基于社區(qū)居民健康程度評估表的漢化及其在老年患者中應(yīng)用的信效度檢驗(yàn)

李航，劉素珍，倪云霞

1. 610041 四川省成都市，四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科 泌尿外科研究所 四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院

2. 610041 四川省成都市，四川大學(xué)華西醫(yī)院 四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院

3. 610041 四川省成都市，四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科 四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院

居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)作為老年慢性病患者的剛需，其發(fā)展受到了政府和社會的高度關(guān)注［1］。但我國的居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)因起步較晚，目前仍處于探索階段，面臨著老年慢性病患者、失能患者日益增長的多樣化需求與相關(guān)護(hù)理服務(wù)體系不完善、制度不健全、開展不充分的矛盾［2］。“以需求為導(dǎo)向”是在能夠精準(zhǔn)對接患者醫(yī)療護(hù)理服務(wù)需求的同時，實(shí)現(xiàn)有限資源合理配置的重要保障，而如何發(fā)現(xiàn)患者直接或潛在的醫(yī)療需求便成為需要探討的重要話題。

自20 世紀(jì)80 年代起，國外部分發(fā)達(dá)國家就依據(jù)社區(qū)居民的功能狀態(tài)、醫(yī)療護(hù)理活動需求、家庭環(huán)境及心理社會支持等，多角度識別并挖掘患者現(xiàn)存或潛在的健康問題，并通過構(gòu)建醫(yī)療護(hù)理需求測評工具判定居民醫(yī)療需求，指導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及居家護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)對患者進(jìn)行分級/分類管理，提供與患者需求相匹配的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。常見測評工具包括居民評估工具家庭護(hù)理評估量表（InterRAI HC）［3］、社區(qū)人群需求分級系統(tǒng)（CCNCS）［4］及社區(qū)居民健康程度評估表（CHIRS）［5］等，其中InterRAI HC 和CCNCS 已有中文版，但由于前者不能分級，后者指標(biāo)客觀性不足，影響了其在國內(nèi)社區(qū)中的推廣應(yīng)用。

我國目前基層衛(wèi)生相關(guān)評估工具如《老年人能力評估標(biāo)準(zhǔn)表（試行）》［6］、《青島市失能人員照護(hù)需求等級評估表》［7］等主要用于對患者生活照護(hù)需求程度的判定，更側(cè)重于關(guān)注患者功能狀態(tài)，而對其居家醫(yī)療護(hù)理需求程度關(guān)注不夠。因此，為全面、有效地評估我國社區(qū)居民居家護(hù)理服務(wù)需求，尤其是國家重點(diǎn)關(guān)注的高齡、慢性病和失能患者的健康狀況并判定其居家醫(yī)療護(hù)理需求程度，本研究旨在引進(jìn)與漢化CHIRS，并評價其在我國社區(qū)老年慢性病患者中應(yīng)用的信效度，以期為老年慢性病患者的健康水平和居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)需求程度提供良好的測評工具，并為未來我國相關(guān)工具的研發(fā)提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 CHIRS 介紹

CHIRS 是由美國學(xué)者PETERS 等［5］在1989 年基于奧馬哈系統(tǒng)問題分類子系統(tǒng)的評估框架研發(fā)，是用于護(hù)理人員從專業(yè)角度評估社區(qū)居民的健康狀況并據(jù)此進(jìn)一步判定其醫(yī)療護(hù)理需求程度的評估工具。該量表包括環(huán)境領(lǐng)域（經(jīng)濟(jì)狀況、物理環(huán)境）、心理社會領(lǐng)域（社區(qū)網(wǎng)絡(luò)、家庭系統(tǒng)、情緒心理反應(yīng)、個人成長與發(fā)育）、生理領(lǐng)域（感知功能、呼吸循環(huán)、神經(jīng)肌肉與骨骼、生殖功能、消化與排泄、結(jié)構(gòu)完整性）和健康相關(guān)行為領(lǐng)域（營養(yǎng)、個人習(xí)慣、健康管理），共包含15 個維度、83 個指標(biāo)、879 個附屬指標(biāo)內(nèi)容。CHIRS 的各附屬指標(biāo)賦值1～4 分，維度得分為該維度下附屬指標(biāo)最高分，量表總分為各維度得分之和，總分越高表明社區(qū)居民的健康狀況越差、對居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的需求程度越高；量表將社區(qū)居民醫(yī)療需求劃分為低度需求（0～15 分）、中度需求（16～30 分）、重度需求（31～45 分）和極度需求（46～60 分）4 個等級［5，8-9］。作為一種普適性量表，CHIRS 在國外被廣泛用于嬰幼兒、老年患者及艾滋病患者等社區(qū)人群健康水平和醫(yī)療護(hù)理服務(wù)需求的評估，也被推廣至學(xué)校用于判定學(xué)生對學(xué)校衛(wèi)生服務(wù)的需求程度［8］。CHIRS 原量表由研究者經(jīng)郵件聯(lián)系原作者并與其簽訂授權(quán)使用同意書后獲得。

1.2 CHIRS 的漢化與修訂

（1）成立量表編制課題組：該課題組由具有雙語背景且同為社區(qū)、老年護(hù)理方向的教授、博士、碩士共3 位醫(yī)務(wù)人員組成。課題組成員對研究全程嚴(yán)格監(jiān)控，保證本研究結(jié)果的可靠性。（2）直譯與回譯：遵循Brislin 翻譯模式［10］，CHIRS 原量表經(jīng)課題組的3 位具有雙語背景的醫(yī)務(wù)人員分別獨(dú)立進(jìn)行直譯，形成的3個量表在3 人的共同探討下整合成CHIRS 中文版1。將CHIRS 中文版1 交由對原量表不知情的醫(yī)學(xué)專業(yè)英語專家進(jìn)行回譯并形成英文量表1。（3）回譯合成與討論：回譯后組織翻譯者與回譯者就英文量表1 和原量表的條目內(nèi)容進(jìn)行逐一對比，并對存在較大異議處的內(nèi)容進(jìn)行商討，標(biāo)注出未達(dá)成一致的部分并以郵件形式聯(lián)系原作者咨詢異議處的真實(shí)含義，形成CHIRS 中文版2。量表漢化流程見圖1。

表1 中文版CHIRS 修訂情況Table 1 The revision of the Chinese version of CHIRS

圖1 CHIRS 漢化流程Figure 1 CHIRS sinicization process

1.3 CHIRS 中文版專家咨詢

邀請7 位年齡在30～60 歲、工作超10 年且均有居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)經(jīng)驗(yàn)的基層衛(wèi)生相關(guān)專業(yè)專家。其中碩士研究生1 位、本科學(xué)歷6 位；高級職稱6 位、中級職稱1 位；社區(qū)護(hù)理專業(yè)2 位、全科醫(yī)學(xué)專業(yè)專家5 位。課題組以電子郵件形式開展專家咨詢，由專家結(jié)合其專業(yè)領(lǐng)域知識和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展背景對量表內(nèi)容的重要性、全面性及語言陳述的合理性等做出評價。經(jīng)咨詢，專家對量表及其漢化的認(rèn)可度較高、意見較為集中，結(jié)合意見修改形成CHIRS 中文版3。

1.4 CHIRS 中文版預(yù)調(diào)查

在進(jìn)行預(yù)調(diào)查前，邀請2 名社區(qū)護(hù)士采用CHIRS中文版3 對2 例社區(qū)老年慢性病患者進(jìn)行試評，護(hù)士評估后反饋量表指標(biāo)全面，術(shù)語表達(dá)標(biāo)準(zhǔn)，具有可操作性。預(yù)調(diào)查依托成都市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展，采用方便抽樣的方法選取該機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生管理的35 例社區(qū)老年慢性病患者，評價量表在實(shí)際運(yùn)用中的合理性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥65 歲；（2）調(diào)查期間在社區(qū)居家生活6 個月以上的常住居民；（3）社區(qū)家庭醫(yī)生簽約信息化管理平臺注冊在檔的慢性病居民；（4）電話聯(lián)系時表明需要人照顧或存在活動困難者；（5）患者或其家屬（如果患者溝通有問題）愿意配合本次調(diào)查并簽訂知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：接受社區(qū)日間照護(hù)機(jī)構(gòu)服務(wù)的老年患者。預(yù)調(diào)查結(jié)果顯示CHIRS 中文版3 具有較好的操作性，最終得到中文版CHIRS。

1.5 對象與方法

1.5.1 研究對象：采用便利抽樣法抽取成都市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）管理的244 例老年患者作為研究對象進(jìn)行入戶調(diào)查，納排標(biāo)準(zhǔn)與上述預(yù)調(diào)查采用的標(biāo)準(zhǔn)一致。本研究已通過四川大學(xué)華西醫(yī)院生物醫(yī)學(xué)倫理委員會審批（倫理審批號：2020-165）。

1.5.2 研究工具：包括一般資料和中文版CHIRS。一般資料由研究者在閱讀文獻(xiàn)基礎(chǔ)上自行設(shè)計，包括研究對象的年齡、性別、民族、婚姻狀況、文化程度、個人收入6 個人口學(xué)資料條目，以及健康相關(guān)生命質(zhì)量SF-12量表（the 12-item Short From Health Survey，SF-12）［11］中的自評健康狀況和文獻(xiàn)中提煉的自評居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)需求2 個自評條目。自評條目采用李克特五級評分法，（1）自評健康狀況分為很差（1 分）、差（2 分）、一般（3分）、好（4 分）、很好（5 分）5 級；（2）居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)需求分為非常不需要（1 分）、不需要（2 分）、不確定（3 分）、需要（4 分）、非常需要（5 分）5 級。

1.5.3 資料收集：為避免資料收集偏倚，由身為護(hù)士的研究者負(fù)責(zé)收集本研究所需的所有資料。資料收集前，研究者先與機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人溝通，獲得其充分知情同意后，逐一與機(jī)構(gòu)的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)進(jìn)行洽談，介紹本研究的目的與方法，并請其在家庭醫(yī)生簽約信息化管理平臺中按上述納排標(biāo)準(zhǔn)初篩研究對象，初步完成研究對象名單。研究者之后根據(jù)名單逐一電話聯(lián)系研究對象并向其說明本次研究目的和方法，在征得研究對象及其家屬同意后約定時間入戶，同時根據(jù)簽約管理系統(tǒng)信息，填寫部分一般資料和中文版CHIRS 中部分指標(biāo)（如肝功能檢查、腎功能檢查情況）。研究者在約定時間攜帶訪視包登門，在請患者或其家屬簽訂知情同意書后，采用觀察、訪談、聽診、觸診等健康評估方法，現(xiàn)場填寫資料。對于不清楚或有疑問的內(nèi)容，研究者在與患者或其家屬反復(fù)核實(shí)后填寫。受不同患者實(shí)際健康狀態(tài)影響，每次調(diào)查時間在50～75 min 不等。調(diào)查結(jié)束后，研究者及時向患者所屬的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員匯報患者健康狀況。研究者在完成一個家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)患者的篩選和調(diào)查后，再進(jìn)行下一個團(tuán)隊(duì)患者篩選。

1.5.4 統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 26.0 建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用相對數(shù)表示；正態(tài)分布的計量資料以 （±s）表示，非正態(tài)分布的計量資料以［M（QR）］表示，采用Cronbach'sα系數(shù)檢驗(yàn)量表的內(nèi)部一致性；采用專家咨詢檢驗(yàn)內(nèi)容效度；采用Spearman 秩相關(guān)分析檢驗(yàn)量表效度。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中文版CHIRS 修訂結(jié)果

結(jié)合專家意見、我國語言文化背景及預(yù)調(diào)查結(jié)果，修訂量表的相應(yīng)指標(biāo)及條目內(nèi)容，具體修訂內(nèi)容見表1。

2.2 老年慢性病患者一般資料

本研究在2021 年3—6 月間完成244 例患者的入戶問卷調(diào)查，問卷有效率100.0%。

244 例社區(qū)老年慢性病患者年齡65～101 歲，平均年齡（84.1±7.0）歲；漢族占99.2%（242 例），女143 例（58.6%），詳見表2。

表2 社區(qū)老年慢性病患者的一般資料情況［n=244，例（%）］Table 2 The general information of elderly patients with chronic diseases in the community

2.3 中文版CHIRS 評估結(jié)果

本次調(diào)查患者中文版CHIRS 得分在16～46 分之間，平均（31.4±6.2）分；其中環(huán)境領(lǐng)域（4.3±1.4）分、生理社會領(lǐng)域（9.0±2.8）分、生理領(lǐng)域（11.6±2.6）分、健康相關(guān)行為領(lǐng)域（6.4±1.5）分，各維度得分見表3。根據(jù)中文版CHIRS 評分標(biāo)準(zhǔn)，本次調(diào)查的患者中無低度需求者，中度、高度和極度需求的患者分別有116 例（47.6%）、126 例（51.6%）和2 例（0.8%）。

表3 中文版CHIRS 各領(lǐng)域及維度得分（n=244，分）Table 3 The scores of each domain and dimension of the Chinese version of CHIRS

2.4 中文版CHIRS 信效度檢驗(yàn)

2.4.1 信度：中文版CHIRS 在244 例老年慢性病患者人群中測試的Cronbach'sα為0.884，4 個維度Cronbach'sα系數(shù)分別為0.593、0.787、0.727 和0.687。

2.4.2 效度：采用專家咨詢評定中文版CHIRS內(nèi)容效度。結(jié)果顯示，量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)平均數(shù)（S-CVI /ave）為0.98，各條目的內(nèi)容效度指數(shù)（I-CVI）在0.71～1.00之間。Spearman 相關(guān)性分析顯示，中文版CHIRS 評級結(jié)果與患者自評健康狀況和自評居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)需求的相關(guān)系數(shù)rs分別為-0.611（P＜0.001），0.584（P＜0.001）。

3 討論

3.1 中文版CHIRS 的本土化

量表漢化階段，為適應(yīng)我國國情和文化背景，課題組在對該量表許多指標(biāo)進(jìn)行本土化修改時有過反復(fù)考量，如回譯階段，原量表中指標(biāo)“7.4 Loss of balance/vertigo”下附屬指標(biāo)“safety factor”，譯為“安全因素”，但與回譯版本進(jìn)行對比過程中，發(fā)現(xiàn)其在前后內(nèi)容背景下難以理解，經(jīng)咨詢原作者后，將“安全因素”改為“引發(fā)其他安全問題”；專家咨詢階段，專家對量表翻譯的部分指標(biāo)提出了建議，如原量表中的“boarding home”，中文譯為“寄宿家庭”，但該名詞在國內(nèi)釋義為留學(xué)生提供住宿有償服務(wù)的家庭，而國內(nèi)最常見的老人寄養(yǎng)形式即為養(yǎng)老院，因此本研究將其與“senior housing”（老人住房）概括為養(yǎng)老院/敬老院。

3.2 中文版CHIRS 的信效度

信度是反映測量工具一致性、穩(wěn)定性和可靠性的指標(biāo)，一般采用內(nèi)部一致性來檢驗(yàn)和判定。本研究中，中文版CHIRS 在社區(qū)老年慢性病患者人群中的Cronbach'sα為0.884，符合量表該系數(shù)至少為0.8 的要求，也高于原作者報道的總體Cronbach'sα的0.78［5］和土耳其語版的0.525［12］；本研究4 個維度Cronbach'sα系數(shù)波動在0.593～0.787 間，高于土耳其版各維度0.404～0.503［12］。由于本研究聚焦的是65 歲及以上的慢性病人群，患病類型和數(shù)量存在趨向性，患者疾病表現(xiàn)也有相似性，因此內(nèi)部一致性相對以往報告也較高，這也說明中文版量表在老年慢性病人群中總體信度良好。

效度是反映測量工具準(zhǔn)確性、真實(shí)性的指標(biāo)，包括內(nèi)容效度和效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度等。內(nèi)容效度反映的是條目的代表性，CVI 是測量內(nèi)容效度的重要指標(biāo)，本研究通過專家咨詢獲得的S-CVI/ave 為0.98，提示整體內(nèi)容效度良好。而對于條目I-CVI 為0.71 的“管理財產(chǎn)的能力”，課題組從專業(yè)角度考慮到該條目能反映患者財務(wù)管理能力，因而未剔除該條目。CHIRS 生理領(lǐng)域中指標(biāo)多為疾病癥狀和體征，而本研究聚焦的是≥65 歲的慢性病人群，上述指標(biāo)內(nèi)容能較好地反映患者患病情況。預(yù)測效度采用Spearman 秩相關(guān)系數(shù)作為反映指標(biāo)，結(jié)果顯示，中文版CHIRS和患者自評健康狀況呈負(fù)相關(guān)（P＜0.001），與其自評居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)需求呈正相關(guān)（P＜0.001）。提示老年患者健康狀況越好，居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)需求程度越低，而患者自評需求越高，專業(yè)人員評估的需求程度也相對較高。

3.3 引進(jìn)CHIRS 的意義

本次調(diào)查結(jié)果顯示，老年患者有中、高度和極度不同程度的居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)需求，與HAYS 等［13］對208 例老年人的評估結(jié)果基本一致，提示該量表在國內(nèi)外老年人群中具有普適性。開展居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)是患者訴求和國家政策支持的共同導(dǎo)向［1］，對滿足患者醫(yī)療護(hù)理服務(wù)需求及社會應(yīng)對養(yǎng)老問題均有重大意義。但患者眾多且差異化的服務(wù)需求內(nèi)容與服務(wù)供給之間的不對等、不平衡是當(dāng)前服務(wù)提供主體所面對的重大挑戰(zhàn)［14-15］。患者人群分級管理作為慢性病重要的管理模式，在疾病診療、干預(yù)和風(fēng)險評估等方面都有其特有的模型和流程。對患者進(jìn)行精細(xì)化分層管理，不僅指導(dǎo)了個性化醫(yī)療干預(yù)的實(shí)施，還提升了臨床醫(yī)療工作開展的效率，有效地促進(jìn)了醫(yī)療護(hù)理資源的整合協(xié)調(diào)［16］。為此，有學(xué)者指出要基于患者的健康狀況和需求劃分護(hù)理服務(wù)層級，并與對應(yīng)其匹配的服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)時間，以促進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化居家護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目構(gòu)建［17］。這不僅有利于實(shí)現(xiàn)患者需求的精準(zhǔn)對接，更有益于患者的高效管理。而CHIRS 立足于專業(yè)角度進(jìn)行健康狀況和服務(wù)需求的評估和程度劃分，將患者進(jìn)行了合理的分類分級，契合“按需分配”標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)中的基礎(chǔ)要求，有利于催生與慢性病分級管理同質(zhì)化的效果。

本次評估結(jié)果顯示，老年慢性病患者主要的健康問題或醫(yī)療需求突出表現(xiàn)在呼吸循環(huán)功能、健康管理和消化排泄功能等方面。HAYS 等［13］報告的需求表現(xiàn)程度從高到低依次是健康管理、神經(jīng)肌肉骨骼功能和呼吸循環(huán)功能，土耳其患者最突出的則依次是物理環(huán)境、情緒心理反應(yīng)和健康管理［12］，提示該工具能夠鑒別不同患者健康問題和需求表現(xiàn)，有助于協(xié)助護(hù)理人員精準(zhǔn)把握患者健康問題所在、明確護(hù)理診斷和任務(wù)，為護(hù)理人員制定個性化的醫(yī)療護(hù)理方案提供重要依據(jù)，有利于實(shí)現(xiàn)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)資源“有的放矢”。中文版CHIRS 基于奧馬哈系統(tǒng)理論從四大領(lǐng)域系統(tǒng)、全面地評估社區(qū)患者的健康狀況，是護(hù)理人員基于專業(yè)角度來識別和挖掘患者現(xiàn)存或潛在的健康問題，彌補(bǔ)了僅從患者主觀視角了解服務(wù)需求程度的不足，有利于護(hù)理人員的醫(yī)療護(hù)理綜合決策。同時通過潛在健康問題的挖掘和識別，有助于推進(jìn)三級預(yù)防工作的開展，具有較強(qiáng)臨床實(shí)用意義。

本研究量表漢化部分仍存在不足，如環(huán)境領(lǐng)域中“室內(nèi)設(shè)施”和“衛(wèi)生/清潔”中的個別指標(biāo)相互歸屬，且量表涵蓋內(nèi)容較廣泛，缺乏具體解釋和細(xì)化。課題組建議今后引用該量表時增加量表評判標(biāo)準(zhǔn)，以提高工具可操作性。在實(shí)際應(yīng)用中，課題組發(fā)現(xiàn)該量表不僅是醫(yī)療決策的輔助工具，還是促進(jìn)護(hù)患關(guān)系良好發(fā)展的催化劑，不少患者表示在評估過程中因多樣化的檢查和詳細(xì)的問診、健康知識普及等，感受到了來自護(hù)理人員的對其健康狀態(tài)的深切關(guān)懷，對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)及護(hù)理人員表達(dá)了感激之情，而這也是引入該量表的意義所在。

4 小結(jié)

綜上所述，本研究引進(jìn)并漢化了CHIRS，且運(yùn)用中文版CHIRS 評估了老年慢性病患者的健康水平和居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)需求程度，發(fā)現(xiàn)其具有良好的信效度，為構(gòu)建預(yù)測居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)需求和醫(yī)療護(hù)理服務(wù)資源分配工具提供了重要參考依據(jù)。

本研究尚需改進(jìn)之處：（1）研究僅在一個轄區(qū)內(nèi)開展，樣本量不大，且研究人群僅選取了社區(qū)老年慢性病人群，所得結(jié)果易產(chǎn)生偏倚；（2）本研究受原CHIRS 設(shè)置方式的局限，未采用探索性因子分析和驗(yàn)證性因子分析對其進(jìn)行結(jié)構(gòu)效度評價，降低了量表質(zhì)量評價方法學(xué)力度；（3）僅以專家咨詢作為文化調(diào)適的方案，可能存在專業(yè)人員漢化偏倚［18］。建議今后相關(guān)研究進(jìn)一步擴(kuò)大研究人群，提升工具的普適性，并在引用國外量表前，適當(dāng)采用質(zhì)性訪談方法，補(bǔ)充或替換成與國外量表內(nèi)容對應(yīng)的本地化要素，以提高量表對測量人群的敏感度和可行性，提高工具測量屬性和結(jié)果的契合度。

致謝：衷心感謝Donna Ambler Peters 教授授權(quán)本課題組漢化CHIRS。

作者貢獻(xiàn)：劉素珍制定研究計劃和英文翻譯潤色；李航負(fù)責(zé)資料收集、整理與分析，起草與修訂研究論文；倪云霞參與量表漢化，負(fù)責(zé)英文修訂；李航、劉素珍負(fù)責(zé)最終版本修訂，對論文整體負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。