產(chǎn)前應(yīng)用地塞米松對(duì)妊娠糖尿病合并先兆早產(chǎn)患者的治療效果

賴華平,陳文娣,溫錦營(yíng),簡(jiǎn)麗萍,陳平

先兆早產(chǎn)指孕婦處于妊娠中晚期但未到足月妊娠前,出現(xiàn)規(guī)則或不規(guī)則宮縮,并伴有宮頸口擴(kuò)張、胎膜早破等情況發(fā)生,若未得到及時(shí)、有效的處理,可導(dǎo)致早產(chǎn)[1]。早產(chǎn)兒身體各器官未完全發(fā)育,抵抗力及免疫力均較弱,易出現(xiàn)新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)等不良事件,進(jìn)而導(dǎo)致死亡。妊娠糖尿病(GDM)指孕婦在妊娠前血糖水平正常,確診妊娠后機(jī)體黃體素、孕酮等水平升高,導(dǎo)致其出現(xiàn)血糖上升,且血糖水平會(huì)隨著孕周增加而不斷升高。GDM患者機(jī)體長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài),易刺激胎兒胰島素分泌增加,導(dǎo)致肺泡Ⅱ型細(xì)胞表面活性物質(zhì)合成、釋放減少,延遲胎兒肺成熟,影響胎兒的生長(zhǎng)及發(fā)育,嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致NRDS等并發(fā)癥,引發(fā)不良妊娠結(jié)局[2]。地塞米松為臨床上常用的藥物,可通過(guò)與肺泡Ⅱ型細(xì)胞的特異性受體結(jié)合,促進(jìn)多種糖皮質(zhì)激素相關(guān)蛋白產(chǎn)生,加速肺表面活性物質(zhì)(PS)的合成及釋放,改善肺泡功能,降低NRDS發(fā)生率[3]。現(xiàn)觀察產(chǎn)前應(yīng)用地塞米松對(duì)GDM合并先兆早產(chǎn)患者的治療效果,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 按照隨機(jī)數(shù)字表法將2021年5月—2022年12月惠州市第一婦幼保健院收治的360例GDM合并先兆早產(chǎn)患者分為對(duì)照組和觀察組,各180例。對(duì)照組患者年齡23～36(30.36±5.23)歲;孕周28～36(32.22±3.21)周;孕次1～3(2.11±0.55)次;體質(zhì)量57～74(65.86±5.49)kg;文化程度:初中及以下12例,高中58例,高中以上110例。觀察組患者年齡23～35(29.88±4.76)歲;孕周28～36(32.94±3.16)周;孕次1～3(2.03±0.57)次;體質(zhì)量56～74(65.92±5.59)kg;文化程度:初中及以下20例,高中61例,高中以上99例。2組患者年齡、孕周、孕次、體質(zhì)量、文化程度比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究已經(jīng)過(guò)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),且患者及家屬對(duì)本研究知情并簽署知情同意書(shū)。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《早產(chǎn)臨床診斷與治療指南(2014)》[4]《國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)關(guān)于妊娠期糖尿病的倡議:診斷、管理與護(hù)理實(shí)踐指南》[5]中的先兆早產(chǎn)、GDM診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)單胎妊娠;(3)規(guī)律產(chǎn)檢且既往檢查結(jié)果示母嬰正常。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)妊娠前已確診糖尿病者;(2)對(duì)本研究藥物過(guò)敏者;(3)正在服用除胰島素外的其他降糖藥者;(4)伴有子癇前期及其他并發(fā)癥者。

1.3 治療方法 2組患者均根據(jù)其血糖情況予以胰島素等藥物進(jìn)行降糖治療,并指導(dǎo)患者合理飲食和運(yùn)動(dòng),關(guān)注患者情緒變化,給予相應(yīng)的心理護(hù)理,避免焦慮。觀察組于產(chǎn)前給予地塞米松磷酸鈉注射液(國(guó)藥集團(tuán)容生制藥有限公司生產(chǎn))6 mg臀部肌肉注射,每天2次,注射時(shí)間為08:00、20:00,共用藥2 d。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)血糖水平:于治療第1、2天,運(yùn)用血糖儀(羅氏卓越血糖儀)檢測(cè)患者餐前血糖及餐后2 h血糖,其中早、午、晚餐前血糖檢測(cè)時(shí)間分別為07:00、11:00、17:00,且于早、午、晚餐后2 h進(jìn)行血糖檢測(cè)。(2)胰島素日用量:記錄并比較2組患者用藥前后胰島素日用量。(3)新生兒結(jié)局:記錄2組新生兒出生后1 min、5 min Apgar評(píng)分及NRDS、新生兒低血糖發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 血糖水平比較 治療第1天2組早餐前及早餐后2 h血糖比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);觀察組治療第1天午、晚餐前及餐后2 h血糖及治療第2天早、中、晚餐前及餐后2 h血糖高于對(duì)照組(P<0.01),見(jiàn)表1。

表1 對(duì)照組與觀察組治療第1、2天餐前及餐后2 h血糖比較

2.2 胰島素日用量比較 對(duì)照組胰島素日用量為(22.95±2.22)U。給藥前,觀察組胰島素日用量為(23.11±2.16)U,與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.693,P=0.489);用藥期間及停藥后1 d,觀察組胰島素日用量分別為(25.78±2.71)U、(24.13±2.26)U,均高于對(duì)照組(t=10.838、4.997,P均<0.01)。

2.3 新生兒結(jié)局比較 觀察組新生兒出生后1 min、5 min Apgar評(píng)分高于對(duì)照組,NRDS發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01),但2組新生兒低血糖發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表2。

表2 對(duì)照組與觀察組新生兒結(jié)局比較例(%)]

3 討 論

近年來(lái),隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展及人們飲食習(xí)慣的改變,糖尿病現(xiàn)已成為我國(guó)常見(jiàn)慢性病之一,以2型糖尿病較常見(jiàn),妊娠期女性患病率不斷升加,有研究表明,我國(guó)GDM發(fā)病率為1%～5%[6],且目前該疾病發(fā)病率呈不斷升高趨勢(shì)。GDM指孕婦在確診妊娠后首次發(fā)現(xiàn)及確診的糖尿病,是婦科常見(jiàn)病癥之一,大多數(shù)孕婦以多飲、多食、多尿等為主要臨床表現(xiàn),主要因妊娠期孕婦機(jī)體激素水平升高、胰島素敏感性降低,導(dǎo)致機(jī)體胰島素分泌不足,且與飲食習(xí)慣等因素也有關(guān)。隨著孕周不斷增加,孕婦體內(nèi)的血糖水平也不斷升高,導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)酮體分泌增多,而酮體可進(jìn)入胎盤屏障,增加胎兒耗氧量,降低其血氧含量,進(jìn)而影響胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育[7]。孕婦長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài),可導(dǎo)致羊水過(guò)多、巨大兒等妊娠風(fēng)險(xiǎn),嚴(yán)重者可導(dǎo)致NRDS及新生兒低血糖等并發(fā)癥發(fā)生,嚴(yán)重威脅母嬰健康[8]。目前針對(duì)GDM合并先兆早產(chǎn)主要以促進(jìn)胎肺成熟后終止妊娠為主要治療方式。地塞米松屬于糖皮質(zhì)激素藥物,可通過(guò)降低胎兒肺內(nèi)毛細(xì)血管的通透性,減輕肺水腫,促進(jìn)胎肺成熟,有利于早產(chǎn)兒建立自主呼吸,進(jìn)而避免其出生后因缺乏PS及自主呼吸系統(tǒng)發(fā)育不完全而導(dǎo)致窒息及NRDS發(fā)生,降低并發(fā)癥發(fā)生率,有利于保障母嬰安全[9]。

本研究結(jié)果顯示,觀察組治療第1天午、晚餐前及餐后2 h血糖及治療第2天早、中、晚餐前及餐后2 h血糖高于對(duì)照組,且給藥期間及停藥后1 d觀察組胰島素日用量均高于對(duì)照組,表明產(chǎn)前給予地塞米松促胎肺成熟會(huì)升高GDM合并先兆早產(chǎn)患者的血糖水平,且在給藥期間需增加胰島素日用量。一方面,地塞米松是一種長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素,肌肉注射該藥物后,母體可在一定程度上促進(jìn)蛋白質(zhì)分解,導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)大量的氨基酸進(jìn)入肝臟,致使肝臟內(nèi)與糖原異生相關(guān)的酶類物質(zhì)活性增加,使糖原貯存增多,抑制人體其他組織對(duì)葡萄糖的利用,同時(shí)可強(qiáng)化腎上腺素、生長(zhǎng)激素等升糖激素的作用,進(jìn)而使該類患者在用藥期間血糖水平升高;另一方面,GDM患者胰島功能受損,胰島β細(xì)胞功能降低使得胰島素功能降低,無(wú)法拮抗地塞米松的升血糖作用,進(jìn)一步導(dǎo)致血糖升高,因此在患者肌肉注射地塞米松的同時(shí)需根據(jù)其血糖波動(dòng)情況調(diào)整胰島素用藥劑量,維持血糖水平,減少血糖波動(dòng)。朱昭等[10]研究表明,地塞米松治療GDM患者可導(dǎo)致其出現(xiàn)一過(guò)性血糖升高,治療結(jié)束當(dāng)天血糖升高效應(yīng)會(huì)逐漸消失,因此在用藥期間需提高胰島素用量以維持血糖水平,本研究結(jié)果與之一致。

GDM患者機(jī)體長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài),葡萄糖可通過(guò)胎盤組織使胎兒糖脂異常代謝,影響內(nèi)分泌調(diào)節(jié)系統(tǒng),使胎兒在斷臍后因高胰島素而出現(xiàn)低血糖等并發(fā)癥,同時(shí)母體高糖可使胎兒長(zhǎng)期處于高糖環(huán)境,對(duì)糖皮質(zhì)激素的促肺成熟作用產(chǎn)生拮抗,影響胎兒的發(fā)育,進(jìn)而導(dǎo)致胎兒肺發(fā)育緩慢,易發(fā)生NRDS,降低新生兒存活率[11]。此外,高血糖易引發(fā)高滲性利尿,促使過(guò)多胎尿排出,進(jìn)而出現(xiàn)羊水過(guò)多情況,導(dǎo)致患者無(wú)法自然分娩,需進(jìn)行剖宮產(chǎn),而對(duì)于剖宮產(chǎn)娩出的新生兒,因在娩出過(guò)程中未經(jīng)受產(chǎn)道擠壓,無(wú)法徹底清除機(jī)體內(nèi)的肺液,不能建立有效的應(yīng)激反應(yīng),各機(jī)體器官功能尚未發(fā)育完全,導(dǎo)致其機(jī)體免疫力及抵抗力較低,增加NRDS發(fā)病率[12]。Apgar評(píng)分可有效反映新生兒身體狀況,其中新生兒出生后1 min Apgar評(píng)分能反映新生兒在宮內(nèi)情況,出生后5 min Apgar評(píng)分可反映其復(fù)蘇效果,與預(yù)后密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示,觀察組新生兒出生后1 min、5 min Apgar評(píng)分均高于對(duì)照組,NRDS發(fā)生率低于對(duì)照組,但2組新生兒低血糖發(fā)生率對(duì)比無(wú)顯著差異,表明產(chǎn)前給予地塞米松治療先兆早產(chǎn)合并GDM患者可降低新生兒并發(fā)癥發(fā)生率,安全性較高,可能原因?yàn)?首先,GDM患者機(jī)體長(zhǎng)時(shí)間處于高血糖狀態(tài),葡萄糖可通過(guò)胎盤影響胎兒的糖代謝,導(dǎo)致代謝改變,拮抗糖皮質(zhì)激素促進(jìn)胎肺成熟的作用,延緩胎肺發(fā)育,增加NRDS發(fā)病率,同時(shí)因胎兒的肺泡發(fā)育不完全,其肺順應(yīng)性及對(duì)病原微生物的清除能力較低,感染風(fēng)險(xiǎn)較高。而地塞米松作為長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素,具有抗過(guò)敏、抗炎等多重作用,可有效防止及減少組織炎性反應(yīng),可有效抑制炎性遞質(zhì)形成及炎性細(xì)胞聚集,進(jìn)而減輕炎性反應(yīng),同時(shí)降低胎兒肺內(nèi)毛細(xì)血管的通透性,可有效阻止血漿成分向肺泡腔滲出,使肺泡內(nèi)液體的吸收增加,減輕肺水腫,促進(jìn)胎肺成熟,有利于早產(chǎn)兒建立自主呼吸,進(jìn)而避免新生兒出生后因缺乏PS及自主呼吸系統(tǒng)發(fā)育不完全而出現(xiàn)窒息及NRDS[13];其次,地塞米松可通過(guò)與肺泡Ⅱ型細(xì)胞的特異性受體結(jié)合,促進(jìn)多種糖皮質(zhì)激素相關(guān)性蛋白產(chǎn)生,將其作用于肺泡Ⅱ型細(xì)胞,加速PS的合成及釋放,改善肺泡功能,且該藥物經(jīng)胎盤酶1β-羥類固醇脫氫酶2代謝較少,可有效促進(jìn)胎肺成熟,進(jìn)而降低NRDS發(fā)生率[14];最后,地塞米松可使GDM患者血糖進(jìn)一步升高,因胎兒長(zhǎng)期處于高血糖環(huán)境,導(dǎo)致其胰島細(xì)胞代償性分泌增加,可出現(xiàn)繼發(fā)性的高胰島素狀態(tài),當(dāng)新生兒娩出后,來(lái)自于母體的葡萄糖供應(yīng)中斷,但其仍處于高胰島素水平中,因此易導(dǎo)致新生兒低血糖。何雪儀等[15]研究表明,采用地塞米松促進(jìn)胎肺成熟治療GDM可降低新生兒發(fā)生呼吸道疾病及NRDS的風(fēng)險(xiǎn)。王黎秋[16]研究表明,產(chǎn)前應(yīng)用地塞米松進(jìn)行促胎肺成熟治療可有效降低新生兒低血糖發(fā)生率,提高其Apgar評(píng)分,有利于新生兒生長(zhǎng)發(fā)育,改善GDM患者的臨床結(jié)局,本研究結(jié)果與之一致。

綜上所述,產(chǎn)前應(yīng)用地塞米松治療GDM合并先兆早產(chǎn)能有效促進(jìn)胎肺成熟,提高新生兒Apgar評(píng)分,降低新生兒NRDS發(fā)生率,但在用藥期間血糖水平可升高,需結(jié)合臨床實(shí)際進(jìn)行血糖控制。

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