發(fā)熱性潰瘍壞死性急性痘瘡樣糠疹1 例

呂茹娟，李群燕，劉棟

（天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120）

發(fā)熱性潰瘍壞死性急性痘瘡樣糠疹（Febrile ulceronecrotic Mucha-Habermann disease，F(xiàn)UMHD）臨床罕見且嚴(yán)重，是一種特殊類型的急性痘瘡樣苔蘚樣糠疹，1966 年由Degons 等[1]首次報告。目前國內(nèi)外文獻檢索不足百例，本例患者病情較重，皮疹面積廣泛，在天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院住院治療25 d，好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者男性，32 歲，因周身紅斑、丘疹、血皰、壞死，結(jié)痂20 余天，加重伴疼痛3 d，于2019 年2 月11 日入我院住院治療?；颊呷朐呵?0 余天腹部及雙上肢出現(xiàn)大小不等紅斑、丘疹，無明顯自覺癥狀，病情逐日加重。入院前2 周，就診于我院急診，行相關(guān)檢查后，初步診斷為：血管炎？急性痘瘡樣苔癬樣糠疹？予地塞米松10 mg/（kg·d）靜脈滴注治療，病情略有好轉(zhuǎn)，但仍有新發(fā)皮疹；為求進一步治療，遂住院治療?；颊咦园l(fā)病以來伴發(fā)熱（具體溫度不詳），乏力，咽痛；無咳嗽、咳痰，無胸悶、憋氣，無惡心、嘔吐，無腹脹、腹痛，無關(guān)節(jié)疼痛、無質(zhì)量減輕等。飲食睡眠尚可，二便如常。既往體健，否認(rèn)藥物過敏史及家族史。適齡婚育，子女體健。

體格檢查：患者一般情況可，全身淺表淋巴結(jié)未觸及明顯腫大，系統(tǒng)檢查未見異常。體溫38.2 ℃，心率90 次/min，呼吸20 次/min，血壓130/75 mmHg。皮膚科查體：面頸部、軀干、四肢可見大小不等紅斑、丘疹、血皰、結(jié)痂、壞死，邊界清，部分皮疹中央壞死，觸痛明顯；雙眼瞼紅斑、丘疹，分泌物較多，鼻腔黏膜可見片狀紅斑、米粒大小血皰，部分伴結(jié)痂、壞死，舌及上顎可見直徑約0.5 cm 大小瘀斑，表面糜爛，陰莖及睪丸可見直徑約0.3 cm 大小紅斑、血皰，部分伴結(jié)痂、壞死；雙下肢可見新發(fā)針尖至米粒大小紅斑、丘疹，水皰、血皰，見圖1。

圖1 1 例32 歲男性FUMHD 患者皮損表現(xiàn)

輔助檢查：血清淀粉樣蛋白136.05 mg/L，C 反應(yīng)蛋白（CRP）11.82 mg/L，白細(xì)胞計數(shù)9.37×109/L，單核細(xì)胞計數(shù)：1.07×109/L，單核細(xì)胞百分比11.4%；肝腎功能：總蛋白55.88 g/L，白蛋白35.6 g/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶64.8 U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶170.8 U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶89.7 U/L，直接膽紅素7.37 μmol/L，間接膽紅素17.34 μmol/L，尿素8.71 μmol/L，肌酐169 μmol/L，血漿鈣2.1 mmol/L，紅細(xì)胞沉降率（ESR）33 mm/1 h，乙肝、丙肝、梅毒2 項、人類免疫缺陷病毒（HIV）、胸部X 線片、腹部超聲，免疫全項、心電圖回報未見異常。皮膚組織病理檢查：表皮大片楔形壞死，壞死兩側(cè)表皮棘層輕度肥厚，可見角朊細(xì)胞壞死，淋巴細(xì)胞親表皮，淺層血管擴張，周圍較多淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤，未見異形淋巴細(xì)胞，少數(shù)紅細(xì)胞外滲，見圖2。免疫組化：CD4（+），CD8（+），CD45Ro（+），CD30（-），ki-67 約20%（+），CD68（+），CD79a（很少+），CD3（+），CD20（很少+）。

圖2 1 例32 歲男性FUMHD 患者皮損組織病理情況

診斷：FUMHD。

治療：予強的松1.5 mg/（kg·d）靜脈滴注治療，同時予丙種球蛋白15 g/d，連用3 d；予補鉀、補鈣、胃黏膜保護劑、保肝藥物等支持治療；患者病情逐日好轉(zhuǎn)，體溫逐漸恢復(fù)正常，新發(fā)皮疹數(shù)目逐漸減少；10 d 后無新發(fā)皮疹，無發(fā)熱，紅斑顏色暗淡，血皰大部分干涸、結(jié)痂，復(fù)查相關(guān)異?；灒文I功能好轉(zhuǎn)；將強的松減量至1 mg/（kg·d），根據(jù)皮疹及復(fù)查化驗回報情況糖皮質(zhì)激素逐漸減量，病情平穩(wěn)好轉(zhuǎn)。出院時患者大部分痂皮已脫落，腎功能恢復(fù)正常，肝酶略高于正常值；出院后門診繼續(xù)治療，病情好轉(zhuǎn)停藥；隨訪2 年無復(fù)發(fā)。

2 討論

FUMHD 病因尚未明確，可能與外源性抗原免疫反應(yīng)有關(guān)，如巨細(xì)胞病毒、皰疹病毒、腺病毒及HIV等，不除外與藥物反應(yīng)有關(guān)；還與乙型肝炎病毒感染有關(guān)。也有學(xué)者認(rèn)為本病是超敏性血管炎或皮膚T 淋巴細(xì)胞增生性疾病的一部分[2]。本病的臨床特點除急性痘瘡樣糠疹皮損外，還有起病急，皮損泛發(fā)，有壞死、潰瘍，伴高熱及乏力，可造成多系統(tǒng)功能損害，如肺感染、肝功能異常、神經(jīng)系統(tǒng)受累及敗血癥等，且病死率較高，目前統(tǒng)計總病死率約為13%[3]，隨年齡增長，病死率明顯升高，目前只有1 例兒童死亡病例報告[4]。病理表現(xiàn)與急性痘瘡樣苔蘚樣糠疹類似，一般為基底層液化變性，真皮淺層血管周圍炎性細(xì)胞浸潤伴界面皮炎，急性期皮損有致密的細(xì)胞浸潤，浸潤以真皮上部為主，從上至下呈楔形分布，以淋巴細(xì)胞為主，間有中性粒細(xì)胞，真皮淺層血管內(nèi)皮增生，管腔閉塞、有血栓形成，表皮為灶性角化不全，可從水腫到廣泛的表皮壞死，常有紅細(xì)胞外溢。本病初期需與水痘、玫瑰糠疹、二期梅毒等鑒別，當(dāng)出現(xiàn)發(fā)熱、壞死、肝功能異常等全身癥狀時，需與淋巴瘤樣丘疹病、重癥藥疹及膿皰性銀屑病等鑒別。結(jié)合本例患者主要與淋巴瘤樣丘疹病相鑒別，淋巴瘤樣丘疹病是一種低度惡性的皮膚淋巴瘤，臨床表現(xiàn)為慢性反復(fù)發(fā)作性丘疹，伴有壞死結(jié)痂，病情進展緩慢，病理表現(xiàn)為表皮內(nèi)大量淋巴細(xì)胞侵入，細(xì)胞核有異形性，且有明顯親表皮現(xiàn)象。免疫病理學(xué)方法，主要為CD30（+）的細(xì)胞浸潤，CD30（-）者診斷淋巴瘤樣丘疹病患者較罕見。治療方面主要以糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑（環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、環(huán)孢素、雷公藤多苷片等）、人免疫球蛋白靜脈滴注為主，均能取得一定療效；合并感染者可聯(lián)合應(yīng)用抗生素及局部物理治療等。

國內(nèi)曾報告以FUMHD 為首發(fā)癥狀的間變性大細(xì)胞淋巴瘤1 例[5]。并認(rèn)為60%～80%的患者間變性淋巴瘤激酶在原發(fā)系統(tǒng)性間變性淋巴瘤中表達，是比較特異性標(biāo)志物。因此對于FUMHD 患者，應(yīng)早期診斷、早期治療，監(jiān)測各項指標(biāo)、預(yù)防并發(fā)癥，避免不良轉(zhuǎn)歸。本例患者雖病情較重，但治療比較順利，愈后良好，期待未來有更多相關(guān)病例報告，加強對本病認(rèn)識。