基于“斑為陽明熱毒”探析皮膚病的辨治

王引蘭 黃寧

【摘 要】 斑是皮膚病最常見的一種原發(fā)性皮損，部分以炎癥性斑為主要皮損表現(xiàn)的皮膚病具有起病突然，發(fā)展迅速，病情易深重的特點，中醫(yī)藥治療此類疾病可以根據(jù)病患體質(zhì)，四診合參進行辨證施治，既可有效緩解癥狀，又可防止病情傳變，改善預(yù)后。文章從“斑為陽明熱毒”理論探討部分炎癥性斑皮膚病的病因病機，并總結(jié)了肖定遠教授治療此類疾病的臨證經(jīng)驗。肖定遠教授認為，此類皮膚病病機多為陽明熱毒熾盛，熱迫營血，血絡(luò)被灼，外溢發(fā)于肌表，從而表現(xiàn)為紅斑，常以清熱解毒涼血為治療大法，并隨癥加減，療效顯著。

【關(guān)鍵詞】 斑為陽明熱毒；猩紅熱型藥疹；日光性皮炎 丹毒

【中圖分類號】R249?? 【文獻標志碼】 A??? 【文章編號】1007-8517（2024）02-0092-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.02.zgmzmjyyzz202402020

Analysis on The Differentiation and Treatment of Skin Diseases Based on “Erythema are Caused by Yangming Toxic Heat”

WANG Yinlan1 HUANG Ning2*

1.Fujian University of Traditional Chinese Medicine，F(xiàn)uzhou 350122，China;

2.The Second Peoples Hospital Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine，Key Laboratory of

Fujian Province Universities for Dermatology of Integrated Traditional Chinese and WesternMedicine，F(xiàn)uzhou 350001，China

Abstract：Macule is the most common primary skin lesion in skin diseases.Some skin diseases characterized by inflammatory plaques have the characteristics of sudden onset，rapid development，and susceptibility to severe illness.Traditional Chinese medicine can treat such diseases based on the patients physique and the combination of four diagnostic methods，which can effectively alleviate symptoms，prevent disease progression，and improve prognosis.This article discusses the etiology and pathogenesis of some inflammatory skin lesions based on the theory of “erythema are caused by Yangming Toxic Heat”，and summarizes Professor Xiao Dingyuans clinical experience in treating such diseases.Professor Xiao Dingyuan believes that the pathogenesis of this type of skin disease is mainly due to the burning of yang mings heat toxin，the heat forcing blood circulation，the burning of blood collaterals，and the spillover on the muscle surface，resulting in erythema.The treatment method is often to clear away heat，detoxify，and cool blood，and the effect is significant as the symptoms increase or decrease.

Keywords：Erythema are Caused by Yangming Toxic Heat；Scarlaliniform Drug Eruption；Solar Dermatitis；Lupus

斑指局限性與皮膚平面相平的皮膚顏色改變，其包括因炎癥、 物理刺激等因素引起的炎癥性斑，以及色素改變、血管異常等原因?qū)е碌姆茄装Y性斑［1］。其中，炎癥性斑的病因相對復(fù)雜，可涵蓋物理性疾病、感染性皮膚病、皮炎濕疹類等類型的皮膚病，西醫(yī)常以抗炎、抗過敏等方法對癥治療，雖有一定療效，但未能治本，且不良反應(yīng)發(fā)生率高，中醫(yī)藥治療可通過病證結(jié)合，以整體觀念為指導(dǎo)，針對不同個體辨證論治，平衡機體陰陽，療效佳，毒副作用小，具有良好的耐受性。閩醫(yī)蕭氏皮科流派傳承人、全國名老中醫(yī)肖定遠教授勤學(xué)古籍，在臨證中善于融會貫通，以肖定遠教授為代表的閩醫(yī)蕭氏皮科流派認為，“斑為陽明熱毒”可作為部分炎癥性斑類皮膚病的基本病機，其發(fā)病病機多為陽明熱盛，灼傷血絡(luò)，迫血外溢，血從肌肉外漬。肖定遠教授在臨證中基于此理論，提出了“西醫(yī)明確診斷，中醫(yī)恰當(dāng)辨證，分期論治”的觀點，認為首先在明確疾病診斷和發(fā)病機制的基礎(chǔ)上，才能歸類皮損是否為炎癥導(dǎo)致的發(fā)斑類型；其次辨證應(yīng)審別陰陽盛衰，合理應(yīng)用該理論辨證；疾病初期熱毒深入營血，宜清宜解，常施以清熱解毒涼血法，熱毒易耗傷陰液，后期注重養(yǎng)陰生津。

1 “斑為陽明熱毒”的理論探究

清代溫病學(xué)家陸廷珍立足于陰陽、表里、寒熱、虛實八綱與正邪盛衰的中醫(yī)學(xué)診療實際，把經(jīng)絡(luò)、臟腑、衛(wèi)氣營血、三焦皆融會于溫病學(xué)斑疹的病理機轉(zhuǎn)體系中［2］，提出“斑為陽明熱毒……總屬溫?zé)崴?，發(fā)泄于外”［3］的理論，認為足陽明胃熱毒熾盛，迫營血妄行，血又從肌肉外漬，則形成斑。陽明熱毒一則代表了發(fā)斑的病位在陽明胃，陽明胃偏向于經(jīng)絡(luò)、臟腑體系；二則展現(xiàn)了發(fā)斑的病因為熱毒，熱毒偏向于溫病發(fā)斑體系。足陽明經(jīng)的生理特點正如《醫(yī)宗金鑒》所言，“陽明主里，內(nèi)候胃中，外候肌肉”［4］，經(jīng)絡(luò)內(nèi)屬于臟腑，外絡(luò)于肢節(jié)，并通過經(jīng)絡(luò)的循行聯(lián)系，構(gòu)成了臟腑之間的表里屬絡(luò)關(guān)系，根據(jù)足陽明經(jīng)的循行特點，其內(nèi)屬于胃腑，與脾臟相為表里，脾主肌肉，故足陽明胃外候肌肉。故有“斑毒之病，是熱氣入胃，而胃主肌肉，其熱挾毒，蘊積于胃，毒氣熏發(fā)于肌肉”［5］之說?！瓣柮鞫鄽舛嘌笔亲汴柮魑傅牧硪魂P(guān)鍵生理特性，胃為水谷之海，《素問》更是提出“有胃氣則生”［6］119，“無胃氣則亡”［6］108，胃與脾居中焦，為氣血生化之源。熱毒邪氣客于多氣多血之陽明胃，致血熱氣盛，氣血兩燔，則可發(fā)斑。溫病發(fā)斑的成因，可概括為熱毒、熱郁、熱血［7］，熱毒是溫病發(fā)斑的常見病因。具有熱毒之性的病邪常指風(fēng)熱、暑熱、濕熱及燥熱病邪較甚時，除了“熱”重外，并有“熱”盛化為毒，或引起瘟疫的癘氣病邪和引起溫毒的溫毒病邪，亦指正邪斗爭劇烈時，邪熱亢極，兼有“熱”和“毒”的特征的病理變化［8］。

2 從“斑為陽明熱毒”論述皮膚病的病機與治法

2.1 猩紅熱型藥疹

2.1.1 病機探討 藥疹是一種皮膚的藥物不良反應(yīng)，指藥物通過口服、注射、吸入等各種途徑進入人體后引起的皮膚黏膜炎癥性皮損，嚴重者可累及機體的其他系統(tǒng)［9］。其臨床表現(xiàn)有輕型和重癥之分，猩紅熱型藥疹為輕型藥疹中最常見的類型之一，以皮膚紅斑為主要臨床表現(xiàn)，嚴重時可發(fā)展成為剝脫性皮炎等損害。中醫(yī)認為本病屬“藥毒”“中藥毒”范疇，藥中毒邪侵入人體后，部分人因體質(zhì)不耐，稟賦不足則易發(fā)病?？诜幬锸浅Ｒ姷囊l(fā)藥疹的途徑，五味入口，先藏于胃，口服藥物入胃后，正如《諸病源候論》所提“斑毒之病，是熱氣入胃，而胃主肌肉，是熱挾毒蘊積于胃，毒氣熏發(fā)于肌肉，狀如蚊蚤所嚙，赤斑起，周匝遍體”［5］，蘊藏在藥物中的毒邪入胃蘊熱，生為陽明熱毒，陽明熱毒通過肌肉外漬，發(fā)為紅斑樣皮損；《素問·陽明脈解》云“陽明主肉，其脈血氣盛，邪客之則熱，熱甚則惡火”［6］174，陽明胃血氣旺盛，藥毒之邪侵入機體，客于陽明胃，則生內(nèi)熱，正邪斗爭劇烈，邪熱亢極，因“熱為火之漸，火為熱之極”，故邪熱必可發(fā)為熱毒、火毒，熱毒易傷營血，營血被灼，血溢脈外，從肌肉而漬則出現(xiàn)皮膚大面積紅斑。《素問》曰“正氣存內(nèi)，邪不可干”［6］479，“邪之所湊，其氣必虛”［6］189，陽明熱毒內(nèi)蘊日久，陰血被傷，津氣耗損，以致氣陰兩虛，肌膚失養(yǎng)，則出現(xiàn)剝脫性皮炎樣損害。

2.1.2 治法用藥 藥毒治療當(dāng)針對熱毒以清熱解毒、涼血消斑為治則，同時應(yīng)適當(dāng)顧護脾胃。肖定遠教授認為，本病當(dāng)分期論治，審慎辨證，病初以熱毒等實邪為主，針對病邪清熱解毒法占主要方面，邪入營血應(yīng)注重清營涼血；藥毒后期熱毒耗傷氣血、陰液，故應(yīng)注重補益，顧護脾胃。臨床診治猩紅熱型藥疹，辨證常見熱毒入營血之證。葉桂《溫?zé)嵴摗诽岢觯骸叭胙涂趾难獎友表殯鲅⒀??！保?0］故肖定遠教授在本證施治中常用生地配伍紫草、赤芍涼血活血、清熱解毒；以金銀花、蒲公英、連翹清熱瀉火，加強清熱解毒之功；配合玄參、天花粉養(yǎng)陰生津；酌加枳殼、砂仁、赤小豆護胃；蒺藜、白鮮皮止癢。

2.2 日光性皮炎

2.2.1 病機探討 日光性皮炎又稱日曬傷、曬斑或紫外線紅斑，是人體局部皮膚發(fā)生的急性光毒性反應(yīng)，其臨床特征是日曬后暴露部位皮膚出現(xiàn)彌漫性紅斑，較重時可伴水腫，甚至出現(xiàn)水皰、糜爛，伴燒灼感、疼痛［11］。中醫(yī)稱日光性皮炎為“曬瘡”“風(fēng)毒腫”，認為因人體腠理不密、飲食不節(jié)，不耐受日光暴曬，光熱毒之邪侵襲，熏蒸肌膚發(fā)為本病。夏令時節(jié)，日光暴曬，陽熱之邪直侵人體，熱郁肌腠，火熱化毒，熱毒之邪多挾暑邪，二者皆為夏令之氣，通于夏氣，葉天士言“夏暑發(fā)自陽明”［12］，故暑熱病邪多先犯陽明，熱毒病邪侵入陽明，蘊于胃腑，陽明多氣多血、主肉，熱毒致氣血沸騰、氣血兩燔，傷及氣分則出現(xiàn)發(fā)熱、口干欲飲、多汗等癥狀，傷及血分，灼傷陰血，皮損則表現(xiàn)為紅斑，并出現(xiàn)頭痛等癥狀，挾暑濕則可出現(xiàn)水皰、糜爛等表現(xiàn)。

2.2.2 治法用藥 本病治療原則以清熱解毒涼血為主。肖定遠教授認為，本病發(fā)病季節(jié)性特征顯著，究其病因，熱毒占主要方面，且多挾暑夾濕，勢炎性烈，中人極速，熱毒侵襲肌表可灼傷肌膚，熱毒又可循陽明入里，不得散，蘊于胃腑，灼傷營血，而發(fā)肌表。辨證治療應(yīng)首辨患者體質(zhì)偏向，如氣虛、陽盛血熱等；再辨病邪性質(zhì)，即熱毒有無挾濕、挾風(fēng)等；以清熱解毒為基本大法，隨證酌加化濕、祛風(fēng)等治法；本病傷人多屬火熱陽邪，易傷津耗氣，故不可忽視益氣生津之法。臨床中對于日曬瘡熱毒蘊膚之證，肖定遠教授多以生石膏、知母清熱瀉火，再配合“五味消毒飲”清熱解毒，適當(dāng)加入紫草、生地等涼血藥物。

2.3 丹毒

2.3.1 病機探討 丹毒是由乙型溶血性鏈球菌或者金黃色葡萄球菌引發(fā)的皮膚、皮下組織淋巴管及其周圍組織的感染性皮膚?。?3］，臨床表現(xiàn)為皮膚發(fā)紅色如涂丹的局限性水腫性斑片，可自覺皮損處紅腫熱痛，可伴發(fā)熱等全身癥狀。本病根據(jù)發(fā)生的部位不同可有抱頭火丹、流火、赤游丹之分。中醫(yī)認為其病因多由外感風(fēng)熱惡毒、濕熱、熱毒客于肌膚所致［14］。《圣濟總錄》論曰“熱毒之氣，暴發(fā)于皮膚間，不得外泄，則蓄熱為丹毒”［15］，可見丹毒總的病機為熱毒郁于皮膚腠理，不得疏泄所致。病初由于風(fēng)溫、熱毒之邪侵襲機體，《溫?zé)峤?jīng)緯》提出“邪氣中人，所入之道不一……溫?zé)嵊煽诒嵌?，伏于脾胃之膜原，與胃至近……邪氣向里，則徑入陽明”［16］，可見具有溫?zé)釋傩缘牟⌒扒秩肴梭w后，變?yōu)榉皽粲谂c胃相近的膜原，進一步可傳向陽明胃，則風(fēng)溫?zé)岫咎N于陽明胃，陽明熱毒熾盛，迫營血妄行，故可見水腫性紅斑、發(fā)熱、疼痛等表現(xiàn)。

2.3.2 治法用藥 丹毒治療當(dāng)以清熱解毒，涼血化瘀為總治法，配合疏風(fēng)、利濕等法。肖定遠教授認為，本病熱毒證素可貫穿始終，且熱毒易傷營血，致病嚴重?！锻饪凭诽岢觯骸胺舶b疽之疾，真如草寇，凡療斯疾，不可以禮法待之，必服一二緊要經(jīng)效之藥，把定臟腑。”［17］因此丹毒的治療應(yīng)及時以防止傳變，重視涼血清熱解毒；針對丹毒的不同發(fā)病病位加強局部辨證；熱與火毒可傷氣陰，疾病后期應(yīng)顧護氣陰。臨床中肖定遠教授治療小腿丹毒證屬熱毒熾盛兼血瘀，常以金銀花、連翹清熱解毒；水牛角涼血解毒；板藍根、馬齒莧涼血解毒，當(dāng)歸、乳香、沒藥行氣活血；烏梢蛇、地龍通絡(luò)；發(fā)于下肢丹毒多有濕熱蘊滯，當(dāng)注重清熱利濕，故用土茯苓、茵陳、黃柏、黃芩清熱利濕；最后配合川牛膝引藥下行直達病位。

3 病案擷英

唐某，男，28歲。2022年8月12日初診。主訴：周身彌漫性紅斑伴瘙癢1天余?，F(xiàn)病史：患者1天前牙痛較甚，自行前往藥店購買洛索洛芬納片，口服后牙痛減輕，當(dāng)天下午出現(xiàn)周身紅斑，自覺灼熱感，癢痛劇烈，自行口服抗過敏藥“依巴斯汀”治療，藥后未見明顯好轉(zhuǎn)，為求進一步診療，遂就診我科。辰下：面部、軀干、雙手足皮膚彌漫性腫脹紅斑，皮膚潮紅，部分可見抓痕、血痂，瘙癢劇烈，納可，夜寐欠寧，平素怕熱，口干苦，小便黃，大便偏干，每2～3日一行。皮膚科查體：周身皮膚潮紅，面部、軀干、雙手足皮膚彌漫性紅斑，稍腫脹，皮溫稍高。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：猩紅熱型藥疹。中醫(yī)診斷：藥毒（熱毒熾盛，灼傷營血證）。治以清熱解毒，涼血養(yǎng)陰。方藥：金銀花12 g，連翹12 g，夏枯草15 g，蒲公英15 g，生地12 g，赤芍12 g，紫草12 g，天花粉12 g，蒺藜9 g，白鮮皮9 g，地膚子15 g，瓜蔞15 g，酒大黃5 g，炒酸棗仁15 g。5劑，草藥代煎，日1劑，早晚飯后半小時溫服，配合科室制劑加味風(fēng)油膏外涂。

二診：2022年8月17日?；颊咴V服藥后無明顯不適，紅斑、瘙癢感較前減輕，未有新發(fā)皮損。胃脘痞悶，食少，寐安，二便調(diào)，口干仍有。舌紅，苔薄偏黃，脈弦偏數(shù)。方藥守初診方化裁，去瓜蔞、酒大黃、炒酸棗仁、地膚子、紫草，加佛手12 g、砂仁6 g、枳殼5 g以理氣和胃。7劑，服用方法同前，外用藥物同前。

三診：2022年8月23日。患者皮損已基本消退，原發(fā)皮損處可見淡褐色色素沉著，部分可見糠狀脫屑，患者訴乏力，納寐可，二便調(diào)，舌紅，苔薄偏黃，脈弦。在二診方基礎(chǔ)上去佛手、砂仁、枳殼，加黨參9 g、白術(shù)12 g以健脾益氣，加石斛9 g、玉竹9 g以養(yǎng)陰，5劑，服用方法同一診，停外用藥物。囑其5劑服完若痊愈不必復(fù)診，后隨訪患者訴已好轉(zhuǎn)。

按語：本病例為口服藥物之后引發(fā)藥疹，患者平素怕熱，口干苦，大便偏干，考慮患者素體屬陽盛之人，陽明熱盛，藥毒內(nèi)侵，蘊于陽明胃，致熱毒熾盛，灼傷營血，血溢脈外，從肌肉外漬，致全身皮膚潮紅、彌漫性紅斑。方中金銀花、連翹、夏枯草、蒲公英針對熱毒清熱瀉火解毒；生地、赤芍、紫草清熱涼血、活血，既加強解毒化斑之效，又發(fā)揮涼血活血之功；熱盛傷津，以天花粉生津止渴，顧護胃陰；熱擾心神致寐欠寧，酸棗仁寧心安神；蒺藜、白鮮皮、地膚子止癢；以瓜蔞潤腸通便，大黃通腑瀉熱。二診在一診方的基礎(chǔ)上根據(jù)癥狀變化適當(dāng)減藥，同時對癥加入理氣和胃藥物，三診疾病處于恢復(fù)期，結(jié)合患者主訴，考慮熱毒傷氣陰較甚，酌加健脾益氣藥、養(yǎng)陰藥以扶正。

4 結(jié)語

“斑為陽明熱毒”是溫病學(xué)的一個重要學(xué)說，將其應(yīng)用到部分皮膚疾患的病機中，意義在于體會“斑為陽明熱毒”作為斑之綱領(lǐng)的內(nèi)涵，有利于豐富對皮膚病的病因病機的認識，為臨床治療用藥提供了指導(dǎo)。該理論的辨證是疾病以斑為臨床表現(xiàn)的基礎(chǔ)上，審查疾病發(fā)生發(fā)展，辨別病位，明確病性，但多數(shù)皮膚病皮損表現(xiàn)可以包含斑、丘疹、斑丘疹等不同皮損，故應(yīng)在明確疾病診斷的基礎(chǔ)上，根據(jù)皮損特點，慎重應(yīng)用該理論辨證論治。

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（收稿日期：2023-04-18 編輯：杜玲玉珊）