中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)臨床教學(xué)改革 *

裴 可 陶偉偉 李運倫 武繼彪 馬 勇※

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院·中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，江蘇 南京 210023；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)藥創(chuàng)新研究院，山東 濟南 250355；3.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，山東 濟南 250355）

中醫(yī)藥立足整體觀念，堅持辨證施治，在疾病防治方面發(fā)揮了重要作用；而西醫(yī)藥的作用機制和不良作用相對明確，臨床應(yīng)用收效頗豐，二者結(jié)合能夠相得益彰，因此開展中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)的教育及培養(yǎng)中西醫(yī)結(jié)合人才十分重要。內(nèi)科疾病的解剖結(jié)構(gòu)和生理病理機制十分復(fù)雜，其進展與全身臟器的生長發(fā)育和生理功能密切相關(guān)，對于醫(yī)學(xué)生來說有一定的學(xué)習(xí)難度［1］。基于此，筆者根據(jù)中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)的授課特點，對如何進一步提升教學(xué)質(zhì)量闡述如下。

1 中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)教學(xué)存在的問題

作為臨床教學(xué)的一部分，中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)的教學(xué)設(shè)置存在爭議，部分學(xué)生對理論知識掌握不夠深入，臨床轉(zhuǎn)化效果沒有達到最大化［2］，比如在處理突發(fā)急癥時，無法勝任相關(guān)工作。經(jīng)反復(fù)調(diào)查研究，筆者發(fā)現(xiàn)，目前中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)教學(xué)培養(yǎng)存在以下幾個問題。

1.1 中西醫(yī)教學(xué)知識的融合不夠深入盡管中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)是一門獨立的學(xué)科，但是在醫(yī)學(xué)院校中，中西醫(yī)結(jié)合還沒有建立獨立、完整的體系，其教學(xué)理論仍需深入剖析，具體體現(xiàn)在中醫(yī)西醫(yī)知識結(jié)合不牢固，學(xué)生對中西醫(yī)結(jié)合的認識比較模糊，不能對中醫(yī)和西醫(yī)進行有效的融合。

1.2 對臨床實踐能力的培養(yǎng)不夠重視由于缺乏對于相關(guān)疾病的針對性討論分析和臨床實踐，很多學(xué)生無法進行實際操作，對一些實踐技能的概念和操作方法認識模糊，導(dǎo)致臨床實踐能力不足。在面對急性突發(fā)事件時，醫(yī)生必須分秒必爭地進行高度精準搶救，要求醫(yī)學(xué)生掌握扎實的搶救技能，但是目前學(xué)生的臨床實踐能力還有所欠缺。

1.3 網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺利用不夠充分現(xiàn)階段網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺的應(yīng)用比較普遍，但是有些教師對平臺的使用還不是十分熟悉，線上授課時只能滿足課堂的基本需求；并且制作的網(wǎng)絡(luò)課件不夠完善，或者授課內(nèi)容形式比較單一，與學(xué)生的溝通交流不夠，沒有挖掘出網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺的巨大潛力，不能達到預(yù)期的教學(xué)效果。

2 中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)教學(xué)的初步設(shè)想

醫(yī)學(xué)生要想在今后的臨床工作中游刃有余，除了積累豐富的臨床經(jīng)驗外，必須掌握扎實的基礎(chǔ)知識。這就要求培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)生不僅要勤奮刻苦、終身求知，還要具備中西醫(yī)結(jié)合的臨床思維模式，在繼承中醫(yī)整體觀念、辨證論治思維優(yōu)勢的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的知識和技術(shù)，利用臨床技能實訓(xùn)和線上教學(xué)平臺，成為中西醫(yī)結(jié)合的有用之才?；谏鲜鲆螅P者對中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)教學(xué)的建議如下。

2.1 調(diào)整中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)的授課方案作為一名中西醫(yī)結(jié)合臨床教研室的教師，筆者認為授課教師需要明確中西醫(yī)結(jié)合的教學(xué)培養(yǎng)目標，理解、把握習(xí)近平總書記的講話；遵循中醫(yī)藥發(fā)展規(guī)律，傳承精華、守正創(chuàng)新；堅持中西醫(yī)并重，推動中醫(yī)藥和西醫(yī)藥相互補充、協(xié)調(diào)發(fā)展；充分發(fā)揮中醫(yī)藥防病治病的獨特優(yōu)勢和作用，為建設(shè)健康中國、實現(xiàn)中華民族偉大復(fù)興的中國夢，貢獻自己的一份力量。

實現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合的教學(xué)培養(yǎng)目標，首先要調(diào)整中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)的授課方案。以循環(huán)系統(tǒng)疾病為例，中西醫(yī)結(jié)合心內(nèi)科的課程內(nèi)容分為總論和各論兩個部分。總論講述正常心血管系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能，心血管系統(tǒng)體格檢查和影像學(xué)檢查，心血管疾病的流行病學(xué)特點、概念分類及診斷治療新進展，并在此基礎(chǔ)上與中醫(yī)基礎(chǔ)理論中臟象學(xué)說心的相關(guān)概念、生理功能和生理特性相結(jié)合，培養(yǎng)學(xué)生的中西醫(yī)結(jié)合思維，方便學(xué)生理解并運用相關(guān)知識。各論將循環(huán)系統(tǒng)疾病作為介紹對象，以心力衰竭、心律失常、心臟驟停與心臟性猝死、高血壓病、動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心臟瓣膜病、感染性心內(nèi)膜炎、心肌疾病和心包疾病等病種為具體章節(jié)，參照中醫(yī)內(nèi)科學(xué)，按照病因病機、臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、預(yù)防治療等模塊進行中西醫(yī)兩方面的闡述，實現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科課程一體化；在課堂中明確各個病種中西醫(yī)各自的治療優(yōu)勢，降低學(xué)生消化中西醫(yī)兩種結(jié)合知識體系的難度。總之，中醫(yī)不能丟，西醫(yī)不能弱，通過提取中西醫(yī)各自的精粹，合理設(shè)置課程內(nèi)容，實現(xiàn)教學(xué)內(nèi)容的優(yōu)化配置。

將內(nèi)科系統(tǒng)的生理病理學(xué)知識類比于中醫(yī)傳統(tǒng)理論的相關(guān)概念，相當(dāng)于把醫(yī)學(xué)生物學(xué)、解剖學(xué)、診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)、中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷學(xué)、中醫(yī)內(nèi)科學(xué)等多學(xué)科知識糅合在一起，并穿插滲透醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，有助于打破學(xué)科界限，構(gòu)建連貫完整的知識體系；不僅使基礎(chǔ)科學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)相互融合，也使中醫(yī)理論與西醫(yī)觀念緊密相連，從而提升學(xué)生更深層次地學(xué)習(xí)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識以及將基礎(chǔ)知識應(yīng)用于臨床診療的能力。此外，各學(xué)科有效整合也避免了部分學(xué)習(xí)內(nèi)容的重復(fù)，提高了效率，縮減了學(xué)時，保障了學(xué)生的自主學(xué)習(xí)時間。

2.2 開展中西醫(yī)結(jié)合臨床技能實踐培訓(xùn)實現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合，需要加強中西醫(yī)技能實踐培訓(xùn)中心建設(shè)，在理論教學(xué)中穿插臨床技能實訓(xùn)課程。內(nèi)科疾病的臨床癥狀具有隱蔽性，與全身各大系統(tǒng)的生理病理情況緊密相連，為疾病的診斷、治療帶來了一定難度，要求醫(yī)學(xué)生掌握臨床體征檢查的相關(guān)技能。通過結(jié)合中醫(yī)診斷學(xué)、診斷學(xué)、中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)和中西醫(yī)結(jié)合外科學(xué)，參照中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格實踐技能考試和中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考試的要求，設(shè)置實踐課程的教學(xué)大綱，參考《中西醫(yī)臨床基本技能》等教材，實訓(xùn)課程包括中醫(yī)操作技能、西醫(yī)臨床技能等內(nèi)容。其中，中醫(yī)操作技能包括中醫(yī)診斷和針灸治療，西醫(yī)臨床技能包括體格檢查和基本操作。建設(shè)臨床技能教學(xué)平臺能夠為醫(yī)學(xué)生練習(xí)技能操作、培養(yǎng)臨床思維提供軟件和硬件支持，充分提升學(xué)生的臨床實踐能力。

以循環(huán)系統(tǒng)疾病為例，中醫(yī)治療心病講究量體裁衣，先四診合參，判斷患者證型；再根據(jù)證型選方治療，如補氣活血法治療氣虛血瘀證，鎮(zhèn)靜安神法治療心虛膽怯證，溫補心陽法治療心陽不振證等。此外，中醫(yī)的望聞問切也適用于有癥狀但尚未出現(xiàn)疾病的患者，早期通過生活方式的干預(yù)及中醫(yī)的調(diào)養(yǎng)，起到未病先防的作用。如果患者病情嚴重，經(jīng)過體格檢查和實驗室檢查，滿足介入術(shù)的適應(yīng)證，可以在口服中藥的基礎(chǔ)上進行手術(shù)搭橋、支架介入治療。在整個診療過程中，涉及大量的診療手段，學(xué)生需要在中西醫(yī)結(jié)合臨床技能實訓(xùn)課堂中反復(fù)進行操作練習(xí)，才能將書本知識轉(zhuǎn)化為自身的技能，運用到臨床工作中［3］。

2.3 充分利用網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺的教學(xué)手段“互聯(lián)網(wǎng)+”教育是互聯(lián)網(wǎng)科技與教育領(lǐng)域相結(jié)合的一種新型教育模式，使學(xué)生獲取知識的途徑不再局限于書本或課堂；與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，其更新快、外延廣、便捷高效、共享創(chuàng)新又獨立自主，使教學(xué)效率得到了極大提升［4］。但是，現(xiàn)階段教師對網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺作用的挖掘并不深入，而充分利用網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺勢在必行。

網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺不是局限于線上課程的講授，而是面向教學(xué)的全過程，包括教學(xué)資源分享、師生交流討論、小組討論、自測試題、答案分析、教學(xué)評價等。利用“雨課堂”發(fā)布教學(xué)計劃、教學(xué)大綱、課件和輔導(dǎo)材料，能夠使學(xué)生得到優(yōu)秀教師的教學(xué)資源［5］。教學(xué)過程中，學(xué)生可以對現(xiàn)階段存疑的案例進行討論分析，發(fā)表個人見解，加深對知識的理解［6-8］。增加師生互動，使學(xué)生在學(xué)習(xí)的過程中，通過各種方式的交流及時了解自己的進步與不足，并按要求去學(xué)習(xí)，真正掌握相關(guān)知識點［9］。線上教學(xué)還為小組討論提供了方便的交流平臺，便于進行組間信息溝通。而線上布置作業(yè)要求在學(xué)生進行試題自測后給予其答案解析，促使學(xué)生全面、系統(tǒng)地復(fù)習(xí)并鞏固已學(xué)知識，理解新知識并提高學(xué)習(xí)效率，解決課堂教學(xué)時間不足的問題；同時教師可以通過考核成績評價學(xué)生對相關(guān)知識點的掌握情況，檢測教學(xué)效果，有助于反思教學(xué)不足并進行調(diào)整。并且通過線上信息化教學(xué)可以收集匯總大量的教學(xué)評價，有助于改進教學(xué)方法、提升教學(xué)質(zhì)量［10，11］?？傊?，充分利用網(wǎng)絡(luò)平臺教學(xué)，能夠加大學(xué)生課前自主預(yù)習(xí)、課堂交流總結(jié)、課外深入學(xué)習(xí)的力度。

3 結(jié)語

中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)是我國高校的特色醫(yī)學(xué)課程。調(diào)整授課方案，提高醫(yī)學(xué)生綜合運用中西醫(yī)理論與方法治病救人的能力；開展中西醫(yī)結(jié)合臨床技能實踐培訓(xùn)，提升醫(yī)學(xué)生個人臨床技能水平；充分利用網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺，提升學(xué)生的學(xué)習(xí)素質(zhì)與學(xué)習(xí)效率。這些或可穩(wěn)步提高課堂教學(xué)效率和教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)適應(yīng)我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展需要，理論基礎(chǔ)扎實、實踐能力突出，能在各級醫(yī)療機構(gòu)從事臨床工作的應(yīng)用型中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科醫(yī)學(xué)人才。教學(xué)路漫漫，任重而道遠。如何進一步優(yōu)化課程，培養(yǎng)合格的中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)實用型人才，仍需要進一步的思考與探索。