高尿酸血癥與痛風(fēng)診療六問六答

查克熙

近年來，隨著人們生活水平的不斷提高，高尿酸血癥的患病率呈逐年上升趨勢，高尿酸血癥已經(jīng)成為僅次于糖尿病的第二大代謝性疾病。不久前，國家衛(wèi)生健康委辦公廳印發(fā)了《成人高尿酸血癥與痛風(fēng)食養(yǎng)指南（2024 年版）》，給出了有針對性的食養(yǎng)原則和建議。在臨床上，很多患者對高尿酸血癥與痛風(fēng)診療還存在不少認(rèn)識誤區(qū)，在此為大家解答一下。

高尿酸血癥與痛風(fēng)是一個(gè)概念嗎

很多患者不清楚高尿酸血癥與痛風(fēng)有何區(qū)別，認(rèn)為尿酸高了就是患了痛風(fēng)。其實(shí)，這是不對的。

無論男性還是女性，非同日兩次血尿酸水平都超過420 微摩爾/ 升，臨床上才會被診斷為高尿酸血癥。血尿酸超過其在血液或組織液中的飽和度（男女均為420 微摩爾/ 升），可在關(guān)節(jié)局部形成尿酸鈉晶體并沉積，誘發(fā)局部炎癥反應(yīng)和組織破壞，即為痛風(fēng)。通俗地說，當(dāng)高尿酸引發(fā)局部關(guān)節(jié)的炎癥和疼痛時(shí)，才能說是痛風(fēng)發(fā)作了。

高尿酸血癥與痛風(fēng)是同一種疾病的不同狀態(tài)，只有約1/3 的高尿酸血癥會發(fā)展為痛風(fēng)。相當(dāng)一部分高尿酸血癥患者終身都不出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎等明顯癥狀，因此只能被稱為無癥狀高尿酸血癥患者。

血尿酸水平不高能被診斷為痛風(fēng)嗎

有的患者突發(fā)第一跖趾關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、足背、膝關(guān)節(jié)等單關(guān)節(jié)的紅、腫、熱、痛，臨床上考慮為痛風(fēng)，但化驗(yàn)顯示血尿酸水平并不高。這種情況不能完全否定痛風(fēng)的診斷。

研究表明，11% ～ 49% 的痛風(fēng)患者在急性期時(shí)，其血尿酸水平在正常范圍內(nèi)?？赡艿脑蛴校涸诩毙匝装Y及應(yīng)激情況下，血尿酸作為急性期反應(yīng)物臨時(shí)降低，或是急性期腎臟尿酸排泄增加等。回顧性研究分析發(fā)現(xiàn)，81% 血尿酸正常的新診斷痛風(fēng)患者，在1 個(gè)月左右尿酸水平均會升高。所以，血尿酸水平作為痛風(fēng)急性發(fā)作期的診斷價(jià)值有限，醫(yī)生要根據(jù)臨床癥狀作出合理判斷。

痛風(fēng)發(fā)作了要第一時(shí)間降尿酸嗎

這多少有點(diǎn)“亡羊補(bǔ)牢”的味道，在臨床上并不可取。國內(nèi)外學(xué)者均建議，在痛風(fēng)急性發(fā)作期不進(jìn)行降尿酸治療，但此前已在服用降尿酸藥物的患者無需停藥，以免引起血尿酸的波動，導(dǎo)致發(fā)作時(shí)間延長或再次發(fā)作。

痛風(fēng)急性發(fā)作期的治療目的是迅速控制關(guān)節(jié)炎的癥狀?；颊邞?yīng)臥床休息，抬高患肢，局部冷敷。秋水仙堿或非甾體消炎藥如塞來昔布、依托考昔等，是痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)的一線治療藥物。必要時(shí)，可考慮選擇糖皮質(zhì)激素來控制炎癥。

在痛風(fēng)急性發(fā)作完全緩解后2 ～ 4周，可開始降尿酸藥物治療，將血尿酸水平控制在低于360 微摩爾/ 升。嚴(yán)重痛風(fēng)患者的血尿酸水平應(yīng)控制在低于300 微摩爾/ 升，但不建議將血尿酸水平長期控制在低于180 微摩爾/ 升。血尿酸水平過低，可能增加神經(jīng)退行性疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

臨床上效果好的降尿酸藥物有哪些

臨床上常用的降尿酸藥物主要包括抑制尿酸合成和促進(jìn)尿酸排泄兩大類藥物。

抑制尿酸合成的藥物主要有別嘌醇和非布司他。別嘌醇較早應(yīng)用于臨床，具有良好的降尿酸效果，尤其適用于尿酸生成增多型的患者?；颊呖蓮男┝块_始用，并根據(jù)腎功能調(diào)整起始劑量、增量和最大劑量。別嘌醇可引起皮膚超敏反應(yīng)及肝腎功能異常，嚴(yán)重者可發(fā)生致死性剝脫性皮炎等超敏反應(yīng)綜合征。這限制了其在臨床上的廣泛應(yīng)用。非布司他的作用機(jī)制與別嘌醇相似，但特異性更高，安全性更好，有良好的降尿酸效果。非布司他主要通過肝臟代謝清除，腎功能不全患者使用也有較高的安全性。

另一類降尿酸藥物苯溴馬隆，為促進(jìn)尿酸排泄藥物，通過增加尿酸從小便排泄的量，來達(dá)到降尿酸的效果。這種藥物在臨床上應(yīng)用也較多，特別適用于腎尿酸排泄減少的高尿酸血癥與痛風(fēng)患者。不推薦有腎結(jié)石的患者使用。此外，患者服用苯溴馬隆時(shí)，應(yīng)注意增加飲水量及堿化尿液。

常喝蘇打水真能幫助降低尿酸嗎

尿液的pH 值＜ 6.0，是尿酸性腎結(jié)石形成的重要原因。促尿酸排泄藥物苯溴馬隆可導(dǎo)致尿液的尿酸濃度明顯升高，增加了尿酸性腎結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn)。因此，晨尿pH 值＜ 6.0，尤其是使用苯溴馬隆治療的患者要配合堿化尿液治療。臨床上常用的治療藥物有枸櫞酸制劑和碳酸氫鈉，其中，枸櫞酸鉀是臨床最常用的堿劑。這樣既可增加尿酸的溶解度，促進(jìn)尿酸排泄，又可降低尿酸結(jié)石的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

尿液的pH 值＞ 7.0 雖然能提高尿酸的溶解度，但卻增加了磷酸鈣和碳酸鈣等結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn)，因此，高尿酸血癥與痛風(fēng)患者的最佳晨尿pH 值為6.2 ～ 6.9。飲用蘇打水、汽水、氣泡水等弱堿性水，對促進(jìn)尿酸排泄可能有一定的幫助，但不一定能達(dá)到尿液pH 值在6.2 ～ 6.9 的目標(biāo)?；颊咭Y(jié)合尿液的pH 值情況，合理采用藥物治療。

常用的降糖藥物對尿酸水平有影響嗎

很多糖尿病患者合并有高尿酸血癥與痛風(fēng)。有些糖友會問：“我用的降糖藥物對尿酸水平有影響嗎？”是的，一些降糖藥物可以降低尿酸水平。

鈉- 葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2 抑制劑是近年來應(yīng)用于臨床的一類新型降糖藥物，如達(dá)格列凈、卡格列凈、恩格列凈等。研究表明，此類藥物可降低2型糖尿病患者的血清尿酸水平，接受此類藥物治療的受試者，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著降低19%。此類藥物是2 型糖尿病合并痛風(fēng)患者降糖治療的一個(gè)重要選擇。

其他一些降糖藥物， 如二甲雙胍、胰島素增敏劑、α- 糖苷酶抑制劑、DPP-4 抑制劑等，也具有一定的降尿酸作用。胰島素能夠促進(jìn)腎臟對尿酸的重吸收，對尿酸排泄有不利影響，痛風(fēng)合并糖尿病患者采用胰島素治療后，血尿酸水平升高75 微摩爾/ 升。糖尿病合并痛風(fēng)患者優(yōu)先選擇兼有降尿酸作用的降糖藥，次選為對血尿酸水平無不良影響的藥物。

除了降糖藥物，臨床上常用的降壓藥物如氯沙坦、氨氯地平，降脂藥物如非諾貝特、阿托伐他汀，均有一定的降尿酸作用，患者可根據(jù)情況適當(dāng)選用，另外要避免長期使用噻嗪類利尿劑。