中醫(yī)小兒體質(zhì)學(xué)說研究進展 *

李亞飛

（河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450046）

小兒的體質(zhì)是在自身基礎(chǔ)之上，加之先天稟賦和后天因素的影響，形成的陰陽消長平衡的特殊狀態(tài)［1］。小兒的體質(zhì)不一，感受邪氣之后的發(fā)病程度、病情輕重、藥物的耐藥性以及疾病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸等各方面表現(xiàn)亦有不同。因此研究小兒的體質(zhì)，對臨床上兒科疾病的預(yù)防和治療意義重大。

1 小兒體質(zhì)的特點

在中醫(yī)學(xué)文獻中沒有“小兒體質(zhì)”的明確記載，但早在《靈樞·逆順肥瘦》中，“嬰兒者，其肉脆，血少氣弱”，就總結(jié)了小兒體質(zhì)的特點，首開小兒體質(zhì)理論之先河?！吨T病源候論》中“小兒腑臟之氣軟弱”，闡明小兒諸病原因與小兒自身“血氣未定”“脾胃嫩弱”“真氣不定”體質(zhì)密切相關(guān)。小兒具有“臟腑嬌嫩，形氣未充；生機蓬勃，發(fā)育迅速”的生理特點和“發(fā)病容易，傳變迅速”的病理特點，小兒體質(zhì)被歷代兒科醫(yī)家所重視，逐步形成了獨特的小兒體質(zhì)學(xué)說，主要有“純陽”學(xué)說、“稚陰稚陽”學(xué)說、“少陽”學(xué)說與“陽常有余，陰常不足”學(xué)說。

1.1 純陽學(xué)說純陽學(xué)說源于我國第一部兒科專著《顱囟經(jīng)》，《顱囟經(jīng)·脈法》曰：“凡孩子三歲以下，呼為純陽，元氣未散”。此后，歷代醫(yī)家對純陽學(xué)說的理解進一步發(fā)展，如《黃帝素問宣明論方·小兒門》的“大概小兒病者，純陽多熱，冷少”，《幼科要略》的“襁褓小兒，體屬純陽，所患熱病最多”，《醫(yī)學(xué)源流論·幼科論》的“蓋小兒純陽之體，最宜清涼”。上述醫(yī)籍從小兒生理反應(yīng)性角度對純陽學(xué)說進行闡述，說明小兒素體陽熱偏盛，患病易從熱化，并進一步用于指導(dǎo)臨床治療。純陽學(xué)說揭示了小兒在生長發(fā)育過程中生機旺盛的表現(xiàn)，好比旭日之初升、草木之方萌，蒸蒸日上、欣欣向榮。小兒體內(nèi)的陰陽平衡處于不斷的發(fā)展變化中，舊的陰陽平衡不斷被新的陰陽平衡所取代，小兒的生長發(fā)育全賴陽氣的生發(fā)，陽氣偏旺才能推動生長發(fā)育。

1.2 稚陰稚陽學(xué)說吳瑭在《溫病條辨·解兒難》表明：“古稱小兒純陽，此丹灶家言，謂其未曾破身耳，非盛陽之謂。小兒稚陽未充，稚陰未長者也”，明確提出了小兒“稚陰稚陽”學(xué)說?！缎核幾C直訣·變蒸》云：“五臟六腑，成而未全……全而未壯”?！度f氏家傳育嬰秘訣發(fā)微賦·幼科發(fā)微賦》提出小兒“血氣未充”“腸胃脆薄”“精神怯弱”等論述。這里的“陰”指機體的精、血、津液及臟腑、筋骨、腦髓、血脈等有形之物，“陽”指人體各種生理功能活動，“稚”指幼嫩而未曾成熟；“稚陰稚陽”說明小兒時期，無論在屬陰的形質(zhì)方面，還是在屬陽的各種生理功能方面，都是稚弱的、未成熟、未完善的。王愛蓉［2］認(rèn)為，其主要是指以下四個方面：神氣怯弱，容易受到驚嚇而慌亂不已；腎氣不充，氣血不盛；肌膚相對柔嫩，腠理也是疏松的；臟腑嬌嫩，脾胃消化能力弱。高雅等［3］認(rèn)為，小兒時期身體各器官組織還沒有完全發(fā)育好，臟腑經(jīng)絡(luò)、精氣血等方方面面都是相對不足的。

1.3 少陽學(xué)說小兒為“少陽之體”是近代醫(yī)家張錫純提出的，對比純陽論者治病時力主寒涼、“稚陰稚陽”論者主張溫補來看［4］，小兒為少陽之體更貼合臨床實際。小兒自從離開母體，自身的陰陽平衡過程就開始了，此時的陰陽平衡和成年人的陰陽平衡是很不一樣的。少陽學(xué)說強調(diào)小兒時期的陰陽平衡是動態(tài)的，每一個時刻都和從前不一樣。小兒生長發(fā)育依賴于體內(nèi)陽氣的生發(fā)，并且小兒年齡越小，陰陽平衡越不穩(wěn)定。隨著陽氣不斷迅速生長，陰氣亦隨之生長。此學(xué)說闡釋得很全面，和純陽學(xué)說與稚陰稚陽學(xué)說比起來，更符合小兒身體的實際情況。

1.4 陽常有余 陰常不足朱丹溪倡導(dǎo)“陽常有余，陰常不足”論，在《格致余論·慈幼論》云：“人生十六歲以前，血氣俱盛，如日方升，如月將圓。惟陰常不足”。趙明明等［5］以此理論為中心，認(rèn)為人生的不同階段，養(yǎng)生的思想也各不一樣，幼年需要子病治母、滋陰護胃。余巖雁等［6］在小兒鼻衄的治療過程中，根據(jù)體質(zhì)特點的不同，瀉有余、補不足，效果顯著。方野等［7］在小兒自汗和盜汗的治療上，從多個臟腑入手，結(jié)合有余、不足的特點，取得很好的臨床效果。

2 小兒體質(zhì)的分型

成人的體質(zhì)分型多參照王琦的“九分法”，但局限性很明顯。目前，小兒體質(zhì)的分類還沒有一個統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，分類方法龐雜?，F(xiàn)在分類主要有氣血陰陽、五臟、綜合和其他。

2.1 氣血陰陽田麗［8］利用文獻研究法梳理文獻，認(rèn)為平和質(zhì)是健康兒童群體的主要體質(zhì)類型，之后是陰虛質(zhì)（15.76%）、氣虛質(zhì)（14.18%）、陽盛質(zhì)（11.13%）、痰濕質(zhì)（9.61%）、特稟質(zhì)（7.35%）、陽虛質(zhì)（7.03%）等。韓玉［9］根據(jù)小兒氣血、陰陽等體質(zhì)辨識的結(jié)果，將小兒體質(zhì)分為均衡、陽盛、陽虛、濕熱、陰虛、氣虛、痰濕體質(zhì)。吳美賢等［10］認(rèn)為，小兒哮喘的體質(zhì)類型最常見特稟質(zhì)和氣虛質(zhì)，以體質(zhì)為基礎(chǔ)，采用內(nèi)外相結(jié)合的治法，臨床效果顯著。陳小云等［11］發(fā)現(xiàn)在兒童支氣管肺炎的康復(fù)期，相比正常兒童，氣虛和陰虛體質(zhì)兒童的免疫能力下降。

2.2 五臟葉綺娜等［12］對嶺南地區(qū)291 例小兒的體質(zhì)進行研究，發(fā)現(xiàn)以脾虛（43.6%）、肺虛（21.6%）及脾虛濕滯（18.2%）類型為主。黃鴻凱［13］在對小兒疳證的研究中發(fā)現(xiàn)，相關(guān)體質(zhì)主要是肝脾、肝脾肺、肺脾質(zhì)，這對臨床具有指導(dǎo)意義。劉書瑋［14］在肺脾腎三臟的基礎(chǔ)上，將體質(zhì)分為肺虛、脾氣虛、脾陰虛、腎陽虛、腎陰虛質(zhì)，進行條目篩選。

2.3 綜合宋辰斐等［15］在小兒反復(fù)呼吸道感染的體質(zhì)分型研究中發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)在運用最多的是王琦教授的分型標(biāo)準(zhǔn)，單一體質(zhì)出現(xiàn)次數(shù)最多的是氣虛、痰濕、陰虛體質(zhì)（除外平和質(zhì)），復(fù)合的以氣陰兩虛為多。通過對臨床中反復(fù)呼吸道感染的小兒研究，蔡穎［16］認(rèn)為痰濕和氣虛體質(zhì)的小兒患病率相對較高。鐘鵬飛等［17］的研究表明，在張家界地區(qū)，7～14歲兒童的體質(zhì)分為陰虛、痰濕和陽盛，在疾病預(yù)防的過程當(dāng)中，可以重點干預(yù)。程凱妮等［18］將小兒咳嗽體質(zhì)分為四類，肺脾氣虛型、實熱型、痰濕型及肺陰虛型，并加以詳細(xì)論述，拓寬了臨床的治療思路。

2.4 其他孫艷淑［19］指出，年齡也是影響小兒體質(zhì)的一個方面，根據(jù)小兒的不同年齡階段（新生兒-嬰兒、幼兒-學(xué)齡前期、學(xué)齡期）分成不同的體質(zhì)類型。

3 小兒體質(zhì)與相關(guān)疾病的研究

《素問·四氣調(diào)神大論》最早提出了治未病的理論，主要包括以下幾個方面：（1）未病先防：指未病之前先預(yù)防，避免疾病的發(fā)生才是根本；（2）既病防變：指在疾病無明顯癥狀時，治病于初始，及時阻斷疾病加重；（3）病后防復(fù)：指疾病初愈，正氣尚虛，邪氣留戀，機體處于不穩(wěn)定狀態(tài)，機體功能還沒有完全恢復(fù)，此時機體或處于健康未病態(tài)、潛病未病態(tài)、欲病未病態(tài)，故要采取措施，使邪盡病愈，防止疾病復(fù)發(fā)。小兒感受邪氣之后會不會發(fā)病、發(fā)病的傾向、康復(fù)之后的復(fù)發(fā)率、吃藥的耐受性，都是和體質(zhì)分不開的。

3.1 呼吸道感染呼吸道感染在小兒疾病中是非常常見的。孫麗平教授在臨床上治療反復(fù)呼吸道感染的患兒時，提出最常見的體質(zhì)是氣虛質(zhì)，從肺脾論治，標(biāo)本兼治，可顯著降低小兒的反復(fù)感染率［20］。朱華賀等［21］通過對北京、山東、廣東、遼寧不同地方呼吸道感染小兒進行研究，發(fā)現(xiàn)南方和北方在體質(zhì)方面存在的差異非常明顯，提示確定小兒的體質(zhì)可以有效指導(dǎo)臨床治療。王渝評［22］提出昆明地區(qū)小兒的反復(fù)呼吸道感染體質(zhì)主要是氣虛、實熱質(zhì)。針對滯熱型小兒的呼吸道反復(fù)感染，陶燕芳等［23］發(fā)現(xiàn)雙解通圣散加減在臨床上收到了很好的效果。

3.2 哮喘通過對北京地區(qū)245 例哮喘患兒進行中醫(yī)體質(zhì)問卷調(diào)查，龍旭蕾［24］發(fā)現(xiàn)3～14 歲哮喘患兒體質(zhì)以特稟質(zhì)、陰虛質(zhì)與陽熱質(zhì)最為常見。解文晉等［25］通過總結(jié)體質(zhì)分類得出結(jié)論，哮喘和中醫(yī)體質(zhì)密不可分，類型主要是特稟質(zhì)、陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)。李冬瑞等［26］結(jié)合近年來關(guān)于小兒體質(zhì)研究的文獻資料，總結(jié)醫(yī)家經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)小兒哮喘病因證型與體質(zhì)因素息息相關(guān)。

3.3 肺炎難治性支原體肺炎對抗生素的耐藥性越來越明顯。韓雪教授以小兒體質(zhì)為基礎(chǔ)，在治病時注意保護正氣，攻補兼施，提高了疾病的治療效果［27］。楊旭等［28］發(fā)現(xiàn)特應(yīng)性體質(zhì)會增加支原體肺炎并發(fā)癥的風(fēng)險，加重病情，可能是白細(xì)胞介素-17 水平下降和體內(nèi)釋放IgE的原因。

3.4 過敏性紫癜蔡倩［29］在對120 名過敏性紫癜的小兒進行體質(zhì)辨識中發(fā)現(xiàn)，該病與體質(zhì)因素關(guān)系很大，主要的體質(zhì)類型是偏陰虛質(zhì)、偏肺虛質(zhì)、特敏質(zhì)。王有鵬教授根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗，認(rèn)為與過敏性紫癜密切相關(guān)的體質(zhì)是濕熱質(zhì)；以溫膽湯為基礎(chǔ)方加減，效果顯著，為治療該病提供了新的思路［30］。關(guān)鍵［31］認(rèn)為過敏性紫癜發(fā)病的主要群體是濕熱、瘀血、氣虛、陰虛等體質(zhì)的小兒，通過研究體質(zhì)和紫癜的關(guān)系，指導(dǎo)臨床治療。

3.5 抽動癥董玲等［32］認(rèn)為調(diào)理小兒體質(zhì)偏頗，能夠降低發(fā)病率，其調(diào)理的主要體質(zhì)類型是肝亢風(fēng)動、脾虛肝旺、氣郁化火、陰虛風(fēng)動質(zhì)。楊曼等［33］把患有抽動障礙的小兒分為四種體質(zhì)：痰火型、陰虛型、脾虛痰濕型、脾虛肝亢型，分別用黃連溫膽湯合天麻鉤藤飲、大定風(fēng)珠合天麻鉤藤飲、半夏厚樸湯合芍藥甘草湯、柴胡疏肝散合歸脾湯加減治療，在臨床中達到了事半功倍的效果。通過調(diào)查121例成都地區(qū)小兒的體質(zhì)，李貝婷［34］發(fā)現(xiàn)，與抽動癥發(fā)病關(guān)系最大的是肺脾質(zhì)的小兒，為治療和預(yù)防抽動癥提供新的思路。

3.6 驚厥董玲等［35］通過辨識體質(zhì)，認(rèn)為小兒驚厥發(fā)作間歇期容易患病的體質(zhì)是陰虛、濕熱、熱盛體質(zhì)，根據(jù)小兒體質(zhì)進行調(diào)理，可以減少驚厥的發(fā)作次數(shù)，提高患兒的生活質(zhì)量。何星星等［36］認(rèn)為熱性驚厥容易復(fù)發(fā)的小兒體質(zhì)是陽盛質(zhì)，通過干預(yù)體質(zhì)，能明顯降低復(fù)發(fā)率。為降低驚厥的復(fù)發(fā)率，羅建勛［37］做了一項臨床對照研究，發(fā)現(xiàn)相比對照組體質(zhì)調(diào)理組復(fù)發(fā)率顯著降低。

3.7 手足口病黃春祥［38］發(fā)現(xiàn)，在新加坡，12 歲以下的小兒多患手足口病和過敏性疾病，他們的體質(zhì)主要是熱性體質(zhì)、脾虛質(zhì)、肺虛質(zhì)，通過改善體質(zhì)可以達到未病先防的目的。周亞兵等［39］通過實驗研究發(fā)現(xiàn)，手足口病容易發(fā)展成為重癥的體質(zhì)是氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、特稟質(zhì)，小兒神經(jīng)烯醇化酶是熱擾心肝證的敏感指標(biāo)。

3.8 盜汗通過對103 例盜汗患兒的調(diào)查，王娟等［40］發(fā)現(xiàn)小兒盜汗體質(zhì)中占比最高的是陰虛質(zhì)、陽虛質(zhì)。調(diào)養(yǎng)體質(zhì)可以為盜汗的小兒中醫(yī)治療提供新的思路。

3.9 濕疹在小兒過敏性疾病與體質(zhì)的相關(guān)研究中，孫汗清［41］認(rèn)為得濕疹的小兒以痰濕、濕熱體質(zhì)最為常見。崔小芳［42］通過臨床資料觀察，得出結(jié)論，小兒濕疹的高發(fā)期是出生6 個月之內(nèi)，與體質(zhì)的形成關(guān)系密切。小兒濕疹和體質(zhì)是分不開的，袁安香等［43］通過問卷調(diào)查得出結(jié)論，與小兒濕疹關(guān)系最大的體質(zhì)是特稟質(zhì)。

4 小結(jié)

與小兒體質(zhì)相關(guān)的其他疾病還有厭食癥、腦癱、癲癇、便秘、性早熟等。在兒科的臨床治療中，“辨病-辨證-辨質(zhì)”的思想是非常重要的，小兒疾病的發(fā)生與否，主要取決于體內(nèi)正氣的盛衰，而正氣的強弱和個體體質(zhì)狀況密切相關(guān)。體質(zhì)就其生理基礎(chǔ)及表現(xiàn)特征和功能活動而言，是正氣盛衰偏頗的反映。人體受邪后是否發(fā)病，既病之后的發(fā)病傾向及病愈后的復(fù)發(fā)率、方藥的耐受性等與體質(zhì)密切相關(guān)。小兒臟腑嬌嫩、形氣未充，極易受外邪侵襲而致病，且發(fā)病容易、傳變迅速。小兒對疾病易感性的差別，取決于平素所處的體質(zhì)狀態(tài)。充分了解小兒體質(zhì)，改善小兒體質(zhì)狀態(tài)，可以減少疾病的發(fā)生，其在兒科的應(yīng)用尤為重要。

小兒的生理病理特點決定了其體質(zhì)的獨特性，因此，在臨床治療中對小兒的體質(zhì)進行正確的分類，有助于有重點地去治療、有針對性地制定調(diào)護方案，從而改善偏頗體質(zhì)，提高疾病的治療效果，對兒科疾病的治療和預(yù)防意義重大。但是，目前小兒體質(zhì)的分類還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，大多分類的依據(jù)是醫(yī)家多年臨床經(jīng)驗，希望以后可以有更多的研究來幫助建立小兒體質(zhì)的分類標(biāo)準(zhǔn)。