顱內(nèi)“拆彈”有高招

顧威庭

顱內(nèi)動脈瘤就像是腦血管中的一顆“不定時炸彈”，它一旦破裂，后果非常嚴重，可能導(dǎo)致患者殘疾甚至死亡。因此，當(dāng)我們發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈瘤后，及時找到適合的治療方法至關(guān)重要。

微創(chuàng)介入來“拆彈”

目前，醫(yī)生主要通過兩種方式來拆除顱內(nèi)動脈瘤這顆“炸彈”。一種是通過傳統(tǒng)的開顱手術(shù)直接夾閉動脈瘤，但手術(shù)創(chuàng)傷大、操作復(fù)雜，患者術(shù)后恢復(fù)效果不一定理想。另一種是微創(chuàng)介入治療，這種方法是毫厘之間的“精細作業(yè)”，它通過調(diào)整瘤內(nèi)血流，使得顱內(nèi)動脈瘤腔封閉。經(jīng)過幾十年的實踐檢驗，這種方法已被證明有效。

如今，越來越多的醫(yī)生傾向于選擇微創(chuàng)介入治療來“拆彈”。近年來，血流導(dǎo)向裝置（FD）開始在臨床應(yīng)用。不同于以往的動脈瘤瘤體內(nèi)填塞，F(xiàn)D主要通過改變血流方向，減少局部血流對動脈瘤的沖擊，使動脈瘤內(nèi)的血流動力學(xué)情況得到改善，并逐漸形成血栓，促進血管內(nèi)皮的再生及修復(fù)，最終實現(xiàn)動脈瘤的完全閉合和治愈。研究顯示，經(jīng)傳統(tǒng)血管內(nèi)介入治療后，動脈瘤的復(fù)發(fā)再通率為20%，而與之相比，采用FD 治療后的顱內(nèi)動脈瘤再通，目前卻罕有報道。

FD 這一血流重塑技術(shù)能大大降低手術(shù)過程中的出血風(fēng)險，提升顱內(nèi)動脈瘤的治療效果。

例如，對于頸內(nèi)動脈的小型或中型動脈瘤、椎動脈動脈瘤，單純使用FD 就可達到滿意的動脈瘤閉塞治愈率。對于一些大的、瘤頸較寬的動脈瘤，尤其是位于頸內(nèi)動脈的巨大動脈瘤、梭形動脈瘤、瘤頸直徑超過4 毫米的寬頸動脈瘤，F(xiàn)D 結(jié)合彈簧圈的治療方式效果更佳，不僅可以提高動脈瘤的閉塞率、治愈率，還能縮短患者的住院時間、降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，在國內(nèi)外廣受認可。

使用FD 治療各種大小的頸內(nèi)動脈未破裂寬頸顱內(nèi)動脈瘤，有效性及安全性都相對有保障。該方法不僅得到了美國食品藥品監(jiān)督管理局的認可，還在國內(nèi)相關(guān)臨床指南中被列為“Ⅰ級推薦”療法。

顱內(nèi)前循環(huán)破裂動脈瘤患者應(yīng)用FD，能夠顯著提升栓塞效果，改善血清學(xué)指標(biāo)水平和患者預(yù)后，縮短患者的住院時間，降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。

難治性顱內(nèi)動脈瘤破裂患者在常規(guī)治療面臨較大挑戰(zhàn)的情況下，可以將使用FD 作為一種可行的替代方案。

在處理大腦動脈環(huán)（Willis 環(huán)）遠端的寬頸顱內(nèi)動脈瘤時，F(xiàn)D 也表現(xiàn)出色，但要注意控制并發(fā)癥。

在后循環(huán)動脈瘤的治療中，F(xiàn)D 特別適用于那些形態(tài)特殊的梭形動脈瘤，但閉塞率稍低，患者缺血性并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險可能會比較高，所以醫(yī)生必須加強抗血小板治療，并嚴格為患者做好肝素化預(yù)防管理。

此外，F(xiàn)D 還可用于側(cè)壁、分叉部等特殊類型的顱內(nèi)動脈瘤治療。雖然相較于傳統(tǒng)的栓塞技術(shù)和新興的瘤內(nèi)血流擾流技術(shù)，F(xiàn)D 總體療效稍弱，但不失為一種可供選擇的治療方法。

控制并發(fā)癥是關(guān)鍵

在實際運用中，使用FD 也存在一些限制和潛在的問題，需要加以關(guān)注。

FD 在基底動脈頂端、前交通動脈等分叉部的動脈瘤治療中存在局限性。對于這部分患者，新興的瘤內(nèi)血流擾流技術(shù)是一個補充手段。

腦出血等出血性并發(fā)癥是一個重大挑戰(zhàn)。盡管其發(fā)生率只有1% ～ 4%，但如果發(fā)生嚴重的出血事件，如動脈瘤破裂或腦組織出血，就會嚴重影響患者的康復(fù)。這些出血事件可能是手術(shù)操作不當(dāng)引起的，有時甚至需要采取極端措施來止血。使用FD 治療顱內(nèi)動脈瘤時，腦血栓等缺血性并發(fā)癥同樣是棘手的問題。

目前，規(guī)范使用抗血小板藥物是防止這類并發(fā)癥發(fā)生的核心策略。在放置FD 后，患者有時會有一些延遲出現(xiàn)的并發(fā)癥，如頭痛等，一旦出現(xiàn)，就要短期服用激素類藥物。此外，還有一個長期性的問題，就是支架內(nèi)狹窄。這種情況的發(fā)生率為0.2% ～ 12.1%。

這些問題既需要通過規(guī)范操作來避免，又需要在未來技術(shù)的不斷進步中加以解決。

技術(shù)革新前景廣闊

展望未來，隨著更好的抗血小板藥物的問世，F(xiàn)D 也將迎來改進。新一代的FD 可能會采用表面改性技術(shù)，或者使用可被人體吸收的材料，這樣在早期使用中可以表現(xiàn)出更好的效果。這類改進措施在其他介入治療中已經(jīng)有過成功的案例。

為了降低缺血性并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，患者常常需要同時使用兩種抗血小板藥物，比如阿司匹林和氯吡格雷，也可以考慮換成普拉格雷和替格瑞洛。、另外，替羅非班可以用于緊急處理血栓，但是否適合廣泛使用，還需要進一步的研究。

科學(xué)家正在努力通過改良FD 的表面涂層，比如添加能幫助血管內(nèi)皮細胞快速健康生長的藥物涂層，來減少血栓的形成，以降低患者對抗血小板藥物的依賴。

PED-Shield 就是一種有特殊涂層的新型裝置，它可以降低并發(fā)癥的發(fā)生率。另外，還有可自動調(diào)整大小來適應(yīng)血管環(huán)境并在X 線下可見的Derivo裝置，可以為患者提供量身定制的治療方案。

由生物材料制成的可吸收FD 是未來發(fā)展的熱門方向，雖然目前還沒有在臨床上大規(guī)模使用，但基于冠狀動脈支架的成功經(jīng)驗和新材料的不斷發(fā)展，生物可吸收裝置有巨大的發(fā)展?jié)摿Γ⒑芸赡苓m用于兒童患者。

總的來說，在治療顱內(nèi)動脈瘤方面，F(xiàn)D 正在不斷進步和完善，這使得越來越多不同形態(tài)和復(fù)雜程度的動脈瘤都能得到有效治療。醫(yī)生在選擇治療方法時，要根據(jù)患者的具體病情，仔細權(quán)衡各種方案的優(yōu)劣，以做出最適合患者的決定。未來，隨著技術(shù)的不斷進步和藥物治療策略的更新，F(xiàn)D將變得更安全、更有效。它有望成為處理復(fù)雜顱內(nèi)動脈瘤的利器，使臨床上曾經(jīng)難解的問題變得不再棘手。