)行有效監(jiān)督,尤其應(yīng)當(dāng)注意是否存在同情用藥制度的濫用情況,例如對追求個人利益而忽視患者實際需求的有關(guān)主體所做出的行為應(yīng)當(dāng)予以法律責(zé)任的懲戒,避免徇私枉法等情況的發(fā)生[20]。同時,還應(yīng)當(dāng)督促申請主體提交同情用藥的治療總結(jié)報告,切實保障患者的生命權(quán)與健康權(quán)。

4.4 確立兼顧兩種法益保護(hù)的同情用藥費用分配機(jī)制

在平衡藥品上市許可持有人開展正常的商業(yè)營利活動權(quán)益與患者的生命權(quán)和健康權(quán)的前提下,結(jié)合我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的現(xiàn)狀,筆者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)在現(xiàn)階段采用以下機(jī)制。同情用藥創(chuàng)新藥物的生產(chǎn)費用由藥品上市許可持有人承擔(dān),而創(chuàng)新藥物的運輸、儲存、配套醫(yī)療器械以及治療操作等費用則由患者個人負(fù)擔(dān)。對藥品上市許可持有人履行社會責(zé)任,響應(yīng)國家醫(yī)藥衛(wèi)生法律制度、促進(jìn)同情用藥制度正常運轉(zhuǎn)以保障患者生命權(quán)與健康權(quán)的行為,建議國家建立補(bǔ)償機(jī)制,可以考慮采用稅收減免等合理方式予以一定程度的補(bǔ)償。而對患者需要負(fù)擔(dān)的創(chuàng)新藥物的運輸、儲存、配套醫(yī)療器械以及治療操作等費用,國家可以綜合權(quán)衡衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)效益等維度,有選擇性地將部分或全部費用納入醫(yī)療保險的保障范圍之內(nèi),切實減輕公民的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4.5 建立高效透明的同情用藥信息公示制度

為了充分保障患者的知情權(quán)與自主決定權(quán),基于高效便民原則,應(yīng)當(dāng)建立公開透明的同情用藥信息公示制度。首先,應(yīng)當(dāng)在國家藥品監(jiān)督管理部門官網(wǎng)設(shè)置同情用藥信息公示專欄,將已經(jīng)獲得同情用藥官方批準(zhǔn)的創(chuàng)新藥物信息公示在此專欄中,便于病情相同的患者快速獲知其需求的信息,開展同情用藥;其次,同情用藥的程序?qū)崨r應(yīng)當(dāng)及時更新顯示,便于申請主體快速獲知程序進(jìn)展;最后,創(chuàng)新藥物的不良反應(yīng)同樣應(yīng)當(dāng)明確公示在信息公示專欄中,以便醫(yī)師根據(jù)患者的病情綜合決策同情用藥的具體方案,切實保障危重癥和罕見病患者的生命權(quán)和健康權(quán)。通過上述舉措,社會能夠發(fā)揮監(jiān)督作用,更好地推進(jìn)同情用藥制度的規(guī)范發(fā)展。

5 結(jié)語

綜上所述,筆者對我國同情用藥制度的法律框架展開分析,并對同情用藥制度法律框架的進(jìn)一步完善提出若干優(yōu)化建議。為了切實保障患者的生命權(quán)、健康權(quán)、知情權(quán)與自主決定權(quán),應(yīng)當(dāng)合理確定申請發(fā)起的主體范圍及資質(zhì)要求,妥善開展以知情同意為核心的同情用藥倫理審查,建立高效運轉(zhuǎn)的“申請-審批-監(jiān)管”立體體系,確立兼顧兩種法益保護(hù)的同情用藥費用分配機(jī)制,構(gòu)建高效透明的同情用藥信息公示制度。期待我國在未來優(yōu)化符合我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)特點的同情用藥法律制度和配套措施,加速推進(jìn)我國同情用藥法律制度穩(wěn)步有序發(fā)展,推進(jìn)我國醫(yī)藥衛(wèi)生法律體系進(jìn)一步完善,為依法用藥提供充分完備的法律依據(jù)。