王艷鋒主任樞經(jīng)推拿結(jié)合電針辨經(jīng)治療肩關(guān)節(jié)周圍炎臨證經(jīng)驗

謝琦瑤 袁冰倩 鄒令儀 王艷鋒

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽醫(yī)院，湖南 岳陽 414021

肩關(guān)節(jié)周圍炎又稱肩周炎，國際上廣泛稱之為凍結(jié)肩，是指肩周軟組織(包括肩周肌、肌腱、滑囊和關(guān)節(jié)囊等)病變引起的以肩關(guān)節(jié)疼痛和活動功能障礙為特征的疾病[1]。其主要原因是滑膜囊的慢性炎癥和關(guān)節(jié)囊的纖維化[2]。根據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計，肩周炎的發(fā)病率在2%～5%[3]。隨著現(xiàn)代人生活方式、作息時間的改變以及人口老齡化的增長，普遍缺乏運(yùn)動鍛煉，工作時間過久，肩周炎的發(fā)病率也在逐年上升。本病好發(fā)于50歲左右的中老年人，女性發(fā)病率較男性高，單側(cè)發(fā)病較多[4-5]。有研究顯示[6]，糖尿病患者的肩周炎發(fā)病率是未患糖尿病者的5倍，這可能與糖尿病損害微血管[7]，繼而發(fā)生微循環(huán)障礙，影響血液灌注，導(dǎo)致肌腱、滑囊、關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)軟骨等發(fā)生退變，引發(fā)肩周炎。肩周炎可分為急性期、慢性期、功能恢復(fù)期三個病程階段。第一階段(急性期)患者主要以患側(cè)肩部疼痛為主，入夜后疼痛感加重，患側(cè)肩周肌肉壓痛明顯。第二階段(慢性期)患者可感疼痛較前期緩解，前期疼痛明顯不敢活動而致此期功能活動受限明顯，患側(cè)抬手、穿衣、提物、梳頭等日常行為活動完成困難，影響生活質(zhì)量與心情。第三階段(功能恢復(fù)期)患者患肩不痛或疼痛不明顯，功能活動可基本正常，但病程日久者，患肩肌肉可發(fā)生萎縮。肩周炎雖然是自限性疾病，短則幾月，長則一兩年，癥狀就可自行緩解，但仍有50%～60%的患者的關(guān)節(jié)功能活動難以恢復(fù)正常，且易影響患者身心健康，產(chǎn)生情緒低下、抑郁等不良心理影響。在影像學(xué)表現(xiàn)上，X線檢查可無明顯異常，可排除骨性病變，MRI檢查可有關(guān)節(jié)囊積液、肩關(guān)節(jié)韌帶增厚等表現(xiàn)。目前西醫(yī)治療肩周炎的方法主要有口服止痛消炎藥物、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)等治療手段，但長期口服西藥對人體副作用較大，影響胃腸及肝腎功能，而手術(shù)費(fèi)用昂貴，不易被患者所接受。中醫(yī)治療肩周炎的方法主要有中藥口服、中藥外用、小針刀、針灸、推拿等，其副作用較小，療效佳，費(fèi)用低，易被患者所接受。

王艷鋒主任醫(yī)師是湖南省岳陽市中醫(yī)醫(yī)院頸肩腰腿痛二科科主任，碩士研究生導(dǎo)師，有著二十余年的針灸推拿臨床經(jīng)驗，擅長治療關(guān)節(jié)脊柱相關(guān)疼痛性疾病。筆者通過跟師學(xué)習(xí)，總結(jié)王艷鋒主任運(yùn)用樞經(jīng)推拿結(jié)合電針辨經(jīng)分型治療肩周炎的臨床經(jīng)驗，現(xiàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

肩周炎可歸屬于肩痛范疇，古人對肩部疼痛相關(guān)疾病有一定認(rèn)識，古籍中已有“肩似脫”“肩痛”“肩不舉”等類似記載?！端貑枴け哉摗吩唬骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！盵8]147中醫(yī)學(xué)將風(fēng)、寒、濕等外感邪氣引發(fā)的疼痛稱為痹證。王清任所著《醫(yī)林改錯》將肩痛歸為痹病[9]，故稱之為“肩痹”。 由于此病多發(fā)于50歲左右中老年人，又稱為“五十肩”，古時亦有“漏肩風(fēng)”“肩凝癥”之稱。中醫(yī)學(xué)將肩痹的病因分內(nèi)外二因，內(nèi)因：一是機(jī)體稟賦不足，素體虧虛。腎藏先天之本，腎精不足，正氣虛損，素體虛弱，后天失于調(diào)理，肌肉腠理疏松，衛(wèi)外不固，易感外邪，外邪侵于肩部關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，邪氣阻滯，氣血運(yùn)行不暢而致本病。二是年事漸高，肝腎精虧，氣血不榮，筋脈失養(yǎng)。肝在體合筋，主藏血，肝腎虧虛，血虛不榮，筋脈失養(yǎng)，腎主骨生髓，年高腎精虧少，生髓之力減弱，髓少無法滋養(yǎng)骨骼，而致骨節(jié)疏馳，不榮則痛。外因：外感風(fēng)寒濕邪，經(jīng)絡(luò)受阻。因久吹冷氣，露肩過久，冒受風(fēng)邪，或久處濕地，涉水過久，使風(fēng)寒濕邪乘虛侵犯機(jī)體，邪氣留著肩部，阻滯關(guān)節(jié)筋脈，不通則痛。本病病機(jī)主要為肩部經(jīng)脈氣血虧虛，失于濡養(yǎng)或肩部經(jīng)脈氣血留滯不通。

2 樞經(jīng)推拿理論探討

“樞經(jīng)學(xué)說”源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的“開闔樞”理論[10]。《素問·陰陽離合論》曰：“是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞?！盵8]28“是故三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞。”[8]28“樞”在古文中釋義為戶樞，門軸之義，古有“流水不腐，戶樞不蠹，動也，形氣亦然”之言，指出“樞”轉(zhuǎn)動之含義[11]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》首次將“樞”之含義引入到經(jīng)絡(luò)中[11]，“樞經(jīng)”即為手足少陽、少陰經(jīng)，強(qiáng)調(diào)了少陽、少陰經(jīng)的樞紐作用，樞轉(zhuǎn)表里之氣，主出入之間，樞轉(zhuǎn)人體氣血陰陽。少陽為樞，調(diào)節(jié)陽氣，樞轉(zhuǎn)陽明、太陽之氣[12]。經(jīng)絡(luò)中的臟腑隸屬于經(jīng)絡(luò)范疇，故臟腑的作用功能與經(jīng)絡(luò)相一致。手少陽三焦經(jīng)，三焦通行腎精所化生之元氣，激發(fā)機(jī)體臟腑功能活動，氣能行津，三焦亦可運(yùn)行津液，通調(diào)水道。足少陽膽經(jīng)，是主骨所生病者，膽經(jīng)可治骨節(jié)病，膽亦可條暢氣機(jī)，運(yùn)行周身氣機(jī)。少陰為樞，樞轉(zhuǎn)人體陰陽[12]。手少陰心經(jīng)，心為五臟六腑之大主，主血，奉心化赤，調(diào)控血液運(yùn)行，濡養(yǎng)臟腑，發(fā)揮正常生理功能，心主火，心火下行，資助腎陽。足少陰腎經(jīng)，主藏精，精化氣，精足氣盛則機(jī)體旺盛，腎生骨髓，髓以養(yǎng)骨，腎精充足則骨骼強(qiáng)健，腎主水，腎水上濟(jì)，滋養(yǎng)心陰。從一身之火論，有君火與相火，心者，君主之官，主君火，肝腎主相火，皆可溫通臟腑經(jīng)絡(luò)。從五行論，心屬火，為陽中之太陽，主人體功能活動，乃生之本；腎屬水，為陰中之太陰，藏先天之精，為先天之本，故心腎乃人體臟腑陰陽之根本，對臟腑功能起決定性作用。從經(jīng)絡(luò)學(xué)討論，少陽為相火，少陰為君火，火主生發(fā)，少陽、少陰經(jīng)可溫煦肢體經(jīng)絡(luò)，暢達(dá)氣機(jī)。

樞經(jīng)推拿是源于經(jīng)典，發(fā)展于現(xiàn)代的一種新理念[10]，它從古代“樞經(jīng)”學(xué)說理念中引申出來?！皹薪?jīng)”可樞調(diào)陰陽、樞暢氣機(jī)、樞通血脈、樞和氣血[10]?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“經(jīng)脈者，所以能決死生，處百病，調(diào)虛實，不可不通?！盵13]85由此可見經(jīng)絡(luò)治病的重要地位。樞經(jīng)推拿治療肩周炎，選取樞經(jīng)部分手少陰經(jīng)、手少陽經(jīng)，因同名經(jīng)相通，此兩經(jīng)，循行時過肩部，“心手少陰之脈……下出腋下……”[13]99“三焦手少陽之脈……循臑外上肩”[13]100，正所謂經(jīng)絡(luò)所過，主治所及，取其醫(yī)治肩部疾病的近治功效。足少陽經(jīng)從頭走足，經(jīng)絡(luò)過肩，“膽足少陽之脈……至肩上”[13]113，且膽經(jīng)主骨所生病。肩周炎歸屬痹病，《醫(yī)宗必讀·心腹諸痛》曰：“通則不痛，痛則不通?！盵14]《醫(yī)宗金鑒》曰：“傷損之證，血虛作痛?！盵15]中醫(yī)認(rèn)為疼痛多為不榮則痛或不通則痛。正所謂血氣不和，百病乃變化而生，樞經(jīng)推拿可以幫助肩周炎患者疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血。研究[16]表明樞經(jīng)推拿可以抑制免疫炎癥反應(yīng)，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛效應(yīng)。

3 樞經(jīng)推拿結(jié)合電針辨經(jīng)治療肩周炎

中醫(yī)臨床目前將肩周炎的經(jīng)絡(luò)辨證主要分為4種類型：手太陰經(jīng)型，特征：以患肢肩臂前側(cè)、內(nèi)側(cè)面疼痛為主，患肢后伸時痛感明顯；手陽明經(jīng)型，特征：以患肢肩前側(cè)痛感明顯，患肢外展時痛感加重；手少陽經(jīng)型，特征：以患肢肩外側(cè)痛感顯著，患肢外展時痛感加劇；手太陽經(jīng)型，特征：以患肢肩臂后側(cè)疼痛明顯，患肢內(nèi)收時加重[17]。

根據(jù)樞經(jīng)學(xué)說，行經(jīng)肩部的經(jīng)絡(luò)與肩關(guān)節(jié)局部結(jié)合五輸穴“井滎輸經(jīng)合”之中的“輸主體重節(jié)痛”[18]及絡(luò)穴遠(yuǎn)端取穴辨經(jīng)推拿。

早在1979年，肩周炎已被世界衛(wèi)生組織列為針灸適宜病種，針灸治療中的電針有著明確的鎮(zhèn)痛消炎作用[19-20]。肩周炎主穴選用：肩髃、肩髎、肩貞、肩前、阿是穴。手太陰經(jīng)型加用尺澤、孔最、列缺等穴(肩髃與肩貞、肩髎與孔最、肩前與尺澤各接一組電針)。手陽明經(jīng)型加用肩井、曲池、合谷、三間等穴(肩髃與肩貞、肩井與肩髎、肩前與合谷、曲池與三間各接一組電針)。手少陽經(jīng)型加用清冷淵、中渚、外關(guān)等穴(肩髃與肩貞、肩髎與外關(guān)、清冷淵與中渚各接一組電針)。手太陽經(jīng)型加用天宗、養(yǎng)老、后溪等穴(肩髃與肩貞、肩髎與天宗、養(yǎng)老與后溪各接一組電針)。電針儀頻率0.2 hz，連續(xù)波，時間30 min，日1次。

4 醫(yī)案舉例

按：患者59歲，為中老年女性，日常勞作較多，是肩周炎的易發(fā)人群?；颊哂壹珀P(guān)節(jié)疼痛，外展時加重，肩前側(cè)壓痛明顯，辨經(jīng)為手陽明經(jīng)型，故針刺治療時加用手陽明經(jīng)穴位曲池、合谷、三間以疏經(jīng)通絡(luò)止痛。肩髃、肩前屬于肩三針穴位，主治肩痛不舉，上肢不遂[21]。肩髎為樞經(jīng)手少陽三焦經(jīng)穴位，樞轉(zhuǎn)阻滯之氣機(jī)，行氣活血。肩井穴為樞經(jīng)足少陽膽經(jīng)腧穴，是此經(jīng)行至肩部唯一穴位。《甲乙經(jīng)》曰：“手(足)少陽、陽維之會?！盵22]肩井穴是手少陽經(jīng)、足少陽經(jīng)、陽維脈交會穴，調(diào)節(jié)陽氣，同時此穴亦位處于肩部壓痛處，足少陽經(jīng)腧穴樞轉(zhuǎn)肩部不暢之氣機(jī)，行氣通絡(luò)活血。樞經(jīng)推拿選取手陽明經(jīng)、手少陽經(jīng)、手少陰經(jīng)，推拿手陽明經(jīng)以疏通本經(jīng)經(jīng)絡(luò)氣血，防治肌肉萎縮?！皹小苯y(tǒng)“開闔”[10]，陽明主里為闔，少陽介于表里之間為樞，樞轉(zhuǎn)陽氣；少陰為樞，樞轉(zhuǎn)人體氣血陰陽。推拿少陽、少陰經(jīng)以樞暢陽明經(jīng)閉阻之氣機(jī)，樞通陰陽，樞和氣血。

5 小結(jié)

肩關(guān)節(jié)周圍炎的治療目前臨床上更傾向于保守治療，針灸推拿在治療肩周炎方面易于被患者接受。樞經(jīng)推拿正是從《黃帝內(nèi)經(jīng)》的“開闔樞”理論中提煉并與推拿進(jìn)一步結(jié)合而成，是古籍理論與現(xiàn)代理念的融合。樞經(jīng)推拿可從整體辨經(jīng)論治對肩痹以樞暢氣機(jī)、樞通血脈，達(dá)到通則不痛、榮則不痛的治療效果，而普通推拿僅重視局部肌肉緩解放松，無法顧及整體。王艷鋒主任應(yīng)用樞經(jīng)推拿結(jié)合電針辨經(jīng)為治療肩周炎患者疼痛及功能障礙提供新的診療思路。