A 型肉毒毒素治療玫瑰痤瘡持久性紅斑2 例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

韓娜娜，郎小喬，隋秀林，郭丙辰

（1.濰坊市皮膚病醫(yī)院，山東 濰坊 261000；2.山東第二醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濰坊 261000）

玫瑰痤瘡（Rosacea）又稱酒渣鼻，是一種多發(fā)生于面中部皮膚的慢性炎癥性疾病，有多種臨床表現(xiàn)，包括暫時性或持久性面部紅斑、潮紅、毛細(xì)血管擴(kuò)張、炎癥性丘疹和膿皰和眼部癥狀等。對于玫瑰痤瘡的面部潮紅和持久性紅斑，傳統(tǒng)治療效果欠佳，患者承受巨大的心理壓力。

近年來有研究表明，A 型肉毒毒素對于面部潮紅和持久性紅斑有顯著的改善[1]。本研究報告1 例使用A 型肉毒毒素成功治療玫瑰痤瘡難治性潮紅和持久性紅斑病例，并針對A 型肉毒毒素在治療紅斑毛細(xì)血管擴(kuò)張型玫瑰痤瘡方面的應(yīng)用進(jìn)行討論。

1 臨床資料

病例1：患者女性，50 歲，面部紅斑、丘疹、膿皰伴潮紅、灼熱、瘙癢3 年，2021 年4 月于濰坊市皮膚病醫(yī)院診斷為玫瑰痤瘡，給予口服“復(fù)方甘草酸苷膠囊50 mg/次，3 次/d，羥氯喹100 mg/次，2 次/d，米諾環(huán)素膠囊100 mg/次，1 次/d”，及外用甲硝唑凝膠治療，并嚴(yán)格防曬和每日多次使用保濕劑，2 個月后患者面部丘疹、膿皰消退，但仍有嚴(yán)重的持久性紅斑、潮紅?；颊卟辉咐^續(xù)口服藥物，遂給予紅光（633 nm）、黃光（590 nm）發(fā)光二極管（LED）照射治療，每周3 次，20 min/次，患者自覺效果欠佳。征得患者同意并簽署知情同意書后給予A 型肉毒毒素皮內(nèi)注射治療。操作方法：A 型肉毒毒素（衡力，蘭州生物制品研究所有限責(zé)任公司）50 U，加入2.5 mL 生理鹽水稀釋為20 U/mL 濃度。局部涂抹2%利多卡因乳膏進(jìn)行表面麻醉，40 min 后擦除并碘伏消毒。注射范圍覆蓋面部紅斑區(qū)域，使用30 G 胰島素注射器，注射點(diǎn)間隔為1.5 cm，斜刺皮內(nèi)注射，每點(diǎn)1 U（0.05 mL）。首次治療兩側(cè)面頰各注射25 U（1.25 mL）。1 周后復(fù)診可見面部持久性紅斑、潮紅明顯減輕，僅有點(diǎn)狀紫癜，當(dāng)日進(jìn)行第2 次注射治療，每側(cè)面頰各10 U（0.5 mL），本次注射后1 周，患者紅斑大部消退，無明顯潮紅。隨訪半年未見復(fù)發(fā)。

圖1 1 例50 歲女性玫瑰痤瘡患者治療前后對比圖

病例2：患者女性，48 歲，面部紅斑、丘疹伴潮紅、灼熱、瘙癢感2 年，于外院診斷為玫瑰痤瘡，曾先后口服多西環(huán)素膠囊100 mg/次，1 次/d 及異維A酸膠囊10 mg/次，2 次/d 治療3 個月，并外用0.03%他克莫司軟膏。期間物理防曬并每日多次外用保濕霜。經(jīng)治療后丘疹消退，潮紅、灼熱、瘙癢感明顯緩解，但仍有面部潮紅、紅斑。患者于2021 年11 月就診于濰坊市皮膚病醫(yī)院，要求盡快改善。征得患者同意并簽署知情同意書后給予A 型肉毒毒素皮內(nèi)注射治療。操作方法：A 型肉毒毒素（衡力，蘭州生物制品研究所有限責(zé)任公司）50 U，加入2.5 mL 生理鹽水稀釋為20 U/mL 濃度。局部涂抹2%利多卡因乳膏進(jìn)行表面麻醉，40 min 后擦除并碘伏消毒。注射范圍覆蓋面部紅斑區(qū)域，使用30G 胰島素注射器，注射點(diǎn)間隔為1.5 cm，斜刺皮內(nèi)注射，每點(diǎn)1 U（0.05 mL）。兩側(cè)面頰各注射20 U（1 mL）。3 周后復(fù)診可見面部紅斑消退。隨訪半年未見復(fù)發(fā)。

圖2 1 例58 歲女性玫瑰痤瘡患者治療前后對比圖

2 討論

玫瑰痤瘡患者多見于20～50 歲，女性多于男性，而鼻贅多發(fā)生于男性患者。我國目前尚無大規(guī)模的流行病學(xué)統(tǒng)計數(shù)據(jù)，但有文獻(xiàn)提出高加索人群中玫瑰痤瘡患病率已超過10%[2]。有學(xué)者在回顧性研究中發(fā)現(xiàn)玫瑰痤瘡患者的家庭成員發(fā)生該病的概率高出4 倍以上[3]，因此遺傳因素可能在玫瑰痤瘡的發(fā)生中起到一定作用。該病的誘發(fā)因素可以是紫外線照射、辛辣刺激、乙醇攝入、精神緊張、冷熱刺激、劇烈運(yùn)動等，此外毛囊蠕形螨（DF）也可作為誘因參與玫瑰痤瘡的發(fā)生。Erdemir 等[4]通過共聚焦反射顯微鏡發(fā)現(xiàn)玫瑰痤瘡患者DF 數(shù)量明顯高于對照組。

對于紅斑毛細(xì)血管擴(kuò)張型玫瑰痤瘡，常見的治療方法包括外用克林霉素凝膠、甲硝唑凝膠以及口服多西環(huán)素、羥氯喹等。脈沖染料激光（PDL）、強(qiáng)脈沖光（IPL）等光電手段對于持久性紅斑、潮紅雖然療效較為確切，但需多次治療，治療周期過長。因此，對于迫切需要緩解上述癥狀者尚需尋求其他的治療方案。

肉毒桿菌毒素是目前全世界應(yīng)用最廣泛的抗皺藥品，是肉毒桿菌產(chǎn)生的一種神經(jīng)毒素，最初在1989 年由美國食品與藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)用于斜視和子宮頸肌張力障礙，后來在局灶性多汗癥、醫(yī)學(xué)美容和神經(jīng)病學(xué)方面得到廣泛的應(yīng)用，有很好的療效和安全性。

使用肉毒桿菌毒素治療面部紅斑和潮紅的最初經(jīng)驗(yàn)源于其成功治療Frey 綜合征，該綜合癥多繼發(fā)于腮腺手術(shù)后或外傷，其特征表現(xiàn)為單側(cè)頰部及耳前區(qū)多汗、潮紅[5-6]。隨后Yuraitis 等[7]報告使用A 型肉毒毒素成功治療1 例面頸部潮紅青年男性。后Dayan 等[1]采用病灶內(nèi)微滴注射方法治療了13例玫瑰痤瘡患者，1 周內(nèi)患者的潮紅、紅斑以及炎性反應(yīng)開始好轉(zhuǎn)，并保持3 個月的時間。近來有多篇文獻(xiàn)報道表明肉毒桿菌毒素可有效改善玫瑰痤瘡潮紅和紅斑的程度及持續(xù)時間，例如：Kui 等[8]報告皮內(nèi)注射肉毒桿菌毒素成功治療2 例玫瑰痤瘡頑固性紅斑和潮紅，并且治療期間和治療后不良反應(yīng)僅為輕度疼痛和局部瘀青；Bloom 等[9]曾報告對15例玫瑰痤瘡患者進(jìn)行皮內(nèi)注射A 型肉毒毒素治療，14 例患者面部潮紅得到顯著改善，僅1 例無效，但無不良反應(yīng)的發(fā)生；Al-Niaimi 等[10]采用脈沖染料激光聯(lián)合A 型肉毒毒素成功治療20 例玫瑰痤瘡患者的紅斑和潮紅。

A 型肉毒毒素對上述患者療效顯著的作用機(jī)制可能為肉毒毒素在神經(jīng)肌肉結(jié)合處阻滯正常乙酰膽堿信號通路，使得支配面部皮膚血管的交感神經(jīng)受抑制，從而抑制血管的擴(kuò)張。Schwab 等[11]研究表明，玫瑰痤瘡患者有血管活性腸肽（VIP）等神經(jīng)肽的上調(diào)，表明其血管功能障礙有多種重要神經(jīng)源性成分參與[11]，而神經(jīng)肽例如VIP 和乙酰膽堿（ACh）都與血管流量增加有關(guān)[1]，A 型肉毒毒素抑制乙酰膽堿酯酶和VIP 的釋放，這與其可緩解面頸部潮紅的作用相一致。有研究團(tuán)隊(duì)也通過激光多普勒血流儀證實(shí)經(jīng)肉毒毒素治療后的皮膚血流量的確相應(yīng)減少[12]。

本文2 例患者經(jīng)傳統(tǒng)治療后，丘疹、膿皰消退，但仍有嚴(yán)重影響日常生活的持久性紅斑。固采用A 型肉毒毒素皮內(nèi)注射治療，經(jīng)1～2 次注射治療后持久性紅斑消退，灼熱感消失，取得了良好的治療效果。對于紅斑毛細(xì)血管擴(kuò)張型玫瑰痤瘡，A 型肉毒毒素治療相對于傳統(tǒng)治療方法起效快、維持時間長，當(dāng)傳統(tǒng)治療方法效果不佳時，為醫(yī)者和患者提供了一種新選擇。