亞甲藍(lán)聯(lián)合羅哌卡因在肛腸疾病患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果

蘇維霞

作者單位: 434200 湖北省松滋市人民醫(yī)院

肛腸疾病為臨床常見(jiàn)病,發(fā)病率有逐年升高趨勢(shì),其中以痔瘡、肛裂、肛周膿腫、肛瘺、梗阻性便秘較為常見(jiàn),以手術(shù)治療為主[1]?；诟亻T(mén)部位解剖結(jié)構(gòu)的特殊性,肛腸疾病患者手術(shù)切口為開(kāi)放式切口,愈合速度較慢,加之術(shù)后換藥、切緣水腫、排便等因素的影響,手術(shù)部位因受到不同程度刺激出現(xiàn)不同程度疼痛癥狀[2]。研究發(fā)現(xiàn),肛腸手術(shù)后疼痛可加重患者尿潴留程度,影響切口愈合,延長(zhǎng)患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間,嚴(yán)重者可引發(fā)心腦血管意外[3]?；诖?采取何種鎮(zhèn)痛措施減輕肛腸疾病患者術(shù)后疼痛是臨床肛腸科研究的熱門(mén)課題。臨床對(duì)肛腸手術(shù)患者主要采用骶管阻滯,其中羅哌卡因較為常用,此麻醉藥雖起效迅速,但藥效持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng),患者術(shù)后疼痛感明顯,鎮(zhèn)痛效果不佳[4]。亞甲藍(lán)是一種氧化還原劑,屬于吩噻嗪類(lèi)衍生物,具有一定的麻醉作用,雖起效緩慢,但藥效持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),常用于緩解肛腸術(shù)后疼痛[5-6]。現(xiàn)觀察亞甲藍(lán)聯(lián)合羅哌卡因在肛腸疾病患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年6月—2022年12月于松滋市人民醫(yī)院肛腸科行手術(shù)治療的肛腸疾病患者120例。根據(jù)術(shù)后鎮(zhèn)痛措施不同將患者分為對(duì)照組和觀察組,每組60例。對(duì)照組中男39例,女21例;年齡28～62(46.32±1.32)歲;病程1～5(2.68±0.52)年;體質(zhì)量48～65(53.20±1.40)kg;美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí):Ⅰ級(jí)32例,Ⅱ級(jí)28例;原發(fā)病:肛瘺20例,肛周膿腫18例,混合痔13例,肛裂9例。觀察組中男38例,女22例;年齡29～61(46.48±1.29)歲;病程2～6(2.96±0.49)年;體質(zhì)量49～66(53.38±1.29)kg;ASA分級(jí):Ⅰ級(jí)33例,Ⅱ級(jí)27例;原發(fā)病:肛瘺18例,肛周膿腫19例,混合痔13例,肛裂10例。2組患者臨床資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合臨床肛腸疾病診斷標(biāo)準(zhǔn),且具有手術(shù)指征;(2)ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí);(3)心肺功能正常。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病者;(2)合并肛腸惡性腫瘤者;(3)對(duì)亞甲藍(lán)、羅哌卡因等研究用藥存在過(guò)敏反應(yīng)者;(4)存在意識(shí)障礙者。

1.3 鎮(zhèn)痛方法 患者術(shù)中均行硬膜外阻滯,根據(jù)原發(fā)病差異采取不同的手術(shù)方式,如肛瘺患者行肛瘺切除術(shù),肛裂患者行括約肌松解術(shù),混合痔患者行痔上黏膜環(huán)切聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù),肛周膿腫患者行切開(kāi)引流術(shù)。術(shù)后,對(duì)照組給予鹽酸曲馬多片(多多藥業(yè)有限公司生產(chǎn))50 mg鎮(zhèn)痛,觀察組給予亞甲藍(lán)聯(lián)合羅哌卡因鎮(zhèn)痛:取亞甲藍(lán)注射液(濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn))2 ml+鹽酸羅哌卡因注射液(廣東嘉博制藥有限公司生產(chǎn))5 ml溶于0.9%氯化鈉溶液5 ml中,于患者肛周創(chuàng)緣處進(jìn)行局部扇形注射,并進(jìn)行創(chuàng)面基底部點(diǎn)狀注射,進(jìn)針深度為0.5 cm,每個(gè)注射點(diǎn)注射量為1～2 ml,注射結(jié)束后按摩1 min。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)鎮(zhèn)痛評(píng)分[7]:采用肛腸學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)患者術(shù)后不同時(shí)間(術(shù)后1、3、6、12、24 h)鎮(zhèn)痛評(píng)分,鎮(zhèn)痛后,患者創(chuàng)面無(wú)疼痛感,日常排便、創(chuàng)面換藥時(shí)無(wú)疼痛感記0分;鎮(zhèn)痛后,患者創(chuàng)面基本無(wú)疼痛感,日常排便、創(chuàng)面換藥時(shí)疼痛感并不明顯記2分;鎮(zhèn)痛后,患者創(chuàng)面疼痛感偶發(fā),日常排便、創(chuàng)面換藥時(shí)疼痛感較之前有所加重,但疼痛感可承受記4分;鎮(zhèn)痛后,患者創(chuàng)面疼痛感明顯,日常排便、換藥時(shí)疼痛感加劇,需口服非甾體類(lèi)抗炎藥或其他類(lèi)型鎮(zhèn)痛藥記6分;鎮(zhèn)痛后,患者創(chuàng)面疼痛感劇烈,日常排便、換藥時(shí)疼痛感加劇,口服鎮(zhèn)痛藥無(wú)效,需肌內(nèi)注射強(qiáng)力鎮(zhèn)痛藥記8分。(2)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間:記錄并比較2組患者腸鳴音、排氣、排便恢復(fù)正常時(shí)間。(3)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo):于術(shù)前及術(shù)后48 h抽取患者空腹靜脈血5 ml,加入離心機(jī)中分離血清,3 000 r/min離心15 min,獲取血清后,采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清皮質(zhì)醇(Cor)、去甲腎上腺素(NE)水平,應(yīng)用熒光法檢測(cè)血清腎上腺素(E)水平[8]。(4)并發(fā)癥:包括肛周組織壞死、肛門(mén)失禁、尿潴留等。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后不同時(shí)間鎮(zhèn)痛評(píng)分比較 術(shù)后1、3、6、12、24 h,觀察組鎮(zhèn)痛評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.01),見(jiàn)表1。

表1 對(duì)照組與觀察組術(shù)后不同時(shí)間鎮(zhèn)痛評(píng)分比較分)

2.2 術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間比較 觀察組腸鳴音、排氣、排便恢復(fù)正常時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.01),見(jiàn)表2。

表2 對(duì)照組與觀察組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間比較

2.3 血清應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 術(shù)前2組血清Cor、NE、E水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后48 h,2組血清Cor、NE、E水平高于術(shù)前,但觀察組各指標(biāo)水平低于對(duì)照組(P<0.01),見(jiàn)表3。

表3 對(duì)照組與觀察組手術(shù)前后血清應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

2.4 并發(fā)癥比較 觀察組肛周組織壞死、肛門(mén)失禁、尿潴留總發(fā)生率低于對(duì)照組(3.33% vs. 20.00%,χ2=8.086,P=0.004),見(jiàn)表4。

表4 對(duì)照組與觀察組并發(fā)癥比較 [例(%)]

3 討 論

肛腸疾病是臨床一類(lèi)多發(fā)疾病,隨著近年來(lái)人們飲食習(xí)慣與飲食結(jié)構(gòu)的變化,此病發(fā)病率有逐年升高趨勢(shì)。痔瘡、肛裂、肛周膿腫、肛瘺、梗阻性便秘等是肛腸疾病常見(jiàn)類(lèi)型,主要采取手術(shù)治療[9],但術(shù)后患者常出現(xiàn)不同程度疼痛,嚴(yán)重影響創(chuàng)面愈合及術(shù)后胃腸功能恢復(fù)[10]。引起肛腸疾病患者術(shù)后疼痛的原因包括手術(shù)切口痛、肛管直腸解剖結(jié)構(gòu)受損,前者誘因在于手術(shù)切口可引發(fā)肛周組織及內(nèi)臟傷害性感受器敏化,降低疼痛閾值,增強(qiáng)疼痛超閾值反應(yīng);后者誘因在于肛管直腸生理解剖結(jié)構(gòu)較為特殊,位于齒線下的肛管組織有較多的脊神經(jīng),手術(shù)部位以前列腺素等應(yīng)激反應(yīng)遞質(zhì)分泌量增多,同時(shí)引起炎性止痛物質(zhì)增多,可能導(dǎo)致疼痛緩解效果不明顯,甚至疼痛加劇[11]。研究發(fā)現(xiàn),肛腸疾病手術(shù)患者疼痛峰值常于術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn),患者不僅會(huì)出現(xiàn)焦慮、煩躁等負(fù)面情緒,還會(huì)影響其睡眠質(zhì)量,不利于術(shù)后恢復(fù)[12]。因此,在合適時(shí)機(jī)采取有效的鎮(zhèn)痛措施對(duì)改善肛腸疾病術(shù)后患者的預(yù)后意義重大。

近年來(lái),臨床嘗試將羅哌卡因與亞甲藍(lán)聯(lián)合用于肛腸疾病患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中。羅哌卡因?qū)儆诰植柯樽硭?屬長(zhǎng)效酰胺類(lèi)藥物[13],具有較好的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、感覺(jué)神經(jīng)阻滯作用。相較于對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯作用,羅哌卡因?qū)Ω杏X(jué)神經(jīng)阻滯的作用更明顯,常用于肛腸術(shù)后鎮(zhèn)痛中[14]。將羅帕卡因與亞甲藍(lán)聯(lián)用于肛腸疾病患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中,2種藥物可取長(zhǎng)補(bǔ)短,保持較理想的鎮(zhèn)痛效果且藥效持久[15]。亞甲藍(lán)主要作用包括:(1)治療高鐵血紅蛋白癥、延遲氯化物中毒;(2)用于乳腺癌、胃癌手術(shù)中淋巴結(jié)清掃,可對(duì)病灶周?chē)馨徒Y(jié)進(jìn)行染色;(3)用于臨床手術(shù)后鎮(zhèn)痛中,以肛腸手術(shù)為主;(4)治療感染性休克。亞甲藍(lán)屬于吩噻嗪類(lèi)衍生物,可以神經(jīng)髓鞘的可逆性損傷為途徑起到神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯作用,因此常被用于肛腸術(shù)后鎮(zhèn)痛中[16]。亞甲藍(lán)進(jìn)入人體后,可促使丙酮酸繼續(xù)氧化,影響神經(jīng)纖維末梢的膜電位,阻滯神經(jīng)纖維興奮性傳導(dǎo),從而起到鎮(zhèn)痛作用。由于亞甲藍(lán)對(duì)末梢神經(jīng)纖維損傷具有可逆性,約4周后,新的神經(jīng)髓質(zhì)可以形成,藥物作用即可消失,患者局部感覺(jué)恢復(fù)正常,因此亞甲藍(lán)的鎮(zhèn)痛作用可持續(xù)約4周[17]。研究發(fā)現(xiàn),將亞甲藍(lán)用于肛腸手術(shù)后鎮(zhèn)痛中,可對(duì)注射部位周?chē)窠?jīng)傳導(dǎo)起到阻滯作用,可在一定程度上改善手術(shù)部位的血液循環(huán),起到抗炎作用,由于疼痛感減輕,局部炎性遞質(zhì)、應(yīng)激反應(yīng)因子分泌明顯減少,有利于手術(shù)部位組織修復(fù)[18]。

本研究結(jié)果顯示,術(shù)后1、3、6、12、24 h,觀察組鎮(zhèn)痛評(píng)分均低于對(duì)照組,腸鳴音、排氣、排便恢復(fù)正常時(shí)間均短于對(duì)照組;術(shù)后48 h 2組血清Cor、NE、E水平高于術(shù)前,但觀察組各指標(biāo)水平低于對(duì)照組,且觀察組肛周組織壞死、肛門(mén)失禁、尿潴留總發(fā)生率低于對(duì)照組,進(jìn)一步驗(yàn)證了亞甲藍(lán)聯(lián)合羅哌卡因?qū)Ω啬c疾病患者術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果顯著,可快速鎮(zhèn)痛及恢復(fù)胃腸功能,明顯減輕患者應(yīng)激反應(yīng),且安全性較高。

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