莫西沙星與纖維支氣管鏡藥物灌注聯(lián)合治療耐多藥肺結(jié)核的療效及對免疫功能和肺功能的影響

陳芳,尹麗花

作者單位: 410004 長沙市,南華大學(xué)附屬長沙中心醫(yī)院

耐多藥肺結(jié)核(MDR-PTB)指對至少2種較常用的一線抗結(jié)核藥物(如鏈霉素、異煙肼、利福平等)耐藥的結(jié)核病,具有高傳染性、難治性和高病死率等特點,給全球結(jié)核病控制工作帶來嚴(yán)重挑戰(zhàn)。近年來,隨著結(jié)核分枝桿菌耐藥性的增加,MDR-PTB的發(fā)病率逐年上升,已成為全球公共衛(wèi)生領(lǐng)域的重大問題。MDR-PTB出現(xiàn)空洞現(xiàn)象的概率較高,臨床治療時間較長,常規(guī)藥物治療效果不佳[1-2]。莫西沙星具有明顯的抗菌作用,可以有效控制肺部感染,促進(jìn)肺復(fù)張和肺功能恢復(fù)[3-4]。纖維支氣管鏡灌注可將抗結(jié)核藥物直接注入病變的肺部組織,可提高藥物在病變部位的濃度,從而提高抑菌效果?，F(xiàn)觀察莫西沙星與纖維支氣管鏡灌注治療MDR-PTB的療效及對免疫功能和肺功能的影響,報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 按照電腦編程隨機抽選程序選取2021年4月—2022年5月南華大學(xué)附屬長沙中心醫(yī)院收治的MDR-PTB患者114例為研究對象,按照隨機數(shù)字表法分為常規(guī)組與試驗組,各57例。2組臨床資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 常規(guī)組與試驗組臨床資料比較

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合MDR-PTB相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)耐受臨床治療。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)對本研究藥物過敏患者;(2)血糖控制不佳的糖尿病者。

1.3 治療方法

1.3.1 常規(guī)組:患者予以抗結(jié)核藥物聯(lián)合左氧氟沙星常規(guī)治療,抗結(jié)核藥物包括丙硫異煙胺、吡嗪酰胺、利福噴丁與阿米卡星,其中丙硫異煙胺0.2 g,每天3次;吡嗪酰胺0.5 g,每天3次;利福噴丁0.45 g,每周2次;阿米卡星0.4 g靜脈滴注,每天1次。此外,予左氧氟沙星片[第一三共制藥(北京)有限公司生產(chǎn)]0.2 g口服,每天2次。連續(xù)治療9個月。

1.3.2 試驗組:患者予以鹽酸莫西沙星片(Bayer HealthCare Manufacturing S.r.1生產(chǎn))與纖維支氣管鏡藥物灌注治療。鹽酸莫西沙星片0.4 g口服,每天1次。纖維支氣管鏡藥物灌注治療如下:首先進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查,確定病變部位,然后在病變部位進(jìn)行藥物灌注。藥物包括抗結(jié)核藥物(抗結(jié)核藥物與常規(guī)組一致)、抗生素等。在X線引導(dǎo)下,將藥導(dǎo)管放置進(jìn)空洞中,并在空洞中注入15 ml的抗結(jié)核藥物凝膠,操作完成后取出支氣管鏡和導(dǎo)管,患者朝健側(cè)靜臥維持至少30 min。藥物灌注后需要定期進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查,觀察病變部位的恢復(fù)情況,并根據(jù)需要調(diào)整藥物種類和劑量。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)痰菌轉(zhuǎn)陰率:治療3、6以及9個月后觀察患者痰菌轉(zhuǎn)陰情況。(2)病灶吸收情況:治療9個月后觀察2組患者病灶吸收情況,其中病灶吸收≥1/2為顯著吸收;病灶吸收1/3～<1/2為吸收;病灶吸收<1/3為無變化;病變出現(xiàn)播散或增大為惡化。總吸收率=顯著吸收率+吸收率。(3)T淋巴細(xì)胞亞群與降鈣素原(PCT)水平:治療前及治療9個月后抽取患者空腹靜脈血,使用細(xì)胞分析儀檢測CD4+、CD3+、CD8+;使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清PCT水平。(4)肺功能指標(biāo):治療前及治療9個月后采用肺功能測試儀檢測第1秒用力呼氣容積(FEV1)占預(yù)計值百分比(FEV1%)、FEV1與用力肺活量(FVC)比值(FEV1/FVC)以及每分鐘最大通氣量(MVV)。(5)不良反應(yīng)。

2 結(jié) 果

2.1 痰菌轉(zhuǎn)陰率比較 治療3個月后,2組痰菌轉(zhuǎn)陰率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療6、9個月后,試驗組痰菌轉(zhuǎn)陰率高于常規(guī)組(P<0.05),見表2。

表2 常規(guī)組與試驗組痰菌轉(zhuǎn)陰率比較 [例(%)]

2.2 病灶吸收情況比較 試驗組治療9個月后病灶總吸收率高于常規(guī)組(85.96% vs. 63.16%,χ2=7.815,P=0.005),見表3。

表3 常規(guī)組與試驗組病灶吸收情況比較 [例(%)]

2.3 T淋巴細(xì)胞亞群與血清PCT水平比較 治療前,2組CD4+、CD3+、CD8+及血清PCT水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療9個月后,2組CD4+、CD3+、CD8+升高,血清PCT水平降低,且試驗組CD4+、CD3+高于常規(guī)組,血清PCT水平低于常規(guī)組(P<0.01),見表4。

表4 常規(guī)組與試驗組治療前后T淋巴細(xì)胞亞群與血清PCT水平比較

2.4 肺功能指標(biāo)比較 治療前,2組FEV1%、FEV1/FVC、MVV比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療9個月后,2組FEV1、FEV1/FVC、MVV升高,且試驗組高于常規(guī)組(P<0.05),見表5。

表5 常規(guī)組與試驗組治療前后肺功能指標(biāo)比較

2.5 不良反應(yīng)比較 試驗組出現(xiàn)食欲不振3例,眩暈2例,咯血1例以及嘔吐1例,總發(fā)生率為12.28%(7/57);常規(guī)組出現(xiàn)食欲不振4例,眩暈1例,咯血1例以及嘔吐2例,總發(fā)生率為14.04%(8/57)。試驗組與常規(guī)組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.076,P=0.781)。

3 討 論

MDR-PTB的發(fā)病機制主要是由于人體感染結(jié)核分枝桿菌后,體內(nèi)的抗生素治療不能完全消滅病菌,導(dǎo)致病菌在體內(nèi)繁殖并產(chǎn)生耐藥性。具體來說,MDR-PTB的發(fā)病機制與以下因素有關(guān):(1)結(jié)核分枝桿菌基因突變:結(jié)核分枝桿菌在繁殖過程中會發(fā)生基因突變,從而產(chǎn)生耐藥性,對多種抗生素產(chǎn)生耐藥。(2)抗生素使用不當(dāng):抗生素使用不當(dāng)或濫用,會使結(jié)核分枝桿菌產(chǎn)生耐藥性,導(dǎo)致治療效果不佳。(3)患者免疫力下降:患者免疫力下降,不足以消滅病菌,使病菌在體內(nèi)繁殖并產(chǎn)生耐藥性[5-6]。MDR-PTB具有反復(fù)感染、病程較長、治愈困難以及復(fù)發(fā)率較高等特點。有學(xué)者認(rèn)為,MDR-PTB患者免疫功能與T細(xì)胞功能均出現(xiàn)下降,常規(guī)抗結(jié)核藥物可提高患者免疫功能,控制肺結(jié)核癥狀[7]。但MDR-PTB患者疾病處于疾病進(jìn)展期,其細(xì)胞免疫功能明顯降低,阻礙T細(xì)胞功能,抗結(jié)核藥物治療對提高免疫功能的作用不明顯,需聯(lián)合其他藥物進(jìn)行治療[8-9]。

莫西沙星是一種氟喹諾酮類藥物,在口服后能夠在較短時間內(nèi)被機體吸收,能夠?qū)?xì)菌DNA的復(fù)制過程起到阻斷效果[10]。但是莫西沙星對于空洞型MDR-PTB患者的敏感性較弱,這是因為存在空洞現(xiàn)象的患者病灶纖維組織增多,局部血運并不理想,藥物對于病變部位的滲透較少,從而導(dǎo)致藥物不能達(dá)到最低抑菌濃度,從而使得抑菌和殺菌效果并不理想[11]。支氣管鏡治療是一種通過支氣管鏡將藥物直接送至病變部位的局部治療方法。在MDR-PTB的治療中,支氣管鏡治療可以有效提高藥物濃度,增強治療效果。纖維支氣管鏡可使藥物直接注入病灶部位,從而產(chǎn)生抑菌和殺菌效果,且該治療方式能夠?qū)⒉≡畈课灰约爸夤芮恢械姆置谖飶氐浊宄?阻礙耐藥結(jié)核菌的繁殖與生長[12-13]。

本研究結(jié)果顯示,試驗組治療6、9個月后痰菌轉(zhuǎn)陰率高于常規(guī)組,且試驗組治療9個月后病灶總吸收率高于常規(guī)組,表明MDR-PTB患者采用莫西沙星與纖維支氣管鏡藥物灌注聯(lián)合治療可提高痰菌轉(zhuǎn)陰率及病灶總吸收率。分析原因發(fā)現(xiàn),莫西沙星能夠抑制細(xì)菌DNA的合成,有效地殺滅病菌,從而提高痰菌轉(zhuǎn)陰率。纖維支氣管鏡藥物灌注治療是通過纖維支氣管鏡將藥物直接灌注到病變部位,從而提高局部藥物濃度,增強抗菌效果。本研究結(jié)果顯示,治療9個月后,試驗組CD4+、CD3+、FEV1%、FEV1/FVC、MVV高于常規(guī)組,血清PCT水平低于常規(guī)組,表明MDR-PTB患者采用莫西沙星與纖維支氣管鏡藥物灌注聯(lián)合治療可提高免疫功能,改善肺功能。分析原因發(fā)現(xiàn),莫西沙星除具有殺菌作用外,還具有免疫調(diào)節(jié)的作用,其可以增強機體的免疫功能,促進(jìn)淋巴細(xì)胞增殖和活化,從而增強機體抵抗力。纖維支氣管鏡藥物灌注治療除可提高局部藥物濃度外,還可以通過刺激機體免疫反應(yīng),促進(jìn)局部炎癥的消退和吸收,進(jìn)一步改善肺功能。聯(lián)合應(yīng)用莫西沙星和纖維支氣管鏡藥物灌注治療可以發(fā)揮協(xié)同作用,進(jìn)一步提高機體免疫功能,促進(jìn)肺功能的恢復(fù)。本研究試驗組與常規(guī)組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較,無統(tǒng)計學(xué)差異,表明該治療方案安全性較高。

綜上所述,MDR-PTB患者采用莫西沙星與纖維支氣管鏡藥物灌注聯(lián)合治療可提高痰菌轉(zhuǎn)陰率及病灶總吸收率,有效改善機體免疫功能與肺功能,安全性較高。

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